Stany nagłe i ostre powikłania cukrzycy

Question 1

Kwasica i śpiączka ketonowa - przyczyna

Answer 1

W wyniku nagłego i znacznego niedoboru insuliny

———->Ostry zespół zaburzeń przemiany węglowodanowej, tłuszczowej, białkowej oraz gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej

Question 2

Kwasica i śpiączka ketonowa - charakterystyczna cecha

Answer 2

obecność ciał ketonowych w surowicy i w moczu

Question 3

Kwasica i śpiączka ketonowa - w jakim typie cukrzycy

Answer 3

Może wystąpić w przebiegu cukrzycy każdego typu

często jest pierwszą manifestacją cukrzycy typu 1

Question 4

Kwasica i śpiączka ketonowa - skutek niedoboru insuliny

Answer 4

*nadmierne wytwarzania glukozy w wątrobie w wyniku glukoneogenezy

*nasilona lipoliza z powstawaniem ciał ketonowych.

Question 5

Kwasica i śpiączka ketonowa - skutki

Answer 5

*hiperglikemia

*glukozuria,
*diureza osmotyczna,
*odwodnienie,

*zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza ↑K+, przy współistniejącym wewnątrzkomórkowym ↓K+)

*kwasica metaboliczna.

Question 6

Kwasica i śpiączka ketonowa -

Question 7

Kwasica i śpiączka ketonowa - czynniki wywołujące

Answer 7

*przerwanie insulinoterapii
^np. wskutek choroby przewodu pokarmowego powodującej wstrzymanie się od przyjmowania posiłków

*nieprawidłowe jej stosowanie

*zakażenia
(bakteryjne, wirusowe, grzybicze),

*ostre choroby sercowo-naczyniowe
(zawał serca, udar mózgu),

*opóźnione rozpoznanie cukrzycy typu 1,

*zapalenie trzustki,

*nadużywanie alkoholu,

*ciąża,

*wszystkie stany powodujące gwałtowne zwiększenie zapotrzebowania na insulinę

Przy stosowaniu inhibitorów SGLT2 –>
ryzyko tzw. euglikemicznej kwasicy ketonowej, której nie towarzyszy istotna hiperglikemia.

Question 8

Kwasica i śpiączka ketonowa - Objawy podmiotowe

Answer 8

*nadmierne pragnienie,
*suchość w jamie ustnej,

*wielomocz,

*osłabienie, uczucie zmęczenia i senność, zawroty i ból głowy,

*nudności i wymioty,

*ból brzucha,
*ból w klatce piersiowej,

*zaburzenia świadomości aż do śpiączki.

Question 9

Kwasica i śpiączka ketonowa - Objawy przedmiotowe

Answer 9

↓BP
↑HR

*przyśpieszony i pogłębiony oddech
(oddech Kussmaula), tzw. oddech kwasiczy

a później spłycony
(gdy dochodzi do wyczerpania mięśni oddechowych, a w skrajnych przypadkach – do osłabienia napędu oddechowego),

*objawy odwodnienia
(utrata masy ciała, zmniejszenie napięcia skóry),

*osłabienie odruchów ścięgnistych,

*zapach acetonu z ust,

*zaczerwienienie twarzy,
*zmniejszenie napięcia gałek ocznych

*zwiększone napięcie powłok brzucha
(jak w zapaleniu otrzewnej).

Question 10

Kwasica i śpiączka ketonowa - łagodna

Answer 10

Glikemia - >250 mg/dl

pH - 7,25- 7,3

[HCO3-] - 15-18

Ciała ketonowe w moczu - obecne
Ciała ketonowe w surowicy - zmienne

Luka anionowa - > 10

Zaburzenia świadomości - przytomny

Question 11

Kwasica i śpiączka ketonowa - Umiarkowana

Answer 11

Glikemia - >250 mg/dl

pH - 7,0 -7,24

[HCO3-] - 10 -14,9

Ciała ketonowe w moczu -obecne
Ciała ketonowe w surowicy - zmienne

Luka anionowa - > 12

Zaburzenia świadomości - przytomny/ zdezorientowany

Question 12

Kwasica i śpiączka ketonowa - ciężka

Answer 12

Glikemia - >250 mg/dl

pH - < 7,0

[HCO3-] - <10

Ciała ketonowe w moczu - obecne
Ciała ketonowe w surowicy - zmienne

Luka anionowa - >12

Zaburzenia świadomości - otępienie/śpiączka

Question 13

Luka anionowa

Answer 13

Na+ - [Cl- + HCO3-]

Question 14

Różnicowanie z kwasicą mleczanową

Answer 14

*glikemia nie jest bardzo zwiększona,

*dominują objawy wstrząsu,

*zwiększone stężenie mleczanów w surowicy;

[pamiętaj, że w samej kwasicy ketonowej może dochodzić do niewielkiego wzrostu stężenia mleczanów]

Question 15

Ketoza głodowa - różnicowanie

Answer 15

nie ma hiperglikemii

Question 16

Alkoholowa kwasica ketonowa - różnicowanie

Answer 16

*glikemia Rzadko 250 mg/dl

*stężenie wodorowęglanów ≥18 mmol/l

Question 17

Kwasica ketonowa - leczenie - nawadniania

Answer 17

Nie jest wskazany pośpiech ani gwałtowne zmniejszanie glikemii (bo ryzyko obrzęku mózgu)

Przetocz 6–10 l płynów i.v. w ciągu 24–48 h pod kontrolą stanu układu krążenia:

1) 1000 ml 0,9% NaCl i.v. w ciągu 1. h

2) 500 ml/h 0,9% NaCl i.v. przez następne 4 h

3) później 250 ml/h 0,9% NaCl i.v. aż do przywrócenia równowagi gospodarki kwasowo-zasadowej

4) gdy glikemia zmniejszy się do <250 mg/dl → dołącz wlew i.v. 5% roztworu glukozy 100 ml/h
(w stanach zwiększonego katabolizmu – np. zakażenie, nadczynność tarczycy, ciąża – stosuj 10% roztwór glukozy we wlewie i.v. 70 ml/h)

5) po dołączeniu roztworu glukozy, jeśli upłynęły ≥24 h od rozpoczęcia leczenia, zmniejsz wlew 0,9% NaCl i.v. do 150 ml/h

6) w razie hipernatremii >150 mmol/l → stosuj 0,45% NaCl do czasu jej ustąpienia – oblicz rzeczywiste (skorygowane) stężenie sodu

w razie niedostępności 0,45% NaCl możesz przez jedną kaniulę i.v. podłączyć 2 zestawy infuzyjne: 0,9% NaCl oraz wodę do wlewu i.v., i podawać z taką samą szybkością przepływu

Question 18

Skorygowane stężenie Na (mmol/l)

Answer 18

oznaczone stężenie Na (mg/dl lub mmol/l) + 2 × [(stężenie glukozy w mg/dl – 100) : 100]

/

oznaczone stężenie sodu [Na+] + 2 x [(stężenie glukozy mmol/l − 5,6) : 5,6]

Question 19

Kwasica ketonowa - leczenie - insulina

Answer 19

rozpocznij insulinoterapię i.v. (stosuj insulinę krótko działającą lub szybko działający analog):

1) początkowo wstrzyknij i.v. 0,1 j./kg mc. (4–8 j.)

2) niezwłocznie rozpocznij ciągły wlew i.v. 0,05–0,1 j./kg mc./h i monitoruj glikemię co 1 h

3) utrzymuj stałe zmniejszanie się glikemii o 50–70 mg/dl/h, maks. 100 mg/dl/h poprzez zmiany dawki insuliny;

jeśli w ciągu 1 h nie dochodzi do oczekiwanego zmniejszenia glikemii → zwiększ dawkę insuliny (możesz podwoić), ponownie oceń skuteczność leczenia po 1 h i odpowiednio dostosuj dawkę insuliny. Przy glikemii <250 mg/dl dołącz wlew i.v. 5% glukozy.

Question 20

Kwasica ketonowa - leczenie - K+

Answer 20

1) jeśli kaliemia ≤5,5 mmol/l, rozpocznij podawanie KCl i.v.:

a) <3 mmol/l → 25 mmol/h KCl (we wlewie przez cewnik centralny albo do 2 żył obwodowych), wstrzymaj na godzinę podawanie insuliny

b) 3–4 mmol/l → 15–20 mmol/h KCl

c) 4–5 mmol/l → 10–15 mmol/h KCl

d) 5–5,5 mmol/l → 5–10 mmol/h KCl

2) jeśli kaliemia >5,5 mmol/l → nie podawaj KCl, ale zaplanuj częste kontrole; pamiętaj, że niedobór potasu ujawnia się w miarę leczenia insuliną oraz że ulega nasileniu wraz ze wzrostem pH
(pamiętaj o suplementacji KCl po wyrównaniu kwasicy wodorowęglanem sodu).

Question 21

Kwasica ketonowa - leczenie - pH

Answer 21

wodorowęglan sodu podawaj tylko przy pH krwi tętniczej <6,9 (i tylko do chwili, gdy pH osiągnie 7,0)

Question 22

Kwasica ketonowa - leczenie - inne

Answer 22

rozważ HDCz

Question 23

Kwasica ketonowa - kontrola

Answer 23

*Wyjściowo oznacz stężenie ketonów we krwi i/lub w moczu;

*co 1 h kontroluj glikemię we krwi włośniczkowej lub osoczu;

*co 1–2 h – ciśnienie tętnicze, tętno, oddechy, stan świadomości, bilans płynów;

• co 4 h – stężenie K+ w surowicy (jeśli >5,5 mmol/l → kontroluj co 2 h), stężenie Na+ (skorygowane względem glikemii), gazometrię krwi tętniczej lub żylnej
  (częściej, jeśli pH <7,0);

*co 8 h – mierz temperaturę ciała

Question 24

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny - co to

Answer 24

*duża hiperglikemia
*↑ osmolalności osocza
*odwodnienie i często przednerkową niewydolnością nerek
(utrata wody jest znacznie większa niż w kwasicy ketonowej)
—————————————————

Mimo bardzo dużej glikemii nie stwierdza się ciał ketonowych ani kwasicy tłumaczy się to:
* resztkowe wydzielanie insuliny, które nie zabezpiecza przed hiperglikemią, ale hamuje ketogenezę
*z kolei hiperosmolalność hamuje lipolizę

Question 25

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny - i kogo ?

Answer 25

Gł u chorych na cukrzycę typu 2

*najczęściej w przypadku jej opóźnionego rozpoznania lub niewłaściwego leczenia,
^ zwłaszcza u chorych w starszym wieku

[ale możliwy też w cukrzycy typu 1]

Question 26

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny - czynniki wywołujące

Answer 26

*ciężkie zakażenia
(zwłaszcza z odwodnieniem),

*ostre choroby sercowo-naczyniowe
(zawał serca, udar mózgu)

*upojenie alkoholowe

*stosowania leków moczopędnych i psychotropowych,

*niewydolności nerek,

*przebywania w otoczeniu o wysokiej temperaturze bez przyjmowania wystarczającej ilości płynów, odwodnienie.

Question 27

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny - Objawy podmiotowe

Answer 27

objawy choroby wywołującej ZHH
+
zaburzenia świadomości aż do śpiączki.

Question 28

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny - Objawy przedmiotowe

Answer 28

*↑HR
*przyśpieszony i płytki oddech,

*cechy bardzo znacznego odwodnienia
(utrata napięcia skóry, suche błony śluzowe, zapadnięte gałki oczne),

*zaczerwienienie twarzy,
*często hipotensja.

*Może wystąpić przednerkowa niewydolność nerek (utrata wody jest znacznie większa niż w kwasicy ketonowej).

Question 29

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny - Rozpoznanie

Answer 29

Glikemia - >600 mg/dl

pH - > 7,3

[HCO3-] - >15

[Na+] > 150 mmol/l (w 50%)

Ciała ketonowe w moczu - nie ma /ślad

stęż mocznika, kreatyniny i kw moczowego w surowicy –> zwykle zwiększone

efektywna osmolarność osocza > 320 mOsm/kg H2O

Zaburzenia świadomości - otępienie/śpiączka
(gdy Osm > 380)

Question 30

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny - leczenie - nawadnianie

Answer 30

szybkość wlewu i rodzaj stosowanego roztworu NaCl (0,45% lub 0,9%) zależy od stężenia sodu w surowicy i osmolalności osocza oraz od wydolności serca

Zmiana osmolalności osocza nie powinna przekraczać 3 mOsm/kg H2O/h → stosuj 0,45% NaCl aż do uzyskania prawidłowej osmolalności osocza:

1) przetocz i.v. 1000 ml 0,45% NaCl w ciągu 1. h

2) 500 ml 0,45% lub (po uzyskaniu prawidłowej osmolalności osocza) 0,9% NaCl w ciągu każdej z następnych 4–6 h

3) 250 ml 0,45% lub (po uzyskaniu prawidłowej osmolalności osocza) 0,9% NaCl aż do wyrównania niedoboru wody

*w niewydolności serca może być konieczne zmniejszenie szybkości wlewu

• w razie hipotensji przetaczaj 0,9% NaCl.

Question 31

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny - leczenie - hiperglikemia

Answer 31

1) początkowo wstrzyknij i.v. 0,1 j./kg mc. (4–8 j.)

2) niezwłocznie rozpocznij ciągły wlew i.v. 2–4 j./h, modyfikuj dawkę w razie potrzeby

3) zmniejsz szybkość wlewu do 1–2 j./h, gdy glikemia się zmniejszy do 200 mg/dl

Question 32

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny - inne

Answer 32

*K + jak w kwasicy ketonowej

*HDCz

*Leczenie przyczyny

Question 33

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny - Monitorowanie

Answer 33

Zasady podobne jak w kwasicy ketonowej.

*Nie trzeba kontrolować
^[PO4 3-]
^[Ca2+]
^ciał ketonowych

Gazometrię krwi tętniczej po wykluczeniu kwasicy można powtarzać rzadziej (co 8 h).

Question 34

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny -
Powikłania

Answer 34

*Rabdomioliza

*ŻChZZ

Question 35

Kwasica i śpiączka mleczanowa - co to ?

Answer 35

Kwasica metaboliczna
^z dużą luką anionową
^ze stężeniem kwasu mlekowego w surowicy >5 mmol/l,

rozwijająca się wskutek nasilenia beztlenowej przemiany glukozy

Question 36

Kwasica i śpiączka mleczanowa - u kogo występuje?

Answer 36

*u chorych na cukrzycę ( częściej typu 2) rzadziej niż inne stany śpiączkowe

!!nie jest swoistym powikłaniem cukrzycy!!

najczęściej występuje u chorych we wstrząsie

Question 37

Kwasica i śpiączka mleczanowa - typy skojarzonej z cukrzycą:

Answer 37

1) typ A (beztlenowa)
*występuje w stanach niedotlenienia tkankowego (sepsa, wstrząs, niewydolność serca, niewydolność oddechowa)

2) typ B (tlenowa)
*przyczyny inne niż niedotlenienie;
*u chorych na cukrzycę towarzyszy
^ciężkim powikłaniom cukrzycy (np. kwasicy ketonowej),
^niewydolności nerek lub wątroby,
^nowotworom złośliwym
^niewłaściwe stosowanie metforminy
^spożycie dużej dawki salicylanów, alkoholu metylowego lub etylowego.

Question 38

Kwasica i śpiączka mleczanowa - Objawy podmiotowe:

Answer 38

*znaczne osłabienie,

*nudności i wymioty,
*ból brzucha;

w wywiadach spożycie środka toksycznego, alkoholu lub leczenie metforminą bez zachowania przeciwwskazań

Question 39

Kwasica i śpiączka mleczanowa - Objawy przedmiotowe

Answer 39

*oddech kwasiczy (jak w kwasicy ketonowej)

*zamroczenie z majaczeniem i śpiączką,

*mierne odwodnienie,
*skąpomocz,

*hipotermia,
*hipotensja
*wstrząs.

Question 40

Kwasica i śpiączka mleczanowa - Rozpoznanie

Answer 40

*niewielka hiperglikemia
(niekiedy normoglikemia)

*stężenie kwasu mlekowego w surowicy >5 mmol/l

*obniżone pH krwi tętniczej <7,30,

stężenie wodorowęglanów <10 mmol/l,

*luka anionowa >16 mmol/l,

*zwykle ↑K+
(Na+ ok)

Question 41

Kwasica i śpiączka mleczanowa - Leczenie

Answer 41

1. Nawadniaj w celu zapobiegania wstrząsowi lub jego leczenia:

• przetaczaj płyny w celu wypełnienia łożyska naczyniowego wg zasad jak w śpiączce ketonowej i ZHH
• w razie hipotensji wlew i.v. katecholamin może być nieskuteczny.

2. Zwalczaj hipoksję:
3. Zmniejsz hiperglikemię:

1) wlew insuliny jak w leczeniu ZHH

2) po osiągnięciu glikemii <11,1 mmol/l (200 mg/dl) → wlew 5% glukozy, po normalizacji glikemii → wlew 10% glukozy i kontynuuj wlew insuliny

4. Zwalczaj kwasicę: wodorowęglan sodu i.v.
   ( stężenie docelowe HCO3− 15–18 mmol/l)
5. Rozważ hemodializę – niekiedy wskazana w celu usunięcia toksyn i mleczanu.
6. Poszukuj przyczyny wywołującej i rozpocznij odpowiednie leczenie.

Question 42

Kwasica i śpiączka mleczanowa - Śmiertelność

Answer 42

50%

Question 43

Hipoglikemia polekowa - Podział ze względu na wartość stężenia glukozy we krwi:

Answer 43

1) Alertowe stężenie glukozy

*glikemia 54-70 mg/dl
[niezależnie od występowania objawów hipoglikemii, które mogą się pojawiać przy mniejszych wartościach glikemii]

(częściej w długotrwałej, dobrze wyrównanej cukrzycy typu 1);

*wymaga spożycia węglowodanów, by zapobiec nasileniu hipoglikemii

2) Klinicznie istotna hipoglikemia

*stężenie glukozy <54 mg/dl

*wymaga leczenia węglowodanami prostymi

Question 44

Hipoglikemia polekowa - Podział ze względu na przebieg

Answer 44

1) łagodna
*chory sam potrafi ją opanować, przyjmując dodatkowy pokarm, zjadając kostkę cukru lub wypijając słodzony płyn;

*może wystąpić przy wartościach glikemii odpowiadających
^alertowemu stężeniu glukozy
^klinicznie jawnej hipoglikemii
^też gdy glikemia przekracza jeszcze 5,6 mmol/l (100 mg/dl), ale gwałtownie się zmniejszyła

2) ciężka
*każdy epizod hipoglikemii
^z upośledzeniem funkcji poznawczych,
^wymagający pomocy innej osoby, która poda węglowodany lub wstrzyknie glukagon;

*jeśli przebiega z utratą przytomności, wymaga podania glukozy i.v. i hospitalizacji.

Przebycie w ciągu 12 mies. ≥2 epizodów ciężkiej hipoglikemii określa się jako nawracającą ciężką hipoglikemię.

Question 45

Hipoglikemia polekowa - Nieświadomość hipoglikemii

Answer 45

nieodczuwanie żadnych objawów przy glikemii ≤70 mg/dl

istotne powikłanie częstego występowania epizodów hipoglikemii.

Question 46

Hipoglikemia polekowa - Przyczyny

Answer 46

*zbyt duża dawka leku hipoglikemizującego (insuliny lub pochodnej sulfonylomocznika) w stosunku do podaży pokarmów i intensywności wysiłku fizycznego;

*upośledzenie fizjologicznych mechanizmów przeciwdziałających hipoglikemii lub ją sygnalizujących (nieświadomość hipoglikemii);

*zmniejszona endogenna produkcja glukozy (np. po spożyciu alkoholu);

*zwiększona wrażliwość na działanie insuliny
(np. po schudnięciu, późno po wysiłku fizycznym lub w związku z poprawą wyrównania cukrzycy).

Ryzyko hipoglikemii jest zwiększone, jeśli dąży się do normalizacji glikemii i obniżenia HbA1c <6,1%, stosując intensywną insulinoterapię.

Epizody hipoglikemii występują znacznie rzadziej u chorych na cukrzycę typu 2, nawet podczas stosowania intensywnej insulinoterapii.

Question 47

Hipoglikemia polekowa - Objawy

Answer 47

1) objawy ogólne – nudności, ból głowy

2) poty, kołatanie serca, drżenie, głód –

spowodowane pobudzeniem współczulnego układu nerwowego (przy glikemii ~3,2 mmol/l [58 mg/dl])

3) splątanie, senność, trudności w mówieniu, zaburzenia koordynacji, nietypowe zachowania, zaburzenia widzenia, wędrujące parestezje, śpiączka –

objawy neuroglikopenii (niedoboru glukozy w OUN) przy glikemii <3,0 mmol/l (54 mg/dl)

4) hipoglikemia, nawet jednorazowa, może powodować odległe i późne zmiany narządowe, zwłaszcza w układzie sercowo-naczyniowym, ośrodkowym układzie nerwowym i narządzie wzroku (dno oka)

Question 48

Hipoglikemia polekowa - Leczenie doraźne - łagodna lub ciężka -u osoby z zaburzeniami świadomości, mogącej połykać

Answer 48

*spożycie prostych węglowodanów
(np. 15–20 g glukozy – tabletki, żele)
[powtórz w razie utrzymywania się hipoglikemii]

*następnie chory powinien spożyć węglowodany złożone, aby zapobiec nawrotowi hipoglikemii;

*kontrolny pomiar glikemii po 1 h;

**rozważ (raczej tylko w cukrzycy typu 1) podanie glukagonu i.m. lub s.c.

**Chorym leczonym za pomocą osobistej pompy insulinowej lub analogami insuliny w modelu intensywnej insulinoterapii zaleć spożycie 15 g glukozy i kontrolę glikemii po 15 min (reguła 15/15);
[powtórz w razie utrzymywania się hipoglikemii]

Question 49

Hipoglikemia polekowa - Leczenie doraźne - ciężka - u osoby nieprzytomnej lub z zaburzeniami świadomości, niemogącej połykać

Answer 49

*wlew i.v. 20% roztworu glukozy
(w dawce 0,2 g glukozy/kg mc. (1 ml/kg mc.),

*następnie wlew 10% roztworu glukozy do chwili poprawy świadomości umożliwiającej spożycie węglowodanów.

*W razie trudności z dostępem i.v. w ciężkiej hipoglikemii u chorych na cukrzycę typu 1 podaj glukagon 1 mg i.m. lub s.c.
(jeśli nie ma poprawy, możesz powtórzyć po 10 min)

^U chorych na cukrzycę typu 2 zachowaj ostrożność, nie podawaj glukagonu w hipoglikemii wywołanej przez leki doustne
(może pobudzać wydzielanie endogennej insuliny);

^nieskuteczny w przypadku hipoglikemii poalkoholowej.

Question 50

Hipoglikemia polekowa - nawrót ?

Answer 50

wywołana długo działającymi pochodnymi sulfonylomocznika albo insulinami średnio długo działającymi lub długo działającymi analogami insuliny może nawrócić nawet w ciągu 16–20 h;