Ødemer, ledsmerter Flashcards
En 28-årig kvidne henvender sig i den praksis, hvor du er KBU-læge. Hun har gennem flere måneder døjet med træthed og muskel- og ledsmerter.
Appetitten er nedsat, og hun har tabt sig i vægt.
Herudover har hun fået udslæt på ansigtet, som er meget kostemetisk skæmmende for hende.
Den seneste måned, har hun været plaget af lette ødemer af underekstremiteterne og ondt i brystet, når hun trækker vejret dybt.
Samtidig har hun bemærket en udtynding af håret. Urinen er skummende. Der er ingen kendte sygdomme i familien udover en afdød mater, som havde nyresvigt.
Patienten er i behandling med xarelto, da hun for nylig har haft en DVT i venstre underekstremitet.
Du bestiller blodprøver på patienten.
Følgende prøver er afvigende:
CRP 50 (<6)
Leukocytter 15 (3,5-8,8)
Hæmoglobin 7 (7,3-9,5)
Kreatinin 125 (45-90)
e-GFR 46 (>59)
Trombocytter 152 (165-400)
Albumin 20 (36-48)
KFNT 0,3 (0,7-1,3)
Sænkningsreaktion 80 (<20)
Øvrig biokemi er normal.
U-stix viser proteinuri og hæmaturi. U-hcg er negativ.
Værdier: BT 110/60, Puls 72, Tp 37,1
Du henviser patienten til subakut udredning på medicinsk afdeling, da du er bekymret for hendes påvirkede nyretal og forhøjet sænkningsreaktion (SR).
Du er nu modtagende læge på sygehuset.
Du gennemgår tidligere blodprøver taget for 1 måned siden, hvor patienten havde normale azotæmital.
Er det mest sandsynligt tale om en akut eller kronisk nyrepåvirkning og er den udløst af prærenal, renal eller postrenal genese?
KFNT =Koaguliationsvævsfaktor, som i dag er startet af INR
Da der er sket en ændring i azotæmi-tallene på en måned, er der her tale om akut nyresvigt.
Prærenalt
* Anamnestisk ikke mistnake om hypoperfusion af nyrerne. Væskeindtaget og blodtrykket er normalt.
Renalt:
* Lette perifere ødemer samt hæmaturi og proteinuri giver mistanke om renal komponent.
* Samtidig er det symptomer og biokemi, der tyder i retningen af systemsygdom, som ligeledes kan påvirke nyrefunktionen
Postrenal
* Anamnestisk er der ingen mistanke om urinretention eller afløbshindring, men dette kan først udelukkes når der foreligger UL af nyrer og fraførende urinveje.
Azotæmi. Ophobning af kvælstofholdige stoffer (fx kreatinin / karbamid + urea; ) i blodet, der ses ved svigtende nyrefunktion / lav GFR under 30 i eGFR.
Nævn nogle systemsygdomme, som kan give anledning til nyrepåvirkning
- Diabetes 1 og 2
- Systemisk lupus erythematosus (SLE)
- ANCA-associeret vaskulit
- Goodpastures syndrom (antiGPM-sygdom)
- Schónlein-Henoch syndrom
- Mikroskopisk polyangitis
- Amyloidose (primær eller sekundær)
- Mb Hodgkin
- Sarkoidose
- Malignitet
Hvilke prøver vil du supplere med?
- A-punktur, mulige syre-base-forstyrrelser ved nyreinsufficiens (her fås også blodsukker)
- Ioniseret calcium og fosfat samt evt. D-vitamin og PTH
- Immunglobuliner (IgM, IgA, IgG)
- Lipidprofil (mhp. nefrotisk syndrom)
- Kreatinkinase og myoglobulin (rhabdomyolyse)
- Anti-CCP og reumafaktor mhp. reumatoid artrit
- ANA og anti-dsDNA mhp. SLE
1. Ved kriterierne for SLE skal ANA være positiv, men den kan også være positiv for andre tilstnaade, såsom sklerodermi, reumatoid artrit mv).
2. Anti-dnDNA er særdeles specifik for SLE og vil ses forhøjet hos 80-90%af patienter med SLE - ANCA
1. Mhp. ANCA-associeret vaskulit
2. Mikroskopisk polyangitis
3. Eosinofil granulomatose med polyangitis
4. Anti-GBM (antistof mod den glomerulære basalmembran)
5. Ved renal affektion kaldes anti-GBM sygdom
6. Ved reno-pulmonal sygdom kaldet Goodpastures syndrom - Urinopsamling mhp. kvantificering af proteinuri
- Evt. urinmikroskopi
Hvilke prøver vil du supplere med?
- A-punktur, mulige syre-base-forstyrrelser ved nyreinsufficiens (her fås også blodsukker)
- Ioniseret calcium og fosfat samt evt. D-vitamin og PTH
- Immunglobuliner (IgM, IgA, IgG)
- Lipidprofil (mhp. nefrotisk syndrom)
- Kreatinkinase og myoglobulin (rhabdomyolyse)
- Anti-CCP og reumafaktor mhp. reumatoid artrit
- ANA og anti-dsDNA mhp. SLE
1. Ved kriterierne for SLE skal ANA være positiv, men den kan også være positiv for andre tilstnaade, såsom sklerodermi, reumatoid artrit mv).
2. Anti-dnDNA er særdeles specifik for SLE og vil ses forhøjet hos 80-90%af patienter med SLE
*
Hvilken billeddiagnostisk undersøgelse vil du henvise patienten til?
- Røntgen af thorax grundet smerter ved dyb inspiration og forhøjede inflammationsparametre (Ved ANCA-associeret vaskulitis kan der evt. forekomme pulmonale infiltrater)
- UL af nyrer og urinveje, for at afklare/udelukke postrenal årsag til akut nyreinsufficiens
Blodprøverne viser tilstedeværelse af ANA og anti-dsDNA.
Lipider er forhøjede. Ioniseret calcium, fosfat og PTH er normale, ligesom der ikke er tilstedeværelse af det øvrige antistoffer. Proteinuri er 3,5 g/døgn.
Hvilken diagnose, sammenholdt med anamnesen, vurderer du, er mest sandsynlig, og hvad kaldes den tilstnad, som kan forekomme i nyrerne pba. denne?
Systemisk lupus erythemathosus (SLE).
Ved renal affektion kaldes det Lupus-nefritis.
Hvad kaldes syndromet, som patienten mest sandsynligt har og hvilke komplikationer kan ses til ovenstående syndrom?
Nefrotisk syndrom
Komplikationerne er:
* Proteinmalnutrition med tab af muskelmasse til følge
* Øget tendens til tromboser (tab af antikoagulerende faktorer)
* Opprtunististike infektioner (tab af immunoglobuliner)
* Akut nyreinsufficiens
* Massiv overhydrering med stase og pleuraeffusion
Hvilken undersøgelse skal foretages for at komme diagnosen nærmere? Nævn indikationer og kontraindikatioenr for denne
Nyrebiopsi
Indikationer
* Nefrotisk syndrom
* Asymptomatisk proteinuri > ca. 2 g/døgn
* Moderat proteinuri ledsaget af aftagende nyrefunktion
* Påvirket nyrefunktion med normal nyrestørrelse
* Akut nyreinsufficiens af uafklaret årsag
* Systemsygdom med associeret nyrepåvirkning
* Påvirket funktion af transplanceret nyre.
Relativ kontraindikation
* Funktionel en-nyret
Kontraindikationer
* ikke-koopererende patienter
* Ukontrolleret hypertension (vedvarende > 140/90)
* Multiple nyrecyster
* Koagulopati inkl. AK behandling (Warfarin, acetylsalicylsyre)
* Skrumpenyre (< 9 cm bilateralt)
* Infektion i eller omkring nyren
* Graviditet
Blodfortyndende behandling og/eller NSAID skal pauseres i op til 1 uge forud for nyrebiopsi for at reducere risikoen for blødning.
Kontraindikationer er ikke alle absolutte og skal altid ses i sammenhæng med indikationen (børn evt. i GA).
* Koagulationsforstyrrelser kan korrigeres ved at give trombocytter ved trombocytopeni og konagulationsfaktorer ved lav KFNT, hvorefter biopsi oftest kan foretages.
Hvilke blodprøver er relevante at undersøge forud for ovenstående undersøgelse?
- Hæmoglobin
- Trombocytter
- KFNT
- APTT
For at vurdere evt. disposition til blødning. Blodtype og gældende BAC test.
Da patienten er i xareltobehandling, pauseres denne, så nyrebiopsien kan udføres efter 7 dage.
I løbet af denne uge stiger patientens kreatinin og ødemerne tiltager. Blodprøverne viser efter 1 uger:
- Kreatinin 185 (45-90)
- Karbamid 15 (3,2-8,1)
Værdier: BT 120/65
Hvad gør du nu?
Der skal foretages nyrebiopsi. Vær opmærksom på, at koagulationstal, blodtrype og BAC-tes skal foreligge forud for nyrebiopsi.
Nyrebiopsi viser forandringer forenelige med diffus proliferativ lupus nefritis.
Hvad er der af behandlingsmuligheder?
Behandlingen varetages ofte i tværfagligt samarbejde mellem reumatologer og nefrologer.
Der findes forskellige behandlingsformer, og indikationen beror på individuel vurdering. Ved renal affektion suppleres ofte med glucocortikoider i kombination med immunsupprimerende behandling med fx cyklofosfamid.
Er der noget af patientens faste medicin der skal omlægges?
Vær opmærksom på at DOAK (xarelto) evt. skal reduceres i styrke eller seponeres ved nedsat nyrefunktion.
Nogle gange kan det være nødvendigt at skifte til marevan (warfarin).
