Grossesse - Cardiopathie du péripartum

Question 1

Quelle est la définition de la cardiopathie du péripartum selon l’ESC ?

Answer 1

Cardiomyopathie dilatée se manifestant durant le péripartum chez une parturiente préalablement en bonne santé.
Dysfonction VG (FEVG < 45%) sans étiologie retrouvée.
La dilatation du VG n’est pas obligatoire.

Question 2

Quelle est la définition de la cardiopathie du péripartum selon la NHLBI (1997)

Answer 2

Survenue d’une insuffisance cardiaque congestive durant le mois précédant l’accouchement jusqu’au 5e mois après.
Dysfonction VG < 45% et/ou FR < 30% et/ou dilatation du VG (DTDVG > 2,7cm/m2).
Absence d’étiologie retrouvée.
Absence de cardiopathie connue.

Question 3

Quelle est l’épidémiologie de la cardiopathie du péripartum ?

Answer 3

1 naissance sur 4000.
Taux de mortalité entre 2% et 28% selon les études.
Facteurs de risque : race noire, milieu socioéconomique défavorisé, âge maternel < 20 ans ou > 30 ans, multiparité > 3, grossesse multiple, obésité maternelle, HTA, pré-éclampsie, tocolyse prolongée, carence vitaminique.

Question 4

Quelles sont les hypothèses sur la physiopathologie de la cardiopathie du péripartum ?

Answer 4

Composante inflammatoire : présence de lésions inflammatoires sur les biopsies myocardiques et état pro-inflammatoire de la grossesse.
Composante infectieuse : possible infection initiatrice de la réponse inflammatoire, présence d’anticorps anti-chlamydiae ou coxsackies.
Composante auto-immune : perte de l’immunotolérance, libération d’autoanticorps anti-tropocollagène, anti-myosine et anti-actine utérins.
Composante hormonale : clivage intramyocardique de la prolactine, libération d’un fragment moléculaire pro-apoptotique, augmentation du stress oxydatif.

Question 5

Comment se manifeste le tableau clinique de la cardiopathie du péripartum ?

Answer 5

Il s’agit d’une insuffisance cardiaque globale sévère d’installation rapide.
Les signes fonctionnels comprennent une dyspnée, une toux nocturne, des douleurs thoraciques et des palpitations.
Des signes physiques d’insuffisance cardiaque, tels qu’une tachycardie sinusale, un souffle d’insuffisance mitrale et des râles crépitants, peuvent être présents.
Dans les cas graves, un état de choc cardiogénique et des complications thromboemboliques peuvent survenir.

Question 6

Quels sont les résultats des examens paracliniques dans la cardiopathie du péripartum ?

Answer 6

L’ECG n’est généralement pas spécifique, mais peut montrer une tachycardie sinusale, des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), des ondes Q et des troubles de la conduction.
La radiographie thoracique peut révéler une cardiomégalie et un syndrome alvéolo-interstitiel, et parfois un infarctus pulmonaire.
L’échocardiographie transthoracique (ETT) est essentielle pour le diagnostic positif, la décision de traitement et la surveillance. Elle montre une dilatation modérée du ventricule gauche (VG) avec une fraction d’éjection du VG (FEVG) inférieure à 45%. Dans environ 50% des cas, une atteinte ventriculaire droite est également présente. L’ETT peut également rechercher d’autres diagnostics différentiels.

Question 7

Quels sont les diagnostiques différentiels à l’échocardiographie de la cardiopathie du péripartum ?

Answer 7

Cardiopathie préexistante, telle qu’une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) ou une valvulopathie rhumatismale ou ischémique.
Dans le cas de la cardiomyopathie dilatée (CMD), il peut être difficile de distinguer une CMD préexistante de la cardiopathie du péripartum. Les éléments en faveur d’une CMD préexistante incluent une dilatation plus prononcée du VG, un amincissement pariétal et des signes d’hypertension pulmonaire plus importants.

Question 8

Qu’est-ce que l’IRM cardiaque met en évidence dans la cardiopathie du péripartum ?

Answer 8

L’IRM cardiaque met en évidence une inflammation myocardique.
Le réhaussement tardif après injection de gadolinium est non systématisé et à prédominance sous épicardique.

Question 9

Quelles mesures peuvent être effectuées lors de l’IRM cardiaque dans la cardiopathie du péripartum ?

Answer 9

L’IRM cardiaque permet la mesure de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) et des volumes ventriculaires.

Question 10

Comment l’IRM cardiaque peut-elle aider au suivi et au pronostic dans la cardiopathie du péripartum ?

Answer 10

Une prise de contraste tardive du gadolinium à moyen terme indique une probabilité faible de récupération de la FEVG, ce qui peut avoir des implications pronostiques.

Question 11

Dans quels cas l’exploration hémodynamique est-elle indiquée dans la cardiopathie du péripartum ?

Answer 11

L’exploration hémodynamique est indiquée dans les formes graves de cardiopathie du péripartum qui résistent au traitement médical et nécessitent une assistance ventriculaire gauche (VG).
On retrouve des valeurs élevées de la pression de remplissage du ventricule gauche (PRVG) et de la pression artérielle pulmonaire occlusive (PAPO), ainsi qu’une diminution du débit cardiaque (DC).

Question 12

Quelles sont les indications d’une coronarographie dans la cardiopathie du péripartum ?

Answer 12

Une coronarographie peut être réalisée en cas de doute clinique pour visualiser les artères coronaires et exclure une atteinte coronarienne associée à la cardiopathie du péripartum.

Question 13

Quelles sont les indications de la biopsie endomyocardique dans la cardiopathie du péripartum ?

Answer 13

La biopsie endomyocardique est réservée aux formes graves de cardiopathie du péripartum.
Elle peut être réalisée en présence d’un aspect inflammatoire ou d’un infiltrat lymphocytaire caractéristiques.

Question 14

Quels sont les diagnostics différentiels de la cardiopathie du péripartum ?

Answer 14

Cardiomyopathie dilatée préexistante
Embolie pulmonaire
Pneumopathie
Décompensation cardiaque d’une cardiopathie antérieure
Syndrome coronarien aigu : dissection coronaire, athérome coronaire, iatrogénique (utilisation de sulprostone)
Cardiopathie catécholaminergique : syndrome de Takotsubo, tocolyse prolongée

Question 15

Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique de la cardiopathie du péripartum ?

Answer 15

Repos et limitation de l’effort
Réduction de la rétention sodée (RSS)
Position semi-assise
Utilisation de diurétiques et dérivés nitrés en cas de signes de congestion
Administration de digitaliques en cas de tachycardie sinusale
Utilisation de dobutamine en deuxième intention en cas d’échec du traitement conventionnel
Héparinothérapie à dose curative en raison du risque élevé de thromboembolie
En cas d’état de choc réfractaire, assistance circulatoire par contre-pulsion ou ECMO, avec éventuellement un pontage vers la récupération ou une transplantation cardiaque
Après une évolution favorable, introduction des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) au post-partum, utilisation de bêta-bloquants spécifiques de l’insuffisance cardiaque (IC) après stabilisation et traitement anticoagulant
Contre-indication de la contraception hormonale à base d’estrogènes en raison du risque élevé de thromboembolie

Question 16

Quels sont les traitements spécifiques envisagés dans la cardiopathie du péripartum ?

Answer 16

La bromocriptine peut être envisagée en cas d’altération marquée de la FEVG.
Des traitements non conventionnels peuvent être utilisés chez les patients symptomatiques malgré un traitement conventionnel et lorsque la myocardite est prouvée par biopsie. Cela peut inclure des traitements immunosuppresseurs tels que la prednisone et l’azathioprine, la plasmaphérèse, les immunoglobulines, l’interféron et l’immunomodulation.
En cas d’échec de toutes les thérapies, une transplantation cardiaque peut être envisagée.

Question 17

Comment évolue la cardiopathie du péripartum ?

Answer 17

L’évolution de la cardiopathie du péripartum est imprévisible.
La mortalité due à un état de choc est de 10 à 15%.
Les complications thromboemboliques sont fréquentes.
À long terme, une guérison complète est observée chez environ la moitié des patientes, une stabilité de l’IC sous traitement chez environ 1/3 des cas et une aggravation de l’IC chez le reste des cas.
L’absence de récupération dans les 3 mois suivant l’épisode doit faire craindre une cardiomyopathie irréversible.
Selon le NHBLI (National Heart, Lung, and Blood Institute), si une guérison survient à 6 mois, les traitements peuvent être arrêtés et une surveillance est recommandée. En cas de non-guérison à 6 mois, un suivi et une contre-indication des grossesses sont recommandés.
Le risque de récidive lors des prochaines grossesses est de 21% si la FEVG est redevenue normale et de 44% en cas de persistance d’une dysfonction ventriculaire.
Ainsi, une grossesse est contre-indiquée en cas d’altération de la FEVG, tandis qu’une autre grossesse peut être possible sous surveillance étroite si la FEVG est conservée.