Valv - Insuffisance tricuspide

Question 1

Quelles sont les caractéristiques anatomiques de l’anneau tricuspide?

Answer 1

L’anneau tricuspide mesure environ 30 ± 3 mm en télédiastole.

Il est fibreux du côté septal et lâche du côté antéro-postérieur.

Question 2

Combien de feuillets valvulaires compose l’orifice tricuspide normal et quels sont-ils?

Answer 2

L’orifice tricuspide normal est composé de 3 feuillets valvulaires : antérieur (le plus grand), septal et postérieur.

Chacun de ces feuillets s’insère sur environ un tiers de l’anneau tricuspide.

Question 3

Combien de pilis (cordages) sont associés à la valve tricuspide?

Answer 3

Il y a trois pilis associés à la valve tricuspide : antérieur, septal et postérieur.

Question 4

Quelles sont les causes de l’insuffisance tricuspide fonctionnelle?

Answer 4

Une augmentation de la pression artérielle pulmonaire (PAPS) ≥ 55 mmHg, entraînant une dilatation de l’atrium droit et une insuffisance tricuspide fonctionnelle.

Une diminution de l’excursion systolique de l’atrium droit

La dilatation du ventricule droit, qui exerce une traction asymétrique sur les cordages de la valve tricuspide, provoquant un défaut d’affrontement des feuillets en systole.

La fibrillation auriculaire (FA) entraînant une dilatation de l’oreillette droite et une insuffisance tricuspide fonctionnelle.

Question 5

Quels sont les effets de l’insuffisance tricuspide fonctionnelle sur le ventricule droit?

Answer 5

L’insuffisance tricuspide (IT) engendre une augmentation de la charge de travail du ventricule droit (VD) et une surcharge de volume, en particulier en cas d’hypertension pulmonaire.

Cette surcharge entraîne la dilatation du VD et de l’atrium droit (AT).

L’IT peut s’aggraver progressivement, augmentant la pression dans l’atrium droit (PTDVD) en raison de la surcharge.

Parfois, une réouverture du foramen ovale perméable (FOP) entrainant un shunt droite-gauche, responsable d’une hypoxémie résistante.

L’atrium droit et la veine cave inférieure (VCI) peuvent également se dilater.

Question 6

Quels sont les effets d’une insuffisance tricuspide volumineuse?

Answer 6

Lorsque l’IT est importante et entraîne une forte surcharge volumétrique du ventricule droit (VD), cela réduit le retour veineux pulmonaire, ce qui diminue la précharge du VG et conduit à une diminution du débit cardiaque.

Question 7

Comment l’inspiration profonde affecte-t-elle l’insuffisance tricuspide?

Answer 7

Une inspiration profonde augmente le retour veineux systémique vers le cœur, ce qui aggrave la fuite de l’insuffisance tricuspide en cas de sévérité élevée.

Question 8

Quels sont les symptômes fréquemment associés à l’insuffisance tricuspide?

Answer 8

Dyspnée quasi-constante : paroxystique ou dyspnée permanente, avec orthopnée dans les formes avancées.

Asthénie.

Hépatalgies d’effort qui peuvent devenir permanentes.

Gêne ou douleur cervicale liée à la turgescence des veines jugulaires.

Ces symptômes sont souvent entremêlés avec ceux provenant de pathologies du cœur gauche et/ou de la circulation pulmonaire.

Question 9

Quels sont les signes physiques observés lors de l’insuffisance tricuspide?

Answer 9

Un souffle holosystolique audible au niveau du foyer tricuspide, qui s’intensifie en cas d’inspiration profonde.
Un troisième bruit cardiaque (B3) au foyer tricuspide, indiquant un remplissage protodiastolique du ventricule droit (VD) en cas d’élévation de la pression télédiastolique du VD (PTDVD).
Présence de signes d’insuffisance cardiaque droite (ICD) : TVJ (turgescence des veines jugulaires), RHJ (reflux hépato-jugulaire), OMI (œdème des membres inférieurs), ascite.

Question 10

Quels sont les signes radiologiques observés dans l’insuffisance tricuspide?

Answer 10

Une dilatation des cavités cardiaques droites.
Une clarté pulmonaire qui peut être inconstante.

Question 11

Comment se présente l’ECG (électrocardiogramme) d’un patient atteint d’insuffisance tricuspide?

Answer 11

Présence d’une hypertrophie auriculaire droite (HAD) : ondes P amples et pointues en inférieur.
Hypertrophie ventriculaire droite (HVD).
Possibilité de fibrillation auriculaire (FA).

Question 12

Quels sont les signes directs de l’insuffisance tricuspide visibles en 2D?

Answer 12

Le tenting systolique : Mesure de la hauteur et de la surface du tenting systolique. Une hauteur supérieure à 5 mm et une surface dépassant 1 cm² indiquent une insuffisance tricuspide sévère.

Question 13

Quels sont les signes indirects de surcharge volumétrique du ventricule droit (VD) en 2D?

Answer 13

Dilatation des cavités droites : Incluant oreillette droite, ventricule droit et anneau tricuspide. Quand le diamètre de l’anneau dépasse 35 mm en télédiastole, il est significatif.

Dilatation de la veine cave inférieure (VCI) : Diamètre VCI supérieur à 18 mm/m² de surface corporelle indique une insuffisance tricuspide sévère.

Dilatation du sinus coronaire et du ventricule droit à paroi fine (VSH) :

Diamètre VSH > 7 mm/m² de surface corporelle indique une insuffisance tricuspide sévère.

Mouvement paradoxal du septum interventriculaire (SIV) : Peut être observé en cas d’insuffisance tricuspide sévère.

Réduction de la taille du ventricule gauche (VG) : Peut être un indicateur d’insuffisance tricuspide sévère.

Question 13

Quel rôle joue le Doppler continu dans l’évaluation de l’insuffisance tricuspide?

Answer 13

Il offre une grande sensibilité et spécificité. La vélocité maximale (Vmax) du flux d’insuffisance tricuspide est un indicateur de la pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS).

Question 13

Comment le Doppler couleur aide-t-il au diagnostic de l’insuffisance tricuspide?

Answer 13

En montrant un jet mosaïque systolique au point de coaptation des valves.

L’extension du jet régurgitant ne permet pas de quantifier la sévérité de l’insuffisance tricuspide.

La largeur de la vena contracta (VC) est mesurée pour cela, avec une VC ≥ 7 mm indiquant une insuffisance tricuspide sévère.

Question 13

Comment le Doppler pulsé est-il utilisé pour diagnostiquer l’insuffisance tricuspide?

Answer 13

La vélocité du flux tricuspide antérograde mesurée par Doppler pulsé est un indicateur important. Une onde E tricuspide > 1 m/s indique une insuffisance tricuspide sévère.

Question 14

Comment peut-on détecter une réouverture du FOP?

Answer 14

Par une épreuve de contraste ou une échocardiographie transœsophagienne (ETO).

Question 15

Comment la zone de convergence du flux régurgitant est-elle évaluée?

Answer 15

En utilisant l’échocardiographie Doppler couleur. On mesure le rayon PISA (proximal isovelocity surface area) pour quantifier l’insuffisance tricuspide. Un rPISA > 9 mm pour une vélocité (Va) de 28 cm/s, une surface de régurgitation (SOR) ≥ 40 mm², et un volume de régurgitation (VR) ≥ 45 ml indiquent une insuffisance tricuspide sévère.

Question 16

Quelles sont les différentes positions utilisées pour l’ETO à basse TE (transoesophageal echocardiography)?

Answer 16

En position 0° avec flexion postérieure, les feuillets antérieur et septal sont explorés. À un angle de 40-60°, les feuillets septal et postérieur sont visualisés.

Question 17

Quelles sont les positions et les angles d’exploration utilisés pour l’ETO transgastrique?

Answer 17

À un angle de 30°, parfois les trois feuillets peuvent être observés. À un angle de 90°, les feuillets antérieur et postérieur sont explorés.

Question 18

Quelles mesures sont indispensables lorsque l’insuffisance tricuspide est plus que modérée?

Answer 18

Les dimensions et la fonction du VD.
Le volume de l’oreillette droite (OD).
Le diamètre de la veine cave inférieure (VCI).
La pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS).

Question 19

Quels éléments indiquent la sévérité de l’insuffisance tricuspide en échocardiographie ?

Answer 19

Un tenting systolique avec une hauteur > 5 mm ou une surface > 1 cm².
Une surcharge volumétrique des cavités droites avec un index d’excentricité télésystolique > 2.
Une vena contracta (VC) ≥ 7 mm.
Une onde E tricuspide ≥ 1 m/s.
Une inversion de l’onde S au niveau du flux du ventricule droit à paroi fine (FVSH).
La présence d’un flux dense triangulaire à pic précoce ou d’un flux laminaire.
Un rayon PISA (proximal isovelocity surface area) > 9 mm, une surface de régurgitation (SOR) ≥ 40 mm², un volume de régurgitation (VR) ≥ 45 ml.

Question 20

Pouvez-vous expliquer la classification de Carpentier pour l’insuffisance tricuspide?

Answer 20

Type I : Dilatation annulaire (insuffisance tricuspide fonctionnelle) ou perforation (endocardite infectieuse).
Type II : Prolapsus des valves tricuspides (1 ou plusieurs valves).
Type III : Restriction du jeu d’une ou plusieurs valves (rétrécissement auriculo-ventriculaire majeur).

Question 21

Dans quelles situations une mesure invasive des pressions artérielles pulmonaires (PAP) et des résistances vasculaires pulmonaires peut-elle être utile pour les patients atteints d’insuffisance tricuspide?

Answer 21

Lorsque les données cliniques et non invasives ne sont pas en accord, une mesure invasive peut être utile. (Niveau de recommandation IIa, Niveau de preuve C)

Question 22

Quelles sont les recommandations concernant l’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou de l’échocardiographie en 3D pour évaluer la fonction et les volumes du ventricule droit chez les patients atteints d’insuffisance tricuspide sévère?

Answer 22

Si l’échocardiographie 2D n’est pas précise, l’utilisation de l’IRM ou de l’échocardiographie en 3D peut être envisagée pour évaluer le ventricule droit chez les patients atteints d’insuffisance tricuspide sévère (stade C ou D). (Niveau de recommandation IIb, Niveau de preuve C)

Question 23

Pour les patients atteints d’une insuffisance tricuspide sévère et peu ou pas de symptômes, quelle recommandation est faite en ce qui concerne la réalisation d’un test d’effort?

Answer 23

Il peut être envisagé de réaliser un test d’effort pour évaluer leur capacité à faire des efforts physiques. (Niveau de recommandation IIb, Niveau de preuve C)

Question 24

Quelle méthode est privilégiée pour évaluer la taille et la fonction du ventricule droit?

Answer 24

Si disponible, l’IRM est la méthode privilégiée pour évaluer la taille et la fonction du VD. Elle est considérée comme la référence pour mesurer les volumes et la fonction du VD.

Question 25

Quelles sont les caractéristiques de l’insuffisance tricuspide physiologique?

Answer 25

Prévalence : 65 - 75% (augmente avec l’âge).
Caractéristiques : jet fin, central, proto ou protomésosystolique.
Extension du jet : < 1 cm.
Feuillets et cavités droites de taille normale.

Question 26

Quels sont les critères d’anneau dilaté?

Answer 26

Critères d’anneau dilaté : diamètre diastolique > 40 mm (21 mm/m²), diamètre systolique > 27 mm (16 mm/m²).

Question 27

Quelles sont les étiologies rares de l’insuffisance tricuspide organique?

Answer 27

Insuffisance tricuspide post-endocarditique : contexte évocateur, présence de germes, végétations, aspect mutilant.
Insuffisance tricuspide rhumatismale : épaississement et rétraction des feuillets, commissures fusionnées.
Insuffisance tricuspide par prolapsus valvulaire : souvent associée aux prolapsus mitraux, liée à une dégénérescence myxoïde.
Insuffisance tricuspide due à des tumeurs carcinoïdes : tumeurs digestives neuroendocrines, entrainant l’épaississement des feuillets.
Effet de médicaments activateurs des récepteurs sérotoninergiques : rétraction valvulaire.
Insuffisance tricuspide traumatique : suite à des traumatismes fermés ou iatrogènes.
Autres étiologies : nécroses du VD, maladies systémiques, fibrose endomyocardique, tumeurs, maladie d’Ebstein, radiothérapie médiastinale.

Question 28

Quand sont utiles les diurétiques dans le traitement de l’insuffisance tricuspide?

Answer 28

Les diurétiques sont utiles en cas d’insuffisance tricuspide sévère avec signes d’insuffisance cardiaque droite (stade D).
Niveau de recommandation : IIa

Question 29

Quels traitements médicamenteux sont envisageables pour les patients atteints d’une insuffisance tricuspide fonctionnelle sévère (stades C et D)?

Answer 29

Les traitements médicamenteux réduisant les pressions artérielles pulmonaires (PAP) et/ou les résistances vasculaires pulmonaires sont envisageables.
Niveau de recommandation : IIb

Question 30

Quels sont les moyens de traitement invasifs pour l’insuffisance tricuspide?

Answer 30

emplacement valvulaire chirurgical : préférence pour les bioprothèses plutôt que les prothèses mécaniques, homogreffes mitrales partielles ou totales.
Chirurgie conservatrice : préférée lorsque possible, avec annuloplastie par suture semi-circulaire ou anneau prothétique.
Tricuspidectomie : excision de l’appareil sous-valvulaire sans remplacement valvulaire pour l’endocardite infectieuse localisée résistante aux antibiotiques.

Question 31

Quelles sont les indications d’intervention chirurgicale selon les recommandations ESC 2017 pour l’insuffisance tricuspide primaire?

Answer 31

Intervention chirurgicale sur la valve tricuspide indiquée chez les patients ayant une insuffisance tricuspide primaire sévère et ayant subi une chirurgie sur une valve gauche.

Indiquée chez les patients symptomatiques avec insuffisance tricuspide primaire isolée sévère sans dysfonction ventriculaire droite sévère.

Envisagée chez les patients ayant une insuffisance tricuspide primaire modérée ayant subi une chirurgie sur une valve gauche.

Envisagée chez les patients asymptomatiques/légèrement symptomatiques avec insuffisance tricuspide primaire isolée sévère, dilatation ventriculaire droite progressive ou détérioration de la fonction ventriculaire droite.

Question 32

Quelles sont les indications d’intervention chirurgicale selon les recommandations ESC 2017 pour l’insuffisance tricuspide secondaire ?

Answer 32

Intervention chirurgicale sur la valve tricuspide indiquée chez les patients ayant une insuffisance tricuspide secondaire sévère et ayant subi une chirurgie sur une valve gauche.

Envisagée chez les patients ayant une insuffisance tricuspide secondaire petite/modérée et une dilatation annulaire, ayant subi une chirurgie sur une valve gauche.

Peut être envisagée chez les patients ayant subi une chirurgie sur une valve gauche, avec une insuffisance tricuspide secondaire petite/modérée, même sans dilatation annulaire, et une insuffisance cardiaque droite récente.

Après une chirurgie de la valve gauche, elle est envisagée chez les patients ayant une insuffisance tricuspide sévère, des symptômes, une dilatation/dysfonction ventriculaire droite progressive, sans dysfonction ventriculaire droite/ventriculaire gauche sévère, mais avec une maladie/hypertension vasculaire pulmonaire sévère.

Question 33

Quels sont les problèmes associés aux insuffisances tricuspides tardives?

Answer 33

L’imprévisibilité de la régression de l’insuffisance tricuspide après correction d’une valvulopathie gauche.
Environ 10% des insuffisances tricuspides fonctionnelles persistent voire s’aggravent, conduisant à une surmortalité et morbidité.
L’insuffisance tricuspide peut survenir même après une chirurgie réussie de la valve mitrale.
L’annuloplastie tricuspide est envisagée lors d’une chirurgie valvulaire gauche si le diamètre diastolique de l’anneau tricuspide est > 40 mm ou > 21 mm/m² pour prévenir une insuffisance tricuspide à long terme.
Le pronostic est plus lié à la dilatation du ventricule droit qu’à la sévérité de l’insuffisance tricuspide : l’importance du volume télédiastolique du ventricule droit est soulignée.

Question 34

Quelle est l’évolution après la correction d’une valvulopathie gauche dans le cas d’une insuffisance tricuspide fonctionnelle?

Answer 34

L’insuffisance tricuspide fonctionnelle peut évoluer spontanément vers une auto-aggravation (insuffisance cardiaque droite) ou guérison.
Les facteurs influençant cette évolution sont la qualité de la réparation de la valvulopathie gauche, le stade évolutif de la cardiopathie et la persistance d’une hypertension pulmonaire.
Parfois, l’insuffisance tricuspide persiste sans cause identifiée malgré une bonne correction chirurgicale.
Une insuffisance tricuspide résiduelle affecte négativement les résultats opératoires et la qualité de vie.
L’insuffisance tricuspide sévère tardive symptomatique doit être corrigée même en présence d’un risque opératoire élevé.
Dans le contexte d’une thrombo-endartériectomie pulmonaire post-opératoire, une amélioration peut être observée sans nécessité d’annuloplastie.

Question 35

Quels sont les aspects liés à l’insuffisance tricuspide post-endocarditique?

Answer 35

Risque d’embolie pulmonaire septique, traitement médical, interventions chirurgicales limitées.

Question 36

Quelle est la situation des cas d’insuffisance tricuspide d’origine rhumatismale?

Answer 36

La gravité des lésions du cœur gauche influence le pronostic et le retentissement (fraction d’éjection du ventricule gauche et pressions pulmonaires).

Question 37

Quels sont les facteurs liés à l’atteinte tumorale carcinoïde et son pronostic?

Answer 37

Les formes sévères peuvent entraîner une insuffisance cardiaque droite, le pronostic dépend de l’évolution tumorale et peut nécessiter un traitement chirurgical.

Question 38

Comment évolue l’insuffisance tricuspide traumatique et quelles sont les conséquences?

Answer 38

Une insuffisance tricuspide massive nécessite une chirurgie urgente ou peut être bien tolérée si l’insuffisance a passé inaperçue.
Un délai entre l’apparition de l’insuffisance et l’intervention chirurgicale supérieur à un an peut entraîner des lésions retardées supplémentaires.

Question 39

Quelles sont les caractéristiques des lésions dysmorphiques tricuspides ou associées au syndrome de Marfan?

Answer 39

L’insuffisance tricuspide est plutôt modérée, et la préservation de la valve ou l’utilisation d’un anneau prothétique ventriculaire droit sont préférées.