Syre-base-forstyrrelser - cases Flashcards
Case 1:
En 82-årig kvinde indlægges på medicinsk afdeling med grønlig diarré gennem 2-3 uger.
Patienten er meget afkræftet. Kvinden er kendt med hypertension og er i behandling med Hjertemagnyl samt Centyl med KCL gennem mange år.
Da du gennemgår FMK kan du se, at egen læge gennem de sidste 3 mdr. har ordineret forskellige antibiotikabehandlinger grundet recidiverede UVI’er.
Sygeplejersken har taget en A-punktur ved indlæggelsen, som ser ud som følger:
pH 7,28 (7,35-7,45)
pO2 10,9 (11,1-14,4)
pCO2 2,8 (4,7-6,4)
Bikarbonat 15,1 (22-27)
Base excess -5,5 (-3,0-3,0)
Laktat 2,8 (0,5-1,6)
Natrium 131 (137-145)
Kalium 3,0 (3,5-4,4)
Calcium ion 1,46 (1,15-1,35)
Blodprøver ses med forhøjet kreatinin på 234, karbamid 15, leukocytter 9,5, crp 56.
Vitale værdier: BT 105/60, Puls 95, RF 24
Hvilken syre-base-eletrolytforstyrrelser ses på denne A-punktur?
1) Vurder pH –>Lav, dvs. acidose
2) Vurder Bicarbonat (lav), pCO2 (lav)
Tænk diagnose–> Patienten har haft diarre, dvs. mistet bicarbonat(base) derigennem, hvilket gør at kroppen bliver mere sur og acidotisk. Lungerne forsøger at kompensere dette ved at øge respirationsfrekvensen (RF 24) for at udående CO2(“syre”) og nedsætte “surheden”.
Der er derfor tale om en **metabolisk acidose, delvist kompenseret, **da pH ikke er normaliseret.
Derudover elektrolytforstyrrelser med hypokaliæmi, hyponatriæmi samt hypercalcæmi.
Hvad er den mest sandsynlige årsag til denne acidose?
Tab af bicarbonat i afføring (diarré) samt prærenalt nyreinsufficiens (dehydratio) og dermed manglende udskillelse og reabsorpion af hhv. syrer og bikarbonat.
Nævn de problemstillinger, som patienten har og anfør kort, hvilke udrednings- og behandlingstilstag du vil foretage
Anamnesen med grønlig diarré og gentagne antibiotikabehandlinger giver mistanke om diarré grundet Clostridium difficile. Denne diarré medfører hypokaliæmi samt dehydratio.
Dette kombineret med hypotension med fører prærenal nyresvigt, som forværrer den metaboliske acidose.
Grundet den respiratoriske kompensation stiger respirationsfrekvensen.
Forhøjede infektionstal kan skyldes usaneret urinvejsfokus eller evt. diarré-problemstillingen.
Overblik over problemstillinger:
* Diarre
1. Vurder, om patienten skal isoleres
2. Vær grundig med din objektive undersøgelse af abdomen. Ved smerter, vurdér da, om det kræver billeddiagnostisk undersøgelse.
3. Diarré-udredning (podning for noro-virus, afføringsprøver til PCR-panel (som undersøger de fleste tarmpatogener inkl. clostridium), nogle steder anvendes fæces til D+R og en seperat fæcesprøve til Clostridium.
4. Opstart ikke obstipantia før dyrkningssvar.
- Akut prærenal nyresvigt:
1. Afkræft postrenal nyresvigt med blæreskanning, evt. KAD og UL af nyrer og urinveje mhp. størrelsesforhold, parenkymbræmme og afløbshindring.
2. Suppler blodprøverne ift. udredning ved AKI
3. U-stix
4. Spoturin til urin-ACR (albumin kreatinin ratio) og u-albumin
5. Ordiner væske- og vandladningsskema og daglig vægt
6. Opstart rehydrering og lav en væskeplan - Hyperkalkæmi
Du undrer dig over, at patienten har hyperkalklmi, da nyresvigt vil medføre hypokalkæmi. Ved gennemgang af medicinlisten får patienten ikke kalktilskud.
1. Hyperkalkæmi kan udløses ved dehydratio, men da patienten samtidig har nyresvigt, supplerer du blodprøverne med ioniseret calcium, fosfat, D-vitamin og evt. PTH samt immunglobuliner (IgM, IgG og IgA), kappa-/lambda kæder samt M-komponent. - Hypokalæmisk mebatolisk acidose.
1. Vær opmærksom når du korrigerer acidosen, vil kalium have tendens til at falde. Opstart derfor behandling med peroral kaliumtilskud.
2. Acidosen kan korrigeres peroralt eller som infusion. I dette tilfælde vil infusion med isoton natriumbikarbonat være at foretrække. Samtidig opstartes tbl. natriumbikarbonat indtil nyresvigt og diarre er behandlet. - Hypotension
1. Pauser antihypertensiva
2. Rehydrering bør øge blodtrykket - Infektion
- Udred for infektion med bloddyrkninger, urinstix og urin til D+R samt diarréudredning.
Case 2:
Du er på nattevagt som forvagt og en sygeplejerske fra lungeafdelingen kontakter dig mhp. en a-punktur hun har taget på en KOL-patient indlagt med exacerbation.
A-punktur:
pH 7,36 (7,35-7,45)
pO2 6,5 (11,1-14,4)
pCO2 10,7 (4,7-6,4)
Bikarbonat 36,5 (22-27)
Base excess 12,7 (-3-3)
Laktat 1,2 (0,5-1,6)
Hvad viser denne a-punktur? Kan du udtale dig om, hvad årsagen til denne tilstand er?
1) pH - normal, men i den acidotiske side af normalværdien
2) pco2: høj bikarbonat (høj)
3) Diagnosemæssigt, så er det en fuld kompenseret tilstand.
Det er svært uden yderligere anamnese at vurdere om det er en fuld kompenseret metabolisk acidose eller respiratorisk acidose.
Men man kan tolke i denne situation, at det er en fuld kompenseret respiratorisk acidose, fordi pt. er kendt med KOL og højest sandsynlig har svært ved at udskille co2 og dermed hypoxisk.
Patienten er i relevant behandling med antibiotika og prednisolon. Hvordan behandles ovenstående?
- ilttilskud på maske
- Suppler med inhalationsbehandling
- Kontakt hjælp mhp. indikation for opstart af NIV-behandling eller evt. intubation med respiratorbehandling ved manglende bedring på NIV for at nedbringe pCO2.
Du præsenteres nu for følgende A-punktur fra en 45-årig mand, indlagt med voldsomme opkastninger. Patienter er objektiv respiratorisk upåvirket.
pH 7,4
pO2 13,4
PCO2 7,7
Bikarbonat 36,5
Base excess 12,7
Laktat 1,5
Kalium 3,0
Klorid 95
Hvad viser ovenstående a-punktur?
1) pH normal, men i den basiske side
2) pCO2: Høj, bicarbonat: høj
3) Fuld kompenseret metabolisk alkalose.
Pt har haft opkastninger, hvor han har tabt “syre” i form af H+ og klorid, derfor er kroppens indhold af bicarbonat høj.
Hypokaliæmi kan udvikles sekundært til alkalosen.
Reduceret ECV ifm. opkastninger vil medføre en sekundær hyperaldosteronisme, som vil medføre salt og vandreabsorption i nyrernes samlerør, som sekundært vil øge uskillelsen af kalium.
Hvilken elektrolytforstyrrelse kan i svær grad også give metabolisk alkalose?
Hypokaliæmi. Ved nedsat kalium i blodet, vil kroppen forsøge at kompensere ved at trække kalium ud af cellerne, som sker på bekostning af H ved en H+/K+- antiport-mekansime (K ind, H ud) og dermed alkalose til følge (da patienten hermed yderligere mister H+).
Anfør kort nogle behandlingsforslag til denne patient
- Udløsende årsag forsøges behandlet (opkast) - forsøg evt. med antiemitika
- Evt. hypovolæmi behandles med iv. væske, isoton Nacl, KNaCL eller Ringer-acetat/laktat, da denne fremmer cirkulationen i nyrerne og dermed funktionen, hvormed udskillesen af bikarbonat øges
- Hypokaliæmi korrigeres, da denne kan bidrage til vedligeholdelse af alkalosen
- Hypokloræmi korrigeres via isoton NaCl - herved øges udskillelsen af bikarbonat.
Senere indlægges en 18-årig pige i FAM, efter hun er faldet og slået skulderen i lettere berudet tilstand.
Hun er grændende og nervøs og beskriver stikkende fornemmelse i læberne.
A-punktur:
pH 7,47 (7,35-7,45)
pO2 14,3 (11,1-14,4)
pCO2 2,9 (4,7-6,4)
Bikarbonat 26,7 (22-27)
Base excess 2,5 (-3-3)
Laktat 1,7 (0,5-1,6)
Hvad viser denne
1) Alkalose
2) Co2 - lav, bikarbonat normal
3) Ukompenseret respiratorisk alkalose. Patienten hyperventilerer som følge af angst.
Er denne tilstand farlig og kræver den behandling?
Behandlingen består i at berolige patienten emd vejrtrækningsøvelser samt forklare at de prikkende fornemmelser ved læberne og andet ubehag skyles hyperventilation.
Genåndring i en pose for at øge pCO2 kan iværksættes. Derudover skal underliggende årsag til hyperventilation naturligt forsøges behandlet.
Ved akut respiratorisk alkalose kan lav pCO2 give cerebral vasokontriktion, svimmelhed og besvimelse i ekstrame grader.
Højt pH kan give lav ioniseret calcium, hvilket medfører perioral paraæstesier, hyperrefleksi mv.
