Ødemer, hæmaturi, proteinuri Flashcards
Du sidder i en praksis som KBU-læge. En 15-årig ung dreng henvender sig med klager over hævede ben og ansigt samt mørkfarvet urin gennem 2 dage. Ansigtshævelsen har især været lokaliseret omkring øjnene og mest udtalt om morgenen, hvorimod benene hæver i løbet af dagen.
Der har ikke været kløe af gane eller hævelse af svælg. Således ingen problemer med vejrtrækningen. Patienten angiver endvidere, at han er mere træt, end han plejer, har hovedpine og almen sygdomsfølelse.
Han er ellers sund og rask. Tager ingen medicin til daglig, fraset panodil efter behov.
Hvilke supplerende spørgsmål vil du lægge vægt på for at uddybe anamnesen og for at danne sig et indtryk af patientens helbred?
Du spørger nærmere ind til:
Vandladning
* Hyppighed, mængde, fornemmelse af fuldstændig blæretømning, evt. synligt blod, skummende urin, svie, smerte
Væskeindtag
Nyligt overståede sygdomme
* Halsbetændelse, forkølelse, hududlæt/hudinfektion
Tidligere lignende tilfælde
Kendte allergier
* Nylig eksposition for evt. medicin, mad, nyt vaskemiddel etc.
Familiær disposition
* Særligt til bindevævs-, hjerte-, nyre-, lever- eller stofskiftesygdomme.
Hvilke tilstande/sygdomme bør generelt mistænkes hos patienter med bilateralt hævede underekstremiteter.
- Hjerte- nyre- eller leverinsufficiens
- Hypoalbuminuri
- Allergi
- Hvis kvinde, da graviditet
- Afløbshindring af det venøse tilbageløb, grundet rumopfyldende proces (tumor, lymfadenopati) med kompression af v.cava inferior. eller v.iliacae communis bilateralt
- Venøs insufficiens (varicer)
- DVT (sjældent bilateralt)
Pt. har ingen kendte allergier eller famililære dispositioner til sygdomme. Han fortæller, at han har taget 3 kg på i vægt gennem de sidste par dage. Han drikker ca. 1,5-2 L dagligt og tisser som vanligt. For 2 uger siden havde han en halsbetændelse som blev behandlet med penicillin.
Hvilke parakliniske undersøgelser vil du iværksætte i første omgang?
Vitale parametre:
* BT, puls, RF, temperatur, SAT
Nyrefunktion:
* Urinstix mhp. især blod og protein
* Kreatinin, eGFR, kalium, natrium, albumin
* Ioniseret calcium og fosfat kan være med til at differentiere mellem kronisk/akut forløb, såfremt der er tale om nyrepåvirkning. (hyperkaliæmi, hypocalcæmi og hyperfosfatæmi ses særligt ved kronisk nyreinsufficiens)
* Evt. urinmikroskopi mhp. erythrocytter (hæmaturi), leukocytter (infektiøse/inflammatoriske sygdomme i nyrer/ og eller urinveje), eryhtrocytcylindre (glomerulonefritis), leukocytcylindre (akut pyelonefritis)
Leverfunktion:
* ALAT, BASP, bilirubin, KFNT (koagulationsfaktorer 2,7,10), albumin
* Lipidstatus (som en del af udredningen ved mistanke om nefrotisk syndrom)
Infektion og blodbillede:
* Hæmoglobin, leukocytter+diff, trombocytter, CRP, evt. procalcitonin
Stofskifte:
* TSH. Stofskiftelidelser kan give en bred skare af symptomer
Allergisk reaktion:
* IgE. Såfremt symptomerne var debuteret inden for 3 timer, kunne man tage tryptase.
* Tryptase er en markør for mastcelleaktivitet og kan påvises efter anafylaktiske reaktioner. Der vil ses en hurtig stigning timer efter eksposition og bør måles inden for 3 timer efter mistænkt anafylaktisk reaktion og efterfølgende koncentrationsfald.
Hvis kvinde, da graviditet
* Urin-hCG.
Urinen er positiv for protein og blod.
BT 160/95. Puls 75. Temperatur 36,5 (øremåling).
Dagen efter har du svar på blodprøver, som viser følgende:
Kreatinin 95 (40-79)
Karbamid 8,2 (1,8-7,1)
CRP 15 (<6)
Øvrige blodprøver er normale inkl. albumin, ioniseret calcium, fosfat og lipider.
Er der mest sandsynligt tale om en prærenal, renal og/eller postrenal komponent?
Der foreligger sjældent tidligere biokemi hos børn og yngre til sammenligning.
Anamnestisk er væskeindtag og blodtrykket sufficient til at sikre renal perfusion, hvorfor prærenal komponent er af lille sandsynlighed.
Postrenal nyrepåvirkning kan udelukkes med UL af nyrerne, men dette er ikke til rådighed i din praksis.
Dog er der anamnestisk ikke nogen oplagt mistanke om afløbshindring eller urinretention.
Generaliseret ødem og hæmaturi samt proteinuri giver mistanke om renal forklaring på tilstanden.
Hvilken tilstand tænker du nu er mest sandsynlig?
Akut nyreinsufficiens:
* Nefritisk syndrom
* Tilstanden er akut og ikke kronisk på baggrund af den korte tid, hvorover symptomerne har udviklet sig.
Hvad er forskellen på nefritisk og nefrotisk syndrom
Nefrotisk syndrom:
* Hæmaturi
* Proteinuri
* Generelle ødemer
* Hypertension
* Akut nyreinsufficiens
* Ødemer og hypertension skyldes retention af natrium og væske.
Nefritisk syndrom:
* Hypoalbuminæmi (som ikke skyldes leversygdom)
* Proteinuri
* Generelle ødemer
* Hyperlipidæmi, som skyldes øget syntese af lipoproteiner i leveren.
Hvad påtænker du nu at gøre?
Du henviser patienten akut til pædiatrisk (nefrologisk) afdeling mhp. udredning grundet nefritisk syndrom og påvirket nyrefunktion.
Hvordan vil du vurdere graden af patientens proteinuri og hvordan defineres mikro- og makroalbuminuri?
Gøres via 24-timers døgnurinopsamling.
Mikroalbuminuri: 30-299 mg/døgn
Makroalbuminuri:> 300 mg/døgn
Hvilke tentative diagnoser kan overvejes ved en pædiatrisk patient med nefritisk syndrom?
Følgende tilstande kan debutere med nefritisk syndrom:
* Poststreptokok glomerulonefritis (gruppe A beta-hæmolytiske streptokokker (GAS)./postinfektiøs glomerulonefritis Debut af nefritisk syndrom typisk 1-2 uger efter halsbetændelse efter hudinfektion (fx impetigo) med GAS.
* Schónlein-Henoch purpura (Immunoglobuline A (IgA)-vaskulitis)
Enkelte kroniske glomerulonefritis kan debutere med akut nefritisk syndrom.
* IgA-nefropati
* Membranoproliferativ glomerulonefritis
* Sekundær glomerulonefritis til SLE.
Blodprøver viser nedsatte komplementfaktorer samt tilstedeværelse af streptokokantistoffer.
Givet det klassiske symptombilledee vurderer du, at patienten mest sandsynlig har poststreptokok glomerulonefritis.
- Streptokokantistoffer vil være forhøjede ved postinfektiøs glomerulonefritis
- ANA (og ofte dsDNA-antistoffer) ses ved SLE
- IgA kan være forhøjet ved Schönlein-Henochs purpura
Hvad er den vigtigste undersøgelse, som kan differentiere mellem de forskellige typer af glomerulonefritis?
Nyrebiopsi. Blodprøver kan være med til at understøtte en given diagnose, men det endelige svar fås ved nyrebiopsi og efterfølgende lysmikroskopi, immunfluorescensmikroskopi samt elektronmikroskopi.
Dog er nyrebiopsi ikke indiceret ved poststreptokok glomerulonefritis, da tilstanden er nem at stille pba. anamnese og paraklinik og tilstanden er selvlimitrerede.
Hvad er behandlingen af ovenstående tilstand?
- Ved fortsat tilstedeværelse af streptokokinfektion, da antibiotisk behandling
- Tilstanden helbredes spontant i løbet af uger til måneder
- Symptomatisk behandling kan være indiceret
- Salt- og væskerestriktion
- Behandling med diuretika i form af furosemid (loop-diuretika) og nogle gange antihypertensiva
- Patientens azotæmital skal kontrolleres løbende for at sikre remission.
