H. Pylori i choroba wrzodowa Dorośli i dzieci

Question 1

Epidemiologia

Answer 1

zakażonych w Polsce
67% dorosłych
30% dzieci

Question 2

O bakterii

Answer 2

Gram (-)

tylko u człowieka

część przedodźwiernikowa (w warstwie śluzu)

drogą pokarmową

najczęściej zakażenie w dzieciństwie

wytwarza Ureaze
(mocznik –> NH3 + CO2 –> neutralizacja HCl)

Question 3

Patogeneza

Answer 3

Ostre zap żołądka

bez leczenia przechodzi w

Przewlekłe aktywne zapalenie

potem

Przewlekłe zanikowe zap żołądka

także

Metaplazja jelitowa –> dysplazja –> Nowotwór

Question 4

Objawy

Answer 4

W większości bezobjawowe

może

Objawy dyspepsji
(częściej w przypadku przewlekłego zakażenia)

Question 5

Powikłania

Answer 5

Zapalenie bł śluz żołądka

Ch wrzodowa żoł i dwunastnicy

Rak żołądka
^najcześciej typu jelitowego

Chłoniak żołądka typu MALT

ITP

Anemia z niedoboru Fe lub B12

Zespół rozrostu bakteryjnego

Question 6

Diagnostyka - nieinwazyjna

Answer 6

Test oddechowy
^mocznik z 13C lub 14C
^oznaczanie CO2 z danym izotopem
^czułość (90–96%) oraz swoistość (88–100%), przewyższa inne metody nieinwazyjne

Antygen w kale

Testy serologiczne
^ nie do oceny skuteczności leczenia bo IgG w surowicy nawet >1 rok
^nie do aktualnego zakażenia

Question 7

Diagnostyka - inwazyjna

Answer 7

Test ureazowy
*2 wycinki ( z przedodźwiernikowej i z trzonu)
*90-95% czułość i swoistość 95-100%

Histpat
*2 wycinki z trzonu i minimum 2 z części przedodźwiernikowej i ew z kąta

Hodowla
*gdy nieskuteczność leczenia, aby ocenić wrażliwość na antybiotyki

Question 8

Jaką metode wybrac ?

Answer 8

Dyspepsja –> Test oddechowy –> Leczenie

gdy nieskuteczne

Endoskopia

ale

Dyspepsja >45 lat lub z obj alarmowymi –> Endoskopia GOPP

Question 9

jakie są obj alarmowe ?

Answer 9

spadek kg
nocny ból brzucha

anemia hipochromiczna

dysfagia

żółtaczka

krwawienie z PP

wymioty

guz w nadbrzuszu

Question 10

Kiedy test urazowy w pierwszej kolejności?

Answer 10

Jeśli jednocześnie wskazania do endoskopii

Nie wykonywać do oceny skuteczności leczenia

Question 11

Jakie leki odstawić przed testem ureazowym ?

Answer 11

IPP > 14 dni

Antybiotyki i sole bizmutu >28dni

[też krwawienie z GOPP może spowodować wynik fłaszywie ujemny]

Question 12

Kiedy podjąć diagnostyke H. pylori ?

Answer 12

Dyspepsja niezwiązana z wrzodem trawiennym

Ch wrzodowa żoł/dwunastnicy

Zanikowe zap żoł

Metaplazja jelitowa

MALT

ITP
Anemia z niedoboru Fe lub B12

Planowane lub długotrwałe stosowanie NLPZ

Przewlekłe stosowanie IPP > 1 rok

Nowotwór żołądka po częściowej resekcji

Życzenie pacjenta

Rak żołądka u krewnego 1 stopnia

Narażenie na papierosy, kurz, węgiel ,cement, praca w kamieniołomie

Question 13

Rozpoznanie

Answer 13

Jeden z testów dodatni ale nie serologiczne

Question 14

Leczenie

Answer 14

IPP 2x dziennie + antybiotyk +- sole bizmutu (14dni)

W Polsce
-Terapia poczwórna z bizmutem
*IPP
*cytrynian bizmutu
*Tetracyklina
*Metronidazol

-alternatywa poczwórna BEZ bizmutu
*IPP
*Amoksycylina
*Klarytromycyna
*Metronidazol/Tynidazol

-ew gdy tamte niepomagają potrójna z Lewofloksacyną

[Możliwe ze Lactobacillus i 2 inne pomocne - probiotyki]

Question 15

Efekty uboczne w trakcie eradykcji

Answer 15

Biegunka 30 -50%

Rumieńce i wymioty ( gdy alkohol + metronidazol)

bóle głowy i brzucha

Wysypka

Question 16

Jak ocenić skuteczność leczenia?

Answer 16

po >=4 tyg–> test oddechowy (zalecany)

ew antygeny w kale

Question 17

Kiedy przedłużyć IPP po eradykcji?

Answer 17

gdy owrzodzenia żołądka - aż do wygojenia

powikłane owrzodzenia dwunastnicy przez 6-8 tyg - zakończ po potwierdzeniu eradykcji za pomocą testu inwazyjnego

Question 18

Rokowanie

Answer 18

Ustąpienie dyspepsji - 10%

Redukcja nawrotu owrzodzeń i krwawień z wrzodu - 10-15 krotnie

Metaplazja - nie wpływa na ustąpienie

Rak żołądka - spadek ryzyka

Nawrót zakażenia - 1 %

Question 19

Choroba wrzodowa

Answer 19

cykliczne występowanie wrzodów trawiennych

Question 20

Kiedy diagnostyka zakażenia H. pylori u dziecka?

Answer 20

gdy choroba wrzodowa stwierdzona endoskopowo

Anemia z niedoboru Fe oporna na leczenie, po wykluczeniu innych przyczyn

Przewlekłe ITP (testy inwazyjne)

Kontrola eradykcji
Test oddechowy

ew antygeny w kale

Question 21

Rozpoznanie H Pylori u dzieci ?

Answer 21

Histpat
/
Test urazowy
/
PCR/FISH
/
Dodatni posiew

Question 22

Główna przyczyna choroby wrzodowej w Polsce?

Answer 22

H. Pylori

u dzieci
60% wrzodów żołądka
90% wrzodów dwunastnicy

Question 23

Główna przyczyna zap błony śluzowej żoł w Polsce?

Answer 23

H. Pylori

Question 24

Wrzód trawienny

Answer 24

ubytek przekraczający blaszkę mięśniową bł śluzowej

towarzyszy naciek zapalny i martwica skrzepowa

Płytsze ubytki —> nadżerka

Question 25

Patogeneza

Answer 25

Część przedodźwiernikowa –> cały żołądek

Wzrost wydzielania HCl ( pobudzenie kom G i spadek kom D)

Następnie zanik bł śluz i bezkwaśność

Question 26

Choroba wrzodowa - objawy

Answer 26

Ból
*nadbrzusze
*pojawia się w nocy i budzi ze snu
*jest nawrotowy
*na czczo lub po posiłku (1-3h)
*ustępuje po przyjęciu
^posiłku
^mleka
^środków zobojętniających
^po wymiotach

Question 27

Rozpoznanie ch wrzodowej

Answer 27

Panendoskopia - owrzodzenia

Question 28

Kiedy leczyć u dzieci ?

Answer 28

gdy dodatkowo 1 z

*ch wrzodowa

*chłoniak MALT

*Anemia z niedoboru Fe oporna na leczenie

*ITP

Question 29

Najczęstsza przyczyna bólu brzucha u dzieci ?

Answer 29

Czynnościowa

Question 30

Leczenie - u dzieci

Answer 30

w zależności od antybiogramu

Soli bizmutu się nie stosuje

Question 31

Potwierdzenie leczenia eradykacyjnego

Answer 31

po 4 tyg od zak leczenia + po 2 tyg od zakonczenia IPP

(bo IPP można 2-4 tyg dłuzej niz antybiotyki)

Test oddechowy

ew

antygen w kale

Question 32

Rokowanie u dzieci

Answer 32

Eradykcja pozwala wyleczyc ch wrzodowa

zdarzają się nawroty

Question 33

Choroba wrzodowa - dorośli

Answer 33

H. Pylori
75-95%-dwunastnicy
70% - żołądek

(wg Noszczyka D-99% Ż-75%)

NLPZ -25% przy przewlekłym
*większe u osób >60lat
*+ GKS większe ryzyko
(same GKS nie powodują wrzodu)
*+przeciwkrzepliwe
*sprawdź H. Pylori zanim wprowadzisz do przewlekłej terapii i eradykuj
*MNOGIE

Inne
Gr krwi 0
Palenie tytoniu
Zesp. Zollingera-Ellisona

Question 34

Epidemiologia

Answer 34

M>K (3:1) wrzody dwunastnicy

M=K wrzody żołądka

Question 35

Powikłania

Answer 35

Krwawienie z GOPP (50 -75 przyczyn)
*endoskopia

Perforacja
*zabieg operacyjny

Zwężenie odźwiernika

Question 36

Diagnostyka CH Wrzod

Answer 36

Wrzód żołądka
Histpat
*min 6 wycinków zwłaszcza z brzegów owrzodzenia i jego dna

Nie trzeba w dwunastnicy (chyba ze podejrzewasz inna etiologie niz H. Pylori)

Question 37

Leczenie

Answer 37

IPP
*1-2msc
*30-60 min przed posiłkiem
^Dekslanzoprazol może z posiłkiem lub niezależnie od niego
^gdy eradykcja to 2x dziennie

Antag H2
-tydyna

Odstawić NLPZ
(ochronnie IPP , ew Mizoprostol)

Question 38

Kontrola leczenia

Answer 38

Wrzód żoł
-endoskopia

Wrzód dwunastnicy
-nie ma konieczności

Question 39

Leczenie niefarmakologiczne

Answer 39

Odstawienie
*palenia
*NLPZ

Regularne posiłki

Question 40

Leczenie operacyjne

Answer 40

Rzadko
*gdy nieskuteczne farmakologiczne
*krwawienie
*perforacja
*zwężenie odźwiernika

Question 41

Metody operacyjne

Answer 41

Antrektomia / częściowa resekcja

*Billroth I –> żoł - dwunastnica
(operacja Rydygiera)
^usunięcie cz odźwiernikowej + zespolenie KONIEC do KOŃCA (żoł - dwunastnica)

*Billroth II –> żoł - jelito cienkie

^usunięcie części odźwiernikowej żołądka i pierwszej części dwunastnicy
+
zamknięcie kikuta dwunastnicy i zespoleniu pozostałości Żoł z jelitem czczym koniec do boku
+
zespolenie pętli doprowadzającej i odprowadzającej BOK do BOKU
(zapobiega przechodzeniu żółci i soku dwunastniczego do żołądka)

Pyroloplastyka
*podłużne przecięcie
+
poprzeczne zszycie odźwiernika

Wagotomia PNIOWA
*musi z antrektomia lub pyrolopastyką
*powoduje zaburzenia też innych narządów niż żołądek

Wagotomia Wysoka wybiórcza
*gałązki do wpustu, dna, trzonu
*zostawione gałązki do przedodźwiernikowej i odźwiernikowej
*rzadko bo mniejsza skuteczność od wagotomii pniowej w hamowaniu HCl