Recidiverende hæmaturi, proteinuri, flankesmerter Flashcards
En 27 årig mand, tidligere rask, er henvist til nefrologisk afdeling grunet recidiverende tilfælde med makroskopisk hæmaturi, proteinuri (på stix) med samtidig tendens til flankesmerter.
Symptomerne opstår ofte i relation til en forkølelse. Han er udredt på urologisk afdeling, hvor man ikke har fundet nogen årsag.
Han tager ingen fast medicin.
Hvilke supplerende oplysninger ønsker du (nævn de vigtigste)?
- Hvor mange tidligere tilfælde?
- Synligt skummende urin, evt kun ifm sygdomsepisoder?
- Hævede UE, periorbitalt ødem, vægtøgning?
- Feber, hoste, blodtingeret ekspektorat?
- Muskel- og ledsmerter, hævede og/eller røde led, udslæt, hudkløe, ødemer (reumatologisk lidelser)?
- Tendens til blødninger andre steder?
- Medicin: NSAID-præparater, dicillin - risiko for interstitial nefritis?
- B-symptomer (nedsat appetit, vægttab, nattesved)?
- Familiær disposition til sygdomme, der kan give nyrepåvirkning (hypertension, polycystisk nyresygdom, DM 1+2, bindevævssygdomme, cancer)?
Hvad vil du lægge vægt på i din objektive undersøgelse af patienten?
- Systemtisk gennemgang: Almen tilstand, ernæringstilstnad
- Hududslæt, hævede/røde led - tegn på systemsygdom
- Undersøgelse af abdomen med særlig vægt på bankeømhed eller palpatoriske udfyldninger af nyreloger
- Perifere ødemer
- Forstørret lymfeknuder som tegn på evt. neoplasi
Patienten har en mormor med RA og hans far har hypertension.
Patienten tager ingen fast medicin og har ingen øvrige klager.
Du bestille blodprøver, som viser følgende:
* Forhøjede immunoglobulin A (IgA)
* Øvrige autoimmune prøver er normale
* Kreatinin 104 (45-105)
* Karbamid 5,6 (3,5-8,1)
* eGFR 76 (>59)
U-stix er positiv for proteinuri. Du vælger derfor at samle en døgnurin for kvantificering af proteinuri, som er 0,45 g/døgn.
Værdier: BT 120/55, puls 67.
Hvilken medicinsk nyresygdom mistænker du primært på det foreliggende?
IgA-nefropati. (IgA-glomerulonefritis er den hyppigste form for glomerulonefritis på verdensplan)
* Manifesterer sig typisk hos yngre mellem 20-30 år.
* Karakteriseres ved tilbagevendende episoder af makroskopisk hæmaturi under samtidig luftvejsinfektioner eller anden virusinfektion i modsætning til poststreptokok glomerulonefritis, som opstår efter streptokok-halsinfektion.
* Blodtrykker kan være normalt. Tiltstedeværelse af hypertension er prediktivt for en dårligere renal prognose.
* Nyretal kan være normale. En reduktion i eGFR på diagnosetidspunktet er associeret med dårligere renal prognose.
* Proteinuri er beskeden (under 1g pr. døgn)
* Omtrent halvdelen har forhøjet koncentration af IgA.
* Kan også ses ved IgA vaskulitis (Schönlein-Henochs purpura) som er den primære vaskulit-type hos børn.
Er nyrebiopsi indiceret hos denne patient? Begrund svaret
IgA-glomerulonefritis har som regel et benignt forløb hos patienter med isoleret hæmaturi, hvorfor der som udgangspunkt kun foretages nyrebiopsi, såfremt der er tegn på mere progressiv sygdom. Herunder
* Vedvarende proteinuri (over 0,5 g/døgn)
* En forhøjet kreatinin
* Pludselig progression af en eller begge ovenstående faktorer eller andre tegn på progredierende sygdom fx pludselig operstået hypertension, eller reduktion i eGFR.
Hvordan vil du behandle patienten?
Blodtrykskontrol, reduktion af proteinuri og livsstilsændringer.
* Blodtryk og proteinuri: Maksimal tolerabel behandling med ACE-hæmmer/angiotensin-2-receptor,evt. tillæg af SGLT-2-hæmmer ved påvirket nyrefunktion
* Livsstilsændringer, såsom opmærksom på salt- og proteinindtag, rygeophør, vægtkontrol, motion
Såfremt ovenstående ikke har haft positiv effekt på proteinuri og eller nyrefunktion efter 3-6 måneder, kan man overveje forsøg med immunsupprimerende behandling fx glukokortikoider hos højrisikopatienter med proteinuri over 1 g/døgn.
