13 – Farmacologia dos Anestésicos Inalatórios Flashcards

Question

Quais características de qualquer anestésico inalatório determinam seu potencial impacto ambiental?

Answer 1

O impacto ambiental potencial de qualquer anestésico inalatório é determinado por sua meia-vida atmosférica, bem como pelo seu espectro único de absorção no infravermelho

Answer 2

O gás de óxido nitroso apresenta a maior longevidade atmosférica, com estimados 114 anos. Os outros gases inalatórios apresentam longevidade muito menor, com 10, 3,6 e 1,2 anos estimados para o desflurano, o sevoflurano e o isoflurano, respectivamente.

Answer 3

. Entre os anestésicos voláteis, o desflurano apresenta o maior impacto equivalente ao dióxido de carbono no ambiente e o sevoflurano apresenta o menor.

Answer 4

Dois compostos potencialmente tóxicos que podem ser produzidos como resultado da degradação ou metabolismo de anestésicos voláteis incluem o composto A e o monóxido de carbono

Answer 5

Um composto potencialmente tóxico que pode ser produzido como resultado da interação (degradação alcalina) entre o sevoflurano e o absorvente de dióxido de carbono é o composto A. Isso pode ocorrer com cal sodada ou Baralyme®, mas o risco parece ser maior com Baralyme®. Outros fatores que podem aumentar o risco de produção de composto A incluem a baixa entrada de gases frescos, altas concentrações de sevoflurano e temperaturas absorventes mais elevadas.

Answer 6

A preocupação com a exposição ao composto A é a nefrotoxicidade. Demonstrou-se que o composto A é nefrotóxico em animais. De fato, em humanos, a exposição prolongada ao sevoflurano a baixos fluxos de gás fresco (1 L/min) mostrou resultar em proteinúria transitória, enzimúria e glicosúria. No entanto, não houve evidência de aumento dos níveis de creatinina sérica ou efeitos deletérios prolongados. Isto é comprovado pelos milhões de anestésicos que foram administrados com sevoflurano sem danos. Ainda assim, de acordo com recomendação do fabricante, a administração de sevoflurano a taxas de fluxo de gás fresco < 2 L/m deve ser restrita a não mais de 2 horas de concentração alveolar mínima (CAM). Isso é calculado por CAM × duração do anestésico

Answer 7

Um composto potencialmente tóxico que pode ser produzido como resultado da interação entre todos os anestésicos voláteis, mas especialmente o desflurano e o absorvente de dióxido de carbono, é o monóxido de carbono. As concentrações de carboxi-hemoglobina podem atingir até 30% com cal sodada ou Baralyme®, mas a produção de monóxido de carbono parece ser maior com Baralyme®. Outros fatores que parecem aumentar a produção de monóxido de carbono incluem maiores concentrações anestésicas, aumento da temperatura e maior dessecação do absorvente. A maioria dos casos de toxicidade por monóxido de carbono ocorreu após 2 dias de descontinuação do absorvente, particularmente com fluxo contínuo de ar através do sistema circular

Answer 8

A produção de monóxido de carbono proveniente da interação entre anestésicos voláteis e absorvente de dióxido de carbono pode resultar na liberação inalatória de monóxido de carbono para o paciente. O risco potencial é intoxicação por monóxido de carbono não diagnosticada. O diagnóstico de intoxicação por monóxido de carbono nestas condições pode ser difícil porque a toxicidade pode ser mascarada pela própria anestesia e as leituras da oximetria de pulso provavelmente não estarão alteradas.

Answer 9

A reação exotérmica entre o absorvente dessecado de dióxido de carbono e o anestésico volátil aumenta a temperatura no tubo absorvente. A temperatura pode aumentar muito, provocando explosão e fogo no tubo ou circuito anestésico. Embora o risco seja remoto, isto pode ser prevenido evitando-se a dessecação do absorvente de dióxido de carbono, ou seja, trocando o absorvente regularmente, diminuindo ou desligando o fluxo de gás fresco quando o aparelho anestésico não estiver em uso, limitando a taxa de fluxo de gás fresco durante a anestesia e trocando o absorvente caso haja alguma preocupação

Answer 10

A potência relativa entre os anestésicos inalatórios costuma ser descrita pela dose necessária para suprimir o movimento em 50% dos pacientes em resposta a uma incisão cirúrgica, conhecida como CAM. Como esta dose possui um desvio padrão de aproximadamente 10%, 95% dos pacientes não deve se mover em resposta a uma incisão em CAM de 1,2 e 99% não deve se mover em CAM a 1,3.

Answer 11

Em pessoas entre 30 e 55 anos, a CAM do isoflurano é 1,15%, sevoflurano 1,85%, desflurano 6% e óxido nitroso 104%. Os valores de CAM são cumulativos. Por exemplo, CAM de 0,5 de óxido nitroso administrado com CAM de 0,5 de isoflurano tem o mesmo efeito que 1 CAM de qualquer anestésico inalatório na prevenção de movimento em resposta a uma incisão

Answer 12

A concentração expirada de isoflurano que impediu a recordação de um estímulo verbal em 50% dos voluntários foi CAM de 0,20 e a concentração preventiva de recordação em 95% dos voluntários foi uma CAM de 0,40. Considerando uma distribuição padrão normal na resposta à dose e um desvio padrão de CAM de 0,10, a concentração anestésica mais alta calculada necessária para 1 em 100.000 indivíduos com a exigência mais alta seria 4,27 desvios padrão acima da média, ou CAM de 0,627 ou mais. No entanto, a extrapolação deste valor para o contexto da cirurgia deve ser feita com cautela, porque (1) a dose necessária para prevenir a recordação de um estímulo doloroso em oposição a um estímulo verbal pode ser consideravelmente maior e (2) a razão de concentração necessária para prevenir a recordação versus a CAM difere substancialmente entre os anestésicos inalatórios voláteis e o óxido nitroso (a recordação ocorre com CAM de até 0,6 de óxido nitroso)

Answer 13

A idade tem uma grande influência na CAM, sendo maior aos 6 meses de idade. Após 6 meses de idade, a CAM diminui, aumenta novamente durante a adolescência e a partir de então diminui até o final da vida. Outros fatores que aumentam a CAM incluem o uso intenso de anfetaminas, cocaína, efedrina e uso crônico de álcool. Hipertermia, hipernatremia e cabelos ruivos também aumentam a CAM

Answer 14

A idade avançada diminui a CAM. Hiponatremia, anemia, hipotermia, hipóxia e gravidez diminuem a CAM, assim como a ingestão intensa de álcool e o uso crônico de anfetaminas. A administração concomitante de certos fármacos, como o propofol, etomidato, barbitúricos, cetamina, opioides, anestésicos locais, benzodiazepínicos, agonistas de α2, lítio e verapamil diminuem a CAM.

Answer 15

A indução anestésica depende da liberação do anestésico inalatório dos alvéolos para o cérebro através do sangue arterial. Ao controlar a pressão parcial inspirada, cria-se um gradiente entre a máquina, os alvéolos, o sangue arterial e o cérebro. É necessária uma pressão parcial anestésica inspirada mais elevada durante a indução inalatória a fim de compensar o impacto da absorção anestésica no sangue e nos tecidos. A liberação de um maior fluxo de gás fresco permite evitar a reinalação de gases exauridos de anestésico. O anestésico presente nos alvéolos é absorvido pelo sangue e transportado para os tecidos, incluindo o cérebro; inicialmente, a absorção de anestésico no sangue limita a taxa em que a pressão parcial no cérebro pode aumentar. À medida que o gradiente diminui, a pressão parcial alveolar se aproxima do equilíbrio com o tecido rico em vasos e sangue, e a pressão parcial nos alvéolos começa a refletir a pressão parcial no cérebro. O principal objetivo do anestésico inalatório é estabelecer o equilíbrio entre os alvéolos e o cérebro, de modo que haja uma pressão parcial constante e ideal do anestésico no cérebro. Isso pode refletir-se na pressão parcial do anestésico nos alvéolos ou no valor anestésico ao final da expiração.

Answer 16

A pressão parcial alveolar é determinada pela entrada de anestésico nos alvéolos, menos a absorção de anestésico no sangue arterial pulmonar. A entrada de anestésico nos alvéolos é determinada pela pressão parcial inspirada de anestésico, ventilação alveolar e características do circuito respiratório. A absorção de anestésico dos alvéolos é determinada pela solubilidade anestésica no sangue e tecidos, débito cardíaco e diferença alveolar-venosa da pressão parcial. Para obtenção de uma alta pressão parcial nos alvéolos e, portanto, uma rápida indução anestésica, deve ocorrer o seguinte: uma alta pressão parcial inspirada de anestésico, uma alta ventilação minuto, um circuito respiratório de baixo volume, altos fluxos de gás fresco, uma baixa solubilidade de anestésico nos tecidos, baixo débito cardíaco e uma pequena diferença alveolar-venosa da pressão parcial.

Answer 17

Uma pressão parcial anestésica inspirada mais alta é necessária durante uma indução inalatória a fim de compensar o impacto da absorção anestésica no sangue, e um maior fluxo de gás fresco permite evitar a reinalação. A absorção diminui à medida que a pressão parcial anestésica no sangue se aproxima da pressão nos alvéolos. Isso resulta na diminuição da diferença alveolar-venosa, na redução da absorção e, caso a concentração inspirada de anestésico seja mantida, em um rápido aumento na concentração cerebral. Para manter uma pressão parcial anestésica estável no cérebro, quando a absorção no sangue for reduzida e aproximar-se do equilíbrio, a concentração selecionada do anestésico inalatório deve ser diminuída. A diminuição do anestésico administrado pode ser obtida por meio da diminuição da concentração no vaporizador, do fluxo de gás fresco ou de ambos.

Answer 18

O efeito de uma maior pressão parcial inspirada compensando o impacto da absorção de anestésico no sangue e, portanto, acelerando a indução anestésica, é conhecido como efeito de concentração

Answer 19

O efeito de segundo gás descreve a influência de um gás, administrado em alto volume, na absorção de um gás complementar. O processo ocorre quando um grande volume de um “primeiro” gás (p. ex., óxido nitroso) é absorvido durante a indução, e esta absorção concentra efetivamente o “segundo” gás (oxigênio ou anestésico inalatório potente) em um volume alveolar menor. Modelos farmacocinéticos provaram o efeito de segundo gás, mas sua importância clínica é duvidosa

Answer 20

A hiperventilação pode levar à dose excessiva de anestésico inalatório durante a ventilação controlada devido a seus efeitos de aumento da entrada de anestésico (aumento da ventilação alveolar) e diminuição da absorção anestésica (diminuição do retorno venoso resultando em diminuição do débito cardíaco). Isso pode ser atenuado pela diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e, portanto, diminuição da liberação de anestésico no cérebro, que ocorre com hiperventilação. A dose excessiva de anestésico provocada pela hiperventilação pode causar depressão miocárdica. A hiperventilação em si pode limitar o retorno venoso ao coração e prejudicar o fluxo sanguíneo coronariano.

Answer 21

As características do sistema respiratório de anestesia que influenciam a taxa de elevação da pressão parcial alveolar do anestésico incluem o volume do sistema, a solubilidade do anestésico inalatório na borracha ou componentes plásticos do sistema e a entrada de gás no aparelho de anestesia. A solubilidade dos componentes do sistema de respiração anestésica atua como um tampão; o alto fluxo de gás do aparelho de anestesia anula esse efeito tampão.

Answer 22

A solubilidade anestésica no sangue e nos tecidos é indicada por coeficientes de partição. Um coeficiente de partição pode ser visto como a afinidade do anestésico por um tecido em particular em detrimento de outro, indicando a proporção quantitativa do anestésico distribuída entre duas fases quando as pressões parciais são iguais. Por exemplo, um coeficiente de partição sangue-gás de 0,65 significa que a concentração de sevoflurano no alvéolo é de 1 e 0,65 no sangue em equilíbrio. Os coeficientes de partição dependem da temperatura e, salvo indicação em contrário, são fornecidos para 37° C.

Answer 23

Quando um anestésico tem uma alta solubilidade no sangue, significa que uma grande quantidade de anestésico inalatório deve ser dissolvida no sangue antes que se alcance o equilíbrio com a fase gasosa. O sangue pode ser considerado um reservatório farmacologicamente inativo e o tamanho deste reservatório está diretamente relacionado à solubilidade do anestésico no sangue. Portanto, maior solubilidade de anestésico inalatório no sangue retarda a indução. Isso pode ser compensado, em parte, ao aumentar a pressão parcial inalatória do anestésico.

Answer 24

O coeficiente de partição do tecido-sangue determina o tempo de equilíbrio do anestésico inalatório entre o tecido (p. ex., o cérebro) e o sangue. A velocidade com a qual esse equilíbrio ocorre é expressa como uma constante de tempo. A constante de tempo relacionada a um grupo de tecidos correlaciona-se com a quantidade de anestésico que pode ser dissolvida nesse tecido dividida pelo fluxo sanguíneo recebido pelos tecidos. Uma constante de tempo reflete aproximadamente 67% do equilíbrio entre sangue e tecido, e o equilíbrio completo é alcançado em três constantes de tempo. O grupo de tecidos ricos em vasos (isto é, cérebro, coração, rins e fígado) representa menos de 10% da massa corporal, mas recebe 75% do débito cardíaco. A constante de tempo do cérebro para o isoflurano é de 3 a 4 minutos, enquanto as do sevoflurano e do desflurano são de cerca de 2 minutos. Portanto, o equilíbrio completo entre os alvéolos e o cérebro pode ser alcançado em apenas 6 a 10 minutos

Answer 25

A absorção anestésica pode ocorrer por transferência direta de anestésico de um tecido com menor afinidade (tecido magro) para um tecido com maior afinidade (tecido adiposo) e não apenas pelo fluxo sanguíneo. Clinicamente, pessoas maiores com mais áreas de interface tecido magro/tecido adiposo podem ter uma maior absorção de anestésico no tecido adiposo.

Answer 26

O óxido nitroso inativa a metionina sintase, a enzima que regula a vitamina B12 e o metabolismo do folato. Embora esta inativação geralmente não produza mudanças clinicamente evidentes, os pacientes com uma doença crítica subjacente, exposição a quimioterapia ou deficiência pré-existente de vitamina B12 podem sofrer sequelas neurológicas ou hematológicas. Outra consequência da inativação de metionina sintase é o aumento da concentração de homocisteína sérica porque a enzima é necessária para converter cisteína em metionina. Níveis elevados de homocisteína e aumento da frequência de episódios isquêmicos foram simultaneamente demonstrados em pacientes submetidos a endarterectomia carotídea e que receberam óxido nitroso.

Answer 27

O óxido nitroso é 34 vezes mais solúvel do que o nitrogênio no sangue, conforme refletido pelos respectivos coeficientes de partição sangue-gás de 0,46 versus 0,014. Como resultado, o óxido nitroso pode se difundir para fora da circulação e ocupar um compartimento cheio de ar mais facilmente do que o nitrogênio no compartimento consegue se difundir do compartimento para a circulação. O resultado desse desequilíbrio é um aumento no teor de gás de um espaço fechado cheio de ar. O espaço e o volume de gás se expandirão se as paredes do espaço forem complacentes (p. ex., gás intestinal, pneumotórax, embolia gasosa) ou a pressão no espaço aumentará se as paredes do espaço não forem complacentes (p. ex., orelha média, olho, ventrículos cerebrais, espaço subdural supratentorial). A magnitude do aumento de volume ou pressão no espaço cheio de ar será influenciada pela pressão parcial alveolar do óxido nitroso, fluxo sanguíneo para o compartimento e duração da administração de óxido nitroso. A presença de pneumotórax fechado é uma contraindicação para a administração de óxido nitroso. A dificuldade com ventilação encontrada em uma situação de trauma torácico pode refletir a expansão do óxido nitroso de um pneumotórax previamente não reconhecido. De fato, demonstrou-se que a inalação de óxido nitroso a 75% dobra o volume de um pneumotórax em 10 minutos. As bolhas de ar associadas à embolia gasosa venosa expandem-se rapidamente quando expostas ao óxido nitroso.

Answer 28

O débito cardíaco influencia a absorção no sangue da artéria pulmonar e, portanto, a quantidade de anestésico transportada pelos alvéolos. Um alto débito cardíaco resulta em uma maior absorção de anestésico no sangue e uma pressão parcial alveolar mais baixa, resultando em uma indução anestésica mais lenta. O inverso também é verdadeiro, isto é, um baixo débito cardíaco resulta em uma indução anestésica mais rápida.

Answer 29

Um shunt da direita para a esquerda retarda a taxa de indução de um anestésico inalatório por meio do efeito dilucional do sangue derivado (sem anestésico) que se mistura ao sangue que passou por alvéolos ventilados (com anestésico) antes da liberação nos tecidos. Entretanto, o impacto clínico disso é, provavelmente, insignificante.

Answer 30

A ventilação desperdiçada ou a ventilação de alvéolos não perfundidos não afeta a taxa de indução de um anestésico inalatório porque a pressão parcial do anestésico no sangue não é diluída.

Answer 31

A diferença alveolar-venosa da pressão parcial anestésica reflete a absorção de anestésicos inalatórios no tecido. Os tecidos altamente perfundidos (isto é, cérebro, coração, rins e fígado) se equilibram rapidamente com a pressão parcial no sangue. Após 6 a 12 minutos, 75% do sangue venoso retornado tem a mesma pressão parcial anestésica que o alvéolo, resultando em redução da diferença alveolar-venosa. Tecidos com menos fluxo sanguíneo (músculo esquelético, gordura) atuam como reservatórios inativos e continuam a absorver o anestésico por várias horas

Answer 32

A recuperação da anestesia difere da indução anestésica de várias formas. Em primeiro lugar, não pode haver um efeito de concentração para acelerar a recuperação. Por exemplo, a pressão inalatória do anestésico não pode ser inferior a zero para aumentar a pressão parcial anestésica do gradiente do que vai do cérebro para os alvéolos. Em segundo lugar, há concentrações variáveis de anestésico em múltiplos reservatórios de tecido ao final da cirurgia, quando a administração do anestésico é interrompida. Essas concentrações são afetadas pela duração do anestésico e pela afinidade dele por cada reservatório específico (compartimento de tecido). Por fim, o metabolismo do anestésico tem um impacto modesto na recuperação do halotano, mas um impacto mínimo nos anestésicos mais recentes que sofrem metabolismo insignificante.

Answer 33

Todos os anestésicos voláteis são biotransformados de forma variável no fígado. Halotano, isoflurano e desflurano sofrem metabolismo oxidativo (15% a 40%, 0,2% e 0,02%, respectivamente) por enzimas do citocromo P-450 para produzir trifluoroacetato. O sevoflurano é metabolizado (5% a 8%) em hexafluoroisopropanol

Answer 34

A meia-vida contexto-dependente dos anestésicos inalatórios é o tempo necessário para reduzir a concentração anestésica no sistema nervoso central a uma fração do que ela era no início por um determinado momento. Simulações computadorizadas são usadas para determinar os tempos de decremento contexto-dependentes para os anestésicos inalatórios e baseiam-se na presença de cada compartimento potencial do reservatório de tecido dentro do corpo (ou seja, sangue, grupo rico em vasos, músculo, gordura), o tamanho relativo de cada compartimento, o fluxo sanguíneo proporcional recebido por cada compartimento e a solubilidade de cada anestésico específico no tecido que compõe o compartimento.

Answer 35

Os reservatórios de tecido pobremente vascularizados (isto é, músculo esquelético, gordura) do anestésico inalatório têm uma meia-vida contexto-dependente mais longa na recuperação e, portanto, demandam mais tempo para esgotar os estoques de anestésico. O anestésico residual nesses reservatórios pode se manifestar clinicamente como um tempo prolongado para recuperar as funções coordenadas de proteção, como a capacidade de engolir, e por um impulso ventilatório químico intacto.

Answer 36

Hipóxia por difusão é um termo usado para descrever a diluição do oxigênio nos alvéolos devido à presença de outro gás. Isso pode ocorrer na conclusão de uma anestesia com óxido nitroso quando há uma saída inicial de alto volume de óxido nitroso se difundindo do sangue para os alvéolos e preenchendo os alvéolos. Se o paciente estiver respirando o ar ambiente no momento, a pressão parcial de oxigênio nos alvéolos pode ser diluída até o ponto em que ocorre hipóxia. A hipóxia por difusão ao final de uma anestesia com óxido nitroso pode ser evitada através da administração inalatória de oxigênio a 100%.

Answer 37

O efeito circulatório de um anestésico inalatório em um determinado paciente é influenciado por múltiplos fatores. Estes podem incluir os efeitos da idade, estimulação cirúrgica, doenças coexistentes, tal como disfunção miocárdica e lesões valvulares estenóticas, status do volume de fluido intravascular e administração simultânea de fármacos

Answer 38

Os anestésicos voláteis produzem uma diminuição dosedependente na pressão arterial média, embora varie o mecanismo pelo qual exercem seus efeitos. O halotano age, principalmente, para diminuir a pressão arterial ao diminuir a contratilidade miocárdica e o débito cardíaco. Isoflurano, desflurano e sevoflurano diminuem, principalmente, a pressão arterial através dos seus efeitos de vasodilatação periférica e uma diminuição associada à resistência vascular sistêmica. O óxido nitroso, quando administrado sozinho, causa pouca ou nenhuma alteração na pressão arterial.

Answer 39

O óxido nitroso, quando administrado sozinho, causa pouca ou nenhuma alteração na pressão arterial. A substituição do óxido nitroso por uma dose equipotente de um anestésico volátil, portanto, resulta em menor diminuição da pressão arterial do que teria ocorrido se o anestésico volátil fosse administrado sozinho. Esta é, em parte, a base para a administração de óxido nitroso em combinação com um anestésico volátil. A combinação de óxido nitroso com um anestésico volátil permite um aumento na CAM da anestesia administrada, com menor depressão circulatória do que ocorreria se fosse usada uma dose equivalente de anestésico composta por um agente volátil apenas.

Answer 40

O halotano tem efeito mínimo na frequência cardíaca. Isoflurano, sevoflurano e desflurano tendem a aumentar a frequência cardíaca, mas cada um se comporta de maneira ligeiramente diferente. Em concentrações de apenas 0,25 CAM, o isoflurano induz um aumento linear e dose-dependente da frequência cardíaca. A frequência cardíaca apresenta um aumento mínimo com o desflurano abaixo de 1 CAM, mas acima de 1 CAM, é possível observar um aumento dose-dependente acentuado na frequência cardíaca e na pressão sanguínea. Em comparação com o desflurano e o isoflurano, a frequência cardíaca na presença de sevoflurano não aumenta até que a concentração exceda 1,5 CAM. A tendência do desflurano de estimular a circulação (isto é, aumentar a pressão arterial média e a frequência cardíaca) é atenuada pela administração de um bloqueador β-adrenérgico (esmolol), um opioide (fentanil) e pela passagem do tempo (10 a 15 minutos). O aumento da frequência cardíaca observado com o isoflurano e o sevoflurano é uma resposta do reflexo barorreceptor à diminuição da pressão arterial média. Uma exceção a isso ocorre durante uma indução inalatória de anestesia com 8% de sevoflurano quando se observa taquicardia em crianças e adultos. Neste caso, a taquicardia pode estar associada à estimulação do sistema nervoso simpático associada à atividade cerebral epileptiforme. O aumento transitório da frequência cardíaca que ocorre acima de 1 CAM de desflurano resulta da estimulação do sistema nervoso simpático.

Answer 41

. O halotano produz uma diminuição dose-dependente no índice cardíaco que se compara à diminuição na pressão arterial que é observada com sua administração. Em contraste, o índice cardíaco é minimamente influenciado pela administração de isoflurano, sevoflurano e desflurano em uma ampla faixa de concentrações em adultos jovens e saudáveis

Answer 42

O aumento rápido da concentração de desflurano acima de 1 CAM provoca elevações na frequência cardíaca e na pressão arterial, assim como o isoflurano, embora em menor grau. Essa estimulação hemodinâmica está associada ao aumento das concentrações plasmáticas de adrenalina e noradrenalina e da atividade do sistema nervoso simpático. A resposta hemodinâmica só é vista quando a aplicação do anestésico ocorre na ausência de opioides concomitantes, bloqueadores adrenérgicos ou outros medicamentos analgésicos, pois esses fármacos podem atenuar profundamente a resposta. Um aumento inicial de 4% a 8% na concentração de desflurano em 1 minuto pode resultar em uma duplicação da frequência cardíaca e da pressão arterial acima dos valores iniciais. Um segundo aumento rápido na concentração de desflurano de 4% a 8% 30 minutos depois não tem o mesmo efeito hemodinâmico, sugerindo uma adaptação à resposta. Aumentos rápidos na concentração de sevoflurano, halotano e enflurano não resultam em estimulação circulatória.

Answer 43

O único anestésico volátil inalatório que tem algum efeito no ritmo miocárdico é o halotano. A administração de halotano pode ser acompanhada por um ritmo juncional, e o halotano sensibiliza o miocárdio para extrassístoles ventriculares prematuras, especialmente na presença de catecolaminas. A sensibilização do miocárdio para extrassístoles ventriculares é exagerada na presença de hipercarbia. Em contraste, isoflurano, sevoflurano e desflurano não afetam o ritmo miocárdico.

Answer 44

Todos os anestésicos inalatórios voláteis prolongam o intervalo QT no eletrocardiograma, particularmente o halotano e o sevoflurano. Embora tenham sido relatadas arritmias malignas em pacientes que receberam halotano e que, posteriormente, descobriram ter síndrome do QT longo congênito, a importância clínica do prolongamento do intervalo QT pelo sevoflurano não está clara. De qualquer maneira, o sevoflurano deve ser evitado em pacientes com síndrome do QT longo congênito conhecida.

Answer 45

O isoflurano demonstrou dilatar seletivamente pequenas arteríolas coronárias em modelos animais. Se as arteríolas coronárias sofrem vasodilatação e o fluxo sanguíneo é desviado de arteríolas estreitadas que já estão dilatadas ao máximo para arteríolas saudáveis com menos resistência, isso pode resultar, teoricamente, em isquemia nas áreas alimentadas pelas arteríolas estreitadas e esse processo é conhecido como roubo coronariano. No entanto, essas preocupações acabaram por não ser válidas. Isoflurano, sevoflurano e desflurano parecem exercer um efeito protetor no coração, limitando a área de lesão miocárdica e preservando a função após a exposição ao insulto isquêmico.

Answer 46

O pré-condicionamento isquêmico refere-se ao mecanismo de proteção em todos os tecidos e espécies em que a exposição a breves episódios de isquemia pode conferir proteção miocárdica contra lesões reversíveis ou irreversíveis com um subsequente evento isquêmico prolongado. O período de proteção do miocárdio parece ser de 1 a 2 horas e novamente 24 horas até 72 horas após o breve episódio isquêmico. Esta resposta é mediada por canais KATP. Os anestésicos voláteis também parecem proteger o miocárdio por meio deste mesmo mecanismo, que é chamado de pré-condicionamento anestésico. Em um contexto de perfusão miocárdica comprometida, os anestésicos voláteis (ao contrário do propofol) parecem fornecer benefícios de proteção miocárdica semelhantes.

Answer 47

Os anestésicos inalatórios voláteis produziram um aumento dose-dependente da frequência respiratória. Embora o mecanismo exato para isso não seja claro, acredita-se que resulte da estimulação do sistema nervoso central pelo anestésico

Answer 48

Os anestésicos inalatórios voláteis diminuem o volume corrente de pacientes que respiram o anestésico, levando a um aumento na ventilação do espaço morto de uma maneira dosedependente

Answer 49

Os anestésicos inalatórios aumentam a frequência respiratória e diminuem o volume corrente de forma dosedependente. O padrão de respiração é regular, rápido e superficial. A redução no volume corrente não é suficientemente compensada pelo aumento da frequência respiratória, no entanto. Isso resulta em uma diminuição na ventilação minuto de indivíduos que estão respirando um anestésico inalatório. A PaCO2 em repouso desses pacientes aumenta, como resultado. A PaCO2 em repouso é, portanto, usada como um índice para avaliar o grau de depressão respiratória que é produzida por anestésicos inalatórios.

Answer 50

Os anestésicos inalatórios produzem uma depressão dosedependente do impulso ventilatório. Acredita-se que o mecanismo pelo qual isso ocorre se deve à depressão direta dos centros ventilatórios medulares, juntamente com uma contribuição menor dos efeitos depressores na mecânica da parede torácica. Normalmente, a ventilação minuto deve aumentar de 1 a 3 L/min para cada aumento de 1 mm Hg no dióxido de carbono, mas em pacientes anestesiados há um enfraquecimento da capacidade de resposta ao dióxido de carbono. Este efeito dos anestésicos inalatórios resulta em um aumento progressivo do dióxido de carbono à medida que se eleva a concentração de anestésico. De fato, em 1 CAM, a capacidade de resposta ao dióxido de carbono é duas a quatro vezes menor do que aos valores iniciais. Em 1,7 CAM de desflurano em 100% de oxigênio, os voluntários ficam apneicos. Os anestésicos voláteis enfraquecem ou eliminam a estimulação ventilatória evocada pela hipoxemia arterial, mesmo a uma pressão parcial abaixo daquela quando os pacientes estão acordados. Isto é de grande importância clínica durante o início da recuperação, quando os efeitos concomitantes do opioide e da fraqueza neuromuscular ainda em andamento podem interagir e intensificar a depressão ventilatória

Answer 51

A administração de óxido nitroso aos pacientes não altera seus níveis de PaCO2 dos níveis despertos. Embora haja um aumento na profundidade anestésica quando o óxido nitroso é adicionado a um anestésico volátil, a PaCO2 do paciente não muda com a adição de óxido nitroso ao anestésico volátil. Da mesma forma, a substituição do óxido nitroso por uma dose equivalente de anestésico volátil resulta em um aumento menor na PaCO2 do que o que teria ocorrido com o anestésico volátil sozinho

Answer 52

A vasoconstrição pulmonar hipóxica é uma resposta reflexa das arteríolas pulmonares à vasoconstrição nas áreas de baixa PaO2 alveolar, na tentativa de diminuir a perfusão para alvéolos pouco ventilados, como na atelectasia. Embora os anestésicos voláteis inalatórios alterem o fluxo sanguíneo pulmonar, a inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica é mínima

Answer 53

Todos os anestésicos inalatórios potentes promovem algum grau de broncodilatação e atenuam o broncoespasmo. A broncodilatação pode ser alcançada pela atenuação da atividade vagal do SNC, além do relaxamento direto do músculo liso brônquico

Answer 54

O sevoflurano, o halotano e o óxido nitroso são considerados não pungentes, causando mínima ou nenhuma irritação em uma ampla faixa de concentrações. Por esta razão, o sevoflurano e o halotano são selecionados com maior frequência para indução anestésica inalatória, pois é possível introduzir concentrações muito altas para superar a absorção inicial de anestésico no sangue. Tanto o desflurano como o isoflurano são pungentes e podem irritar as vias aéreas em concentrações acima de 1 CAM quando administrados sem opioides ou propofol. No entanto, o isoflurano e o desflurano podem ser administrados através de máscara laríngea (ML) após a indução com propofol, sem maior incidência de tosse, suspensão da respiração, laringoespasmo ou dessaturação em comparação com o sevoflurano ou o propofol. Isto provavelmente acontece porque a manutenção anestésica geralmente não exige concentrações superiores a 1 CAM, e pequenas doses de opiáceos (1 μg/kg de fentanil) atenuam ou eliminam os efeitos irritantes. Devido à sua pungência, o isoflurano e o desflurano não são práticos para a indução inalatória da anestesia

Answer 55

O óxido nitroso aumenta o fluxo sanguíneo cerebral através da vasodilatação cerebral. O efeito do óxido nitroso parece ser enfraquecido na presença de anestésicos intravenosos. O óxido nitroso tem menos efeito sobre o fluxo sanguíneo cerebral do que os anestésicos voláteis. A limitação da concentração inspirada de óxido nitroso a menos de 0,7 CAM minimiza seu efeito de vasodilatação cerebral

Answer 56

Os anestésicos inalatórios potentes, em concentrações acima de 0,6 CAM, aumentam o fluxo sanguíneo cerebral de maneira dose-dependente por meiode vasodilatação. O aumento do fluxo sanguíneo cerebral é maior com doses equipotentes de halotano em comparação com isoflurano, sevoflurano ou desflurano. A pressão intracraniana aumenta com todos os anestésicos inalatórios acima de 1 CAM. Os anestésicos inalatórios não eliminam a responsividade vascular cerebral às mudanças na PaCO2.

Answer 57

Os anestésicos inalatórios voláteis diminuem a demanda metabólica de oxigênio no cérebro. Os anestésicos voláteis também aumentam o fluxo sanguíneo cerebral. Normalmente, o fluxo sanguíneo cerebral se equipara à demanda metabólica de oxigênio pelo cérebro, de modo que, à medida que a demanda metabólica de oxigênio pelo cérebro aumenta, o fluxo sanguíneo cerebral também aumenta. Isso continua sendo verdade em concentrações voláteis inferiores a 0,5 CAM. Em concentrações superiores a 1 CAM, predominam os efeitos vasodilatadores dos anestésicos voláteis e o fluxo sanguíneo cerebral aumenta, apesar da diminuição das demandas metabólicas de oxigênio pelo cérebro. Dado que os anestésicos voláteis aumentam o fluxo sanguíneo cerebral e diminuem a demanda metabólica de oxigênio pelo cérebro, afirma-se que os anestésicos voláteis separam essas duas características fisiológicas.

Answer 58

A pressão intracraniana aumenta com todos os anestésicos voláteis em concentrações superiores a 1 CAM

Answer 59

A autorregulação cerebral é prejudicada por todos os anestésicos inalatórios voláteis em concentrações inferiores a 1 CAM. A autorregulação cerebral é a habilidade adaptativa do cérebro de normalizar o fluxo sanguíneo cerebral em uma ampla faixa de pressões arteriais sistêmicas.

Answer 60

Todos os anestésicos voláteis e o óxido nitroso diminuem a amplitude e aumentam a latência dos potenciais evocados somatossensitivos de uma maneira dose-dependente, e os potenciais evocados somatossensitivos podem ser abolidos a 1 CAM. Os potenciais evocados motores não são mais confiáveis em concentrações baixas como 0,2 a 0,3 CAM.

Answer 61

A intensificação da profundidade anestésica com anestésicos voláteis inalatórios é caracterizada por amplitude e sincronia aumentadas das formas de onda no EEG. Os períodos de silêncio elétrico começam a ocupar uma maior proporção de tempo à medida que a profundidade aumenta (ou seja, surtosupressão), predominantemente a 1,5 a 2,0 CAM. O sevoflurano e o enflurano têm sido associados ao aparecimento de atividade epileptiforme no EEG em altas concentrações, embora as implicações clínicas dessas observações não sejam claras

Answer 62

Todos os anestésicos inalatórios voláteis produzem relaxamento suave do músculo esquelético relacionado à dose, e sua administração pode ser útil na obtenção de condições cirúrgicas ideais. O uso de um anestésico volátil inalatório também irá potencializar o efeito de bloqueadores neuromusculares. O médico pode minimizar ou evitar o uso de bloqueadores neuromusculares em virtude dos efeitos do anestésico inalatório no tônus do músculo esquelético. Ao fim da cirurgia, a presença de anestésico inalatório volátil retardará a recuperação da função neuromuscular quando os efeitos dos relaxantes musculares não forem mais desejados. O óxido nitroso não proporciona relaxamento muscular esquelético

Answer 63

Todos os anestésicos inalatórios voláteis têm potencial para desencadear hipertermia maligna em pacientes suscetíveis. Estudos em animais sugerem que esse risco pode ser maior com o uso de halotano do que com o uso de isoflurano, sevoflurano ou desflurano. O óxido nitroso não causa hipertermia maligna.

Answer 64

Todos os anestésicos inalatórios voláteis têm o potencial de causar lesão hepática grave que pode levar à morte ou à necessidade de transplante hepático. O mecanismo para esta lesão parece ser imunológico, geralmente demandando exposição prévia a um anestésico volátil. O trifluoroacetato, produzido pelo metabolismo do halotano, isoflurano e desflurano, liga-se covalentemente às proteínas dos hepatócitos e atua como um hapteno. A exposição subsequente a anestésico volátil que resulta na produção de trifluoroacetato pode provocar a resposta imune e levar à necrose hepática. O hexafluoroisopropanol, produzido pelo metabolismo do sevoflurano, não parece ter o mesmo comportamento antigênico que o trifluoroacetato. Uma forma clinicamente mais leve de lesão hepática, caracterizada por elevação dastransaminases, pode ocorrer após a exposição ao halotano. Este efeito sobre o fígado pode ser mediado pelo metabolismo redutivo e relacionado a condições em que o fluxo sanguíneo hepático está comprometido.

Answer 65

Observações históricas levaram à crença de que aumentos no fluoreto inorgânico sérico, em decorrência do metabolismo de um anestésico, resultavam em insuficiência renal. O metoxiflurano, o primeiro anestésico inalatório potente e não inflamável, foi desenvolvido após a Segunda Guerra Mundial. Ele sofre um metabolismo extensivo através de duas vias separadas (O-desmetilação e descloração). Seu uso clínico esteve associado a lesão renal, e o grau de lesão foi correlacionado positivamente com a magnitude da concentração plasmática de fluoreto. Pesquisas posteriores mostraram que a toxicidade renal do metoxiflurano estava especificamente associada à via da O-desmetilação, e não ao aumento da concentração plasmática de fluoreto per se. Não há evidências clínicas de que o acúmulo de flúor, em faixas iguais ou superiores às observadas em conjunto com anestésico após o sevoflurano, resulte em lesão renal em humanos.

13 – Farmacologia dos Anestésicos Inalatórios Flashcards

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