Udslæt, hæmaturi Flashcards
En 45-årig mand henvises til nefrologisk afdeling med nyopstået forhøjede azotæmi-tal. Patienten har forud for henvende til egen læge haft lette ledsmerter, muskeltræthed, hoste og beskriver endvidere træthed.
Herudover har han bemærket let skummende urin. Han har ingen ødemer. Der har ikke været symptomer på cystitis, feber eller anden tegn, men har gennem de sidste 2 måneder taget tablet ibumetin 600 mg x 3 for ledsmerterne. Der er ingen kendte allergier.
Objektivt findes et rødligt udslæt fortil på crura. Der er ikke hævede og/eller røde led.
Værdier:
BT 135/60. Puls 75. U-stix viser proteinuri, hæmaturi og leukocyturi.
Blodprøver har vist følgende afvigelser.
Kreatinin 210 (60-105)
Karbamid 14 (3,2-8,1)
CRP 35 (< 6)
Alle andre blodprøver (natrium, kalium, ALAT, BASP, hæmoglobin, trombocytter, leukocytter) er normale.
Du sammenligner med tidligere biokemi og ser, at patientens azotæmital lå i normalområdet for 2 måneder tilbage. Der er sufficient væskeindtag på op mod 2 L i døgnet og patienten synes ikke, at der er problemer med vandladningen.
Er der mest sandsynligt tale om en prærenal, renal og/eller postrenal komponent?
Overvejende renal + mulig postrenal komponent.
Der er sufficient væskeindtag og blodtryk til at sikre perfusion af nyrerne, hvor prærenal årsag synes mindre sandsynlig.
Hvilke blodprøver vil du supplere med?
- Ioniseret calcium og fosfat
- Immunoglobuliner: IgG, IgM, IgA
- ANA, ANCA og anti-GBM
- M-komponent i blod (Evt i urin)
- Kappa/Lambda-kæder
- Komplementundersøgelse
- Evt. IgG, IgM og IgA for Hanta-virus (epidemisk nyresygdom)
Lavt calcium- og forhøjet fosfatniveau kan ses ved nyreinsufficiens.
Antistoffer tages for at undersøge potentielle autoimmune sygdomme, som kan give nyrepåvirkning.
Hvilken billeddiagnostisk undersøgelse er vigtig?
UL af nyrer og urinveje mhp. nyrestørrelse, beskrivelse af parenkymbræmme og for at udelukke afløbshindring.
Ovenstående blodprøver er alle normale, fraset positiv ANCA, der kvantificeres som en c-ANCA med forhøjet proteinase 3-IgG (PR3).
UL af nyrer og urinveje viser ingen patologi.
Hvad er din tentative diagnose efter ovenstående sammenholdt med anamnesen?
ANCA-associeret vaskulit.
Sekundær glomerulonefritis kan forekomme hos patienter emd ANCA-positiv sygdom. Patienten præsenterer sig med symptomer fra flere organer: led, øvre luftveje og nyrepåvirkning.
Hvilke sygdomme hører ind under ANCA-associerede vaskulitis?
Omfatter sygdommene:
* Granulomatose med polyangitis (GPA)
* Mikroskopisk polyangitis (MPA)
* Renal-limited vaskulitis
* Eosinofil granulomatose med polyangitis (tidl. Churg-Strauss’ syndrom)
Skal patienten have foretaget yderligere billeddiagnostiske undersøgelser?
Ja.
Røntgen af thorax (evt. HRCT af thorax) grundet hoste.
ANCA-associeret vaskulit kan afficere lungerne, hvilket kan vise sig ved diffuse vattede infiltrater bilateralt.
Skal patienten have foretaget nyrebiopsi?
Ja, ved ANCA-positivet og påvirkning af nyrer alene og/eller flere organsystemer skal der foretages biopsi for at bekræfte diagnosen.
Hvordan skal patienten behandles?
Ved patienter med nyrepåvirkning og positiv ANCA skal der altid konfereres akut med vagthavende nefrolog mhp. indikation for overflytning til højtspecialiseret nefrologisk afdeling for evt. akut behandlingsopstart.
Beslutning om valg af behandlingsregime vurderes ud fra sværhedsgrad og organinvolvering og foretages af speciallæger med indgående kendskab til sygdommen.
Behandlingen skelner mellem:
* induktionsbehandling, som sikrer remission (fx med glukokortikoider, rituximab, cyclofosfamid, plasmaferese).
* vedligeholdelsesbehandling, som fastholder remission og forhindrer relaps (vedligeholdelsesbehandling består af lavdosis pred-nisolon i kombination med et immunsupprimerende stof).
Behandlingen sker ofte i samarbejde med andre afdelinger afhængig af organinvolvering.
Er der noget medicin, patienten skal holde sig fra?
Ibumetin er nefrotoksisk og kan forårsage akut nyreinsufficiens. Er kontraindiceret ved eGFR under 60.
