Vasculaire - Dissection aortique Flashcards
Quelle est la définition de la dissection aortique ?
La dissection aortique est une issue brutale de sang sous pression à travers une brèche de l’intima, provoquant une dissection longitudinale de la paroi aortique et formant deux chenaux circulants séparés par une membrane flottante.
Quelle est l’épidémiologie de la dissection aortique ?
La dissection aortique est plus fréquente chez les hommes et son incidence augmente avec l’âge. L’hypertension artérielle est le facteur de risque le plus fréquent.
Quelle est la mortalité/morbidité associée à la dissection aortique ?
La dissection aortique est mortelle dans 22% des cas au cours de la première heure, 50% au cours des 48 premières heures et 95% à un an. La mortalité hospitalière est d’environ 25%.
Quels sont les facteurs de risque de survenue d’une dissection aortique ?
Les facteurs de risque de survenue d’une dissection aortique comprennent les facteurs de risque cardiovasculaires, les maladies du tissu fibro-conjonctif (comme le syndrome de Marfan et d’Ehlers-Danlos), les anomalies morphologiques de l’aorte, les lésions acquises de la paroi aortique, les fragilisations pariétales post-traumatiques, et d’autres facteurs tels que la toxicomanie IV, la grossesse et les antécédents familiaux de maladie aortique.
Quels sont les facteurs anatomiques de la dissection aortique ?
Les facteurs anatomiques de la dissection aortique comprennent la médianécrose kystique de la paroi aortique, qui est non spécifique mais fragilise la paroi.
Quels sont les facteurs hémodynamiques de la dissection aortique ?
Les facteurs hémodynamiques de la dissection aortique sont l’hypertension artérielle et l’inotropisme cardiaque.
Quels sont les sites de la paroi d’entrée lors d’une dissection aortique ?
Les sites de la paroi d’entrée lors d’une dissection aortique sont situés au niveau de l’aorte ascendante, de l’aorte descendante et de l’aorte horizontale. Au niveau de l’aorte ascendante, la paroi d’entrée peut se trouver au-dessus du sinus de Valsalva, au niveau de la “lésion de jets” du flux aortique ou sur la paroi antéro-droite de l’aorte ascendante. Au niveau de l’aorte descendante, la paroi d’entrée peut être située à l’isthme ou à la jonction entre l’aorte horizontale mobile et l’aorte thoracique descendante fixe. Dans 15% des cas, la paroi d’entrée peut être au niveau de l’aorte horizontale. Dans les cas de dissection aortique traumatique, l’isthme aortique est le site d’entrée dans 85% des cas.
Quelle est la définition de la porte d’entrée et de réentrée dans la dissection aortique ?
La porte d’entrée dans la dissection aortique correspond à la rupture de l’intima par laquelle le sang pénètre et sépare la paroi aortique, créant un chenal de dissection. La porte de réentrée est le point où le sang quitte le faux chenal pour rejoindre la lumière aortique. Dans environ 10% des cas, il n’est pas possible de trouver de porte d’entrée ou de réentrée.
Quels sont les caractéristiques du clivage de la média dans la dissection aortique ?
Le clivage de la média se produit à l’union du 2/3 interne et du 1/3 externe de la média. Sous l’effet de la pression du flux sanguin, il y a une distension de la néocavité et la formation d’un hématome qui dissèque l’aorte. Le faux chenal, non circulant, a un calibre plus important que le vrai chenal et comprime celui-ci.
Comment évolue la dissection aortique ?
La dissection aortique peut évoluer de trois manières différentes. Dans 90% des cas, elle évolue vers la rupture des structures voisines. Dans 10% des cas, elle peut former un faux chenal circulant. Dans certains cas, elle peut également conduire à la formation d’un anévrisme.
Comment progresse la dissection aortique ?
La dissection aortique progresse à la fois dans le sens transversal et longitudinal. En aval, elle peut se propager jusqu’à la bifurcation iliaque, entraînant un risque d’ischémie des membres inférieurs. En amont, elle peut se diriger vers les sigmoïdes aortiques et les artères coronaires. Dans certains cas, la présence d’une plaque d’athérome peut arrêter la progression de la dissection aortique, ce qui la rend particulièrement grave chez les sujets jeunes.
Quels sont les mécanismes à l’origine de l’ischémie dans la dissection aortique ?
Il existe quatre mécanismes à l’origine de l’ischémie dans la dissection aortique : la dissection d’une collatérale, la désinsertion d’une collatérale, la compression de la vraie lumière par la fausse lumière sous tension et l’obstruction de l’ostium d’une collatérale par le flap intimal.
Quelles sont les différentes classifications de la dissection aortique ?
Selon la classification de DeBakey, il existe trois types : le type I avec l’orifice d’entrée sur l’aorte ascendante et l’extension jusqu’à l’artère sous-clavière gauche, le type II avec l’orifice d’entrée sur l’aorte ascendante et l’arrêt avant la naissance du tronc artériel brachio-céphalique, et le type III avec l’orifice d’entrée après l’artère sous-clavière gauche, permettant une extension antérograde ou rétrograde. La classification de Stanford distingue le type A qui concerne la dissection de l’aorte ascendante et le type B qui ne concerne pas l’aorte ascendante. Enfin, selon la classification de Svenson, il existe cinq classes, allant de la dissection aortique classique à la dissection aortique iatrogène ou traumatique.
Quels sont les éléments recherchés lors de l’interrogatoire pour la dissection aortique ?
L’interrogatoire vise à rechercher les facteurs de risque de survenue de la dissection aortique.
La douleur thoracique est le principal symptôme dans 90% des cas de dissection aortique. Elle est brutale, intense et atteint rapidement son intensité maximale. Elle peut se déplacer en fonction de l’extension de la dissection le long de l’aorte, se manifestant de manière antérieure rétrosternale si l’aorte ascendante est concernée, ou de manière interscapulaire si l’aorte isthmique est atteinte. La douleur peut être isolée ou être associée à des complications.
Quels sont les signes de complications associés à la dissection aortique ?
Les signes de complications associés à la dissection aortique peuvent inclure des signes vagaux tels que la pâleur, la syncope ou la lipothymie, des manifestations d’un syndrome coronarien aigu en cas de dissection d’une coronaire, une insuffisance cardiaque aiguë ou un choc cardiogénique, des symptômes neurologiques tels qu’une hémiplégie, une crise convulsive ou un coma, des signes d’ischémie mésentérique tels que des douleurs abdominales, des nausées/vomissements ou une occlusion, des symptômes d’ischémie rénale comme des douleurs lombaires, des hématuries ou une insuffisance rénale aiguë, des manifestations d’ischémie des membres inférieurs, et des signes de rupture aortique tels que l’hémopéricarde, l’hémothorax, l’hémomédiastin, l’hémopéritoine ou un choc hémorragique.
Quels sont les signes physiques observés lors d’une dissection aortique ?
Les signes physiques observés lors d’une dissection aortique peuvent inclure une tension artérielle soit en poussée hypertensive soit en collapsus cardiovasculaire, une asymétrie tensionnelle de plus de 20 mmHg, une fébricule (température élevée entre 38 et 38,5 degrés Celsius), une insuffisance aortique aiguë avec œdème aigu du poumon (OAP) en cas de dissection de type A, des signes d’insuffisance cardiaque gauche ou droite, un frottement péricardique, un déficit neurologique ou des signes d’ischémie viscérale.
Quelles informations peut-on obtenir à partir de l’ECG lors d’une dissection aortique ?
‘ECG peut être normal dans 20% des cas de dissection aortique. Dans d’autres cas, il peut révéler des signes d’ischémie, une péricardite, une hypertrophie ventriculaire gauche avec des troubles de la repolarisation secondaires à l’hypertension artérielle.
Quelles sont les caractéristiques de la radiographie thoracique dans la dissection aortique ?
La radiographie thoracique n’est ni sensible ni spécifique pour la dissection aortique. Elle peut être normale dans 20% des cas. Cependant, elle peut être utile pour le diagnostic différentiel en montrant une dilatation du bouton aortique, un déplacement des calcifications aortiques, un refoulement de la trachée vers la droite, une image de double contour aortique, un épanchement pleural gauche ou une cardiomégalie.
Quels paramètres biologiques peuvent être utiles dans le cadre d’une dissection aortique ?
Les D-dimères peuvent avoir une sensibilité de 99% mais une faible spécificité de 34%. Les troponines peuvent être utilisées pour éliminer un syndrome coronarien aigu. Les taux de LDH (lactate déshydrogénase) et de lactates peuvent être utiles pour détecter une ischémie digestive. La CRP (protéine C-réactive) a une valeur pronostique indépendante. D’autres tests sanguins tels que la NFS (numération formule sanguine), le groupage pré-opératoire et l’ionogramme sanguin peuvent également être réalisés.
