Flankesmerter, feber, dysuri Flashcards
En 31-årig kvinde henvises af vagtlæge til akutmodtagelsen med feber og påvirket almen tilstand.
I henvisningen står angivet, at hun gennem to dage har haft ondt i venstre side af ryggen, dysuri, pollakisuri og hæmaturi samt kvalme og enkelte opkastninger.
Patienten er kendt med diabetes mellitus type 2 og hypertension.
Hun er i behandling med metformin og enalapril. Hun fortæller herudover, at hun har tendens til recidiverende blærebetændelser. Du er modtagende læge og finder patienten noget medtaget.
Vitale parametre:
BT 80/55, Puls 105, RF 22, Sat 98% uden ilt. Temperatur 39,2
Ved objektiv undersøgelse er pt. bankeøm sv.t. venstre flanke og palpationsøm over blæren. Ingen palpatoriske udfyldninger i abdomen.
U-stix viser kraftig leukocyturi og hæmaturi. Negativ for nitrit.
Hvilke differentialdiagnostiske overvejer gør du dig?
Pyelonefritis evt. pyonefrose
* Flankesmerter, feber, bankeømhed af nyreloger og UVI symptomer taler kraftig for pyelonefritis eller pyonefrose
* Negativ nitrit udelukker ikke infektion, da ikke alle bakterier er i stand til at omdanne nitrat til nitrit. Urinen, der testes, skal have været i blæren i mindst 4 timer for at eventuelle bakterier har haft tid til at producere nitrit.
Pelvic inflammatory disease
* For at komme dette nærmere må spørges ind til purulent fluor fra underlivet.
Ektopisk graviditet
* Kvinder i den fødedygtige alder skal man altid overveje graviditet. Dette giver dog ikke umiddelbar anledning til feber eller ømhed af nyreloger.
* U-stix positiv for blod kan forekomme ved blødning fra underlivet.
Da pt. er akut påvirket tager du en a-punktur, som viser følgende:
pH 7,29 (7,35-7,45)
pO2 13,3 (11,1-14,4)
pCO2 4,2 (4,7-6,4)
Bikarbonat 19,1 (22-27)
Base excess -6,8 (-3-3)
Laktat 3,4 (0,5-1,6)
Kreatinin 122 (45-90)
Kalium 3,5 (3,5-4,4)
Hvad viser A-punkturen og hvordan er denne forenelig med patientens tilstand?
1) Acidose
2) CO2 lav (syre), bicarbonat lav (base)
3) Delvist kompenseret metabolisk acidose med forhøjet laktat.
Det kan bl.a. skyldes:
- Nedsat renal ekskretion af brintioner (Aka syre) (nedsat nyrefunktion)
- Endogen syreproduktion (bl.a. laktatacidose ved kredsløbssvigt, ketoacidose)
- Tab af hydrogenkarbonat (GI tab, nedsat nyrefunktion)
- Intoksikation (salicylsyre, metformin, excessiv ingift af klorid, fx i form af isotonisk NACl opløsning)
Er der mest sandsynligt tale om en prærenal, renal og/eller postrenal komponent?
obs. pt. kreatinin plejer at ligge inden for normale referenceinterval
Akut prærenal nyreinsufficiens pba opkastninger og lavt blodtryk.
Enalapril (obs. hypotension) pauseres derfor og ligeledes også metformin (obs. laktat-acidose)
Prærenal nyreinsufficiens, hypotension med nedsat perifer perfusion, herunder nyrer. Dette kan medføre:
* Anaerobt stofskifte og dannelse af laktat
* Hæmmet udskillelse af syrer, samt reabsorption af base og dermed acidose.
Hvilken behandling indleder du med det samme på ovenstående?
Væskebehandling med krystalloid
* Ved systolisk BT < 100, opstartes væskebehandling med enten isoton NaCl/Ringerlaktat.
Gennemdyrkning og bred antibiotisk behandling fx IV piperacillin/tazobactam, dosis afhængig af nyrefunktion.
De efterfølgende blodprøver viser følgende afvigelser:
CRP 325 (<6)
Leukocytter 15,6 (3,5-8,8)
Neutrofilocytter 13,2 (1,5-7,5)
Kreatinin 122 (45-90)
Karbamid 12,4 (3,2-8,1)
eGFR 47 (>59)
Patienten har ingen symptomer fra underlivet og serum-HCG er negativ.
Din primære mistanke går du på pyelonefritis eller pyonefrose.
Hvilke billeddiagnostiske undersøgelser iværksætter du med det samme og hvorfor?
UL af nyrer og urinveje mhp. evt. afløbshindring og dermed hydronefrose samt nyrestørrelse og beskrivelse af parenkymbræmmen.
Hydronefrose skal altid udelukkes hos en patient med mistænkt infektion i nyrer/øvre urinveje og særligt ved påvirket nyretal.
Ved infektion og samtidig afløbshindring kan der forekomme pusansamling i nyrepelvis, kaldt pyonefrose, som ubehandlet kan medføre blivende skader på den afficerede nyrer.
Hvad vil du forvente at se på UL, såfremt der er tale om pyelonefritis?
Ved peylonefritis kan ses:
* Ødem af nyre
* Små fokale abscesser
Normal UL af nyrer udelukker ikke pyelonefritis
UL skanning af nyrerne viser ødem af venstre nyre, men ingen hydronefrose.
Du har således ingen holdepunkter for pyonefrose.
Patienten retter sig fint på væskebehandling. Ved kontrol af A-punktur efter 30 minutter ses stigende bikarbonat og pH samt faldende laktat.
Hvilken bakterie er hyppigst årsag til pyelonefritis?
E-coli 50-80 % af tilfældene
Hvilken antibiotikabehandling kan du skifte til nu, hvor pyelonefritis er overvejende sandsynligt?
AB kan skiftes til IV-selexid (pivmecillinam), da E-coli ofte vil være følsom for dette.
Da patienten har været akut cirkulatorisk påvirket og har meget øhj CRP, kan man nogle gange overveje at bibeholde en brede antibiotikabehandling med pip/tazo i op mod 3 døgn.
Hvor længe skal fortsættes med IV antibiotika og hvornår kan patienten udskrives?
Varighed afhænger af klinisk og biokemisk respons, men som tommelfingerregel kan der overgås til peroral antibiotikabehandling efter 3-7 dages IV behandling til sammenlangt 7-10 dages antibiotisk behandling.
Udskrivelse er når pt. er klinisk upåvirket med normale øvrige vitale parametre, og når der kan overgås til oral antibiotika og pt. kan indtage sufficient væske og kost pr. os.
Ovenstående beror ALTID på en individuel vurdering.
Hvilke disponerende faktorer er der til pyelonefritis
- Kvinde
- Obstruktion (afløbshindring), fx nefrolithiasis, tumorer, prostatahyperplasi, neurogen blære, striktur mv
- Diabetes mellitus (generelt øget risiko for infektioner)
- Immunsuppression (generelt øget risiko for infektioner)
- Instrumentering af urinveje (KAD)
- Nyretransplantation
- Slap blære (selskabsblære)
- Slap uterus
Såfremt UL af nyrer og urinveje havde vist afløbshindring og pyonefrose, hvad ville da, udover væske og antibiotika, have været behandlingen?
Patienten konfereres med urologisk afdeling mhp. akut aflastning af hydronefrosen.
Gøres ved tubulering af nyrebækkenet enten retrogradt under cystoskopi eller antegradt med UL.
En 64-årig kvinde indlægges på medicinsk afdeling med kvalme, opkastninger og muskelsvaghed.
Patienten er kendt med type 2 diabetes gennem 20 år, og er i behandling med metformin 500 mg 2x2. Hun har ikke været til kontrol hos sin praktiserende læge med sin sukkersyge de seneste 2 år og kontrollere ikke selv sit blodsukker.
Objektivt finder du meget usoigneret patient med mange sår på begge UE- særligt lokaliseret til tæerne og trædepuderne. Du undersøger patienten grundigt og finder ved neurologisk undersøgelse, at hun har nedsat syn på venstre øje.
Værdier: BT 185/100. Der er ved indlæggelsen tager blodprøver, hvorad følgende er afvigende.
Hæmoglobin 5,9 (7,3-9,5)
Kreatinin 458 (45-90)
Karbamid 32 (3,2-8,1)
eGFR 11 (>60)
Kalium 5,3 (3,6-4,6)
Glukose 23 (4,5-10)
Hvilke prøver vil du tage akut for at vurdere patientens metaboliske tilstand?
A-punktur mhp. syre-base-forstyrrelser.
Delvist grundet påvirket nyrefunktion og delvist grundet hyperglykæmi, som kan give anledning til lipolyse og dannelse af ketonstoffer–>keroacidose.
Urinstix mhp. ketonstoffer som udskilles i urinen ved ketoacidose, langvarig faste, svære infektioner og længerevarende fysisk anstrengelse.
A-punktur:
