Anafilaksja

Question 1

Co to ?

Answer 1

ciężka, szybko rozwijająca się, potencjalnie zagrażająca życiu, uogólniona lub ogólnoustrojowa reakcja nadwrażliwości (alergicznej lub niealergicznej)

Question 2

Nadwrażliwość

Answer 2

powtarzalne objawy podmiotowe i przedmiotowe wywołane przez ekspozycję na określony bodziec w dawce tolerowanej przez osoby zdrowe

Question 3

Wstrząs anafilaktyczny

Answer 3

Anafilaksja
+
↓BP

Question 4

Przyczyny - dorośli

Answer 4

leki (34%),

pokarmy (31%)

jady owadów (20%)

Question 5

Przyczyny - dzieci

Answer 5

pokarmy (70%),

jady owadów (22%)

leki (7%)

Question 6

Główne przyczyny - alergiczne zależne od IgE:

Answer 6

a) leki – najczęściej antybiotyki β-laktamowe, leki zwiotczające, cytostatyki, barbiturany, leki biologiczne

b) pokarmy

^u dorosłych orzeszki ziemne, orzechy drzew, skorupiaki i ryby, białka mleka krowiego, pszenica, korzeń selera, białko mięsa ssaków (opóźniona anafilaksja występująca po 3–6 h od spożycia produktów z mięsa ssaków, np. wołowiny lub wieprzowiny);

^u dzieci i młodzieży najczęściej orzeszki ziemne, orzechy drzew, mleko krowie i ryby

c) jady owadów błonkoskrzydłych

d) białka podawane pozajelitowo – krew, składniki krwi i produkty krwiopochodne, hormony (np. insulina), enzymy (np. streptokinaza), surowice (np. przeciwtężcowa), preparaty alergenów stosowane w diagnostyce in vivo i w immunoterapii

e) alergeny wziewne – np. sierść konia

f) lateks

g) środki dezynfekujące z grupy biguanidów (np. chlorheksydyna)

h) kannabinoidy

Question 7

Główne przyczyny - alergiczne niezależne od IgE:

Answer 7

-Kompleksy immunologiczne:

krew, składniki krwi i produkty krwiopochodne, immunoglobuliny, surowice zwierzęce

szczepionki, błony dializacyjne

Question 8

Główne przyczyny - niealergiczne

Answer 8

a) bezpośrednie uwalnianie mediatorów z mastocytów –
^opioidy,
^leki zwiotczające mięśnie szkieletowe,
^roztwory koloidowe
(np. dekstran, hydroksyetylowana skrobia, roztwór ludzkiej albuminy)
^hipertoniczne
(np. mannitol),
^wysiłek fizyczny,
^niska temperatura

b) zmiana metabolizmu kwasu arachidonowego – nadwrażliwość na ASA i inne leki przeciwzapalne (NSLPZ)

c) mediatory anafilaksji lub substancje podobne w pokarmach (histamina, tyramina), zbyt mała aktywność enzymów rozkładających mediatory anafilaksji

d) inne lub nieznane mechanizmy – radiologiczne środki kontrastowe, zanieczyszczenia pokarmów i środki konserwujące.

Question 9

Czynniki ryzyka wystąpienia anafilaksji

Answer 9

*Anafilaksja w wywiadzie

*Wiek
(u dorosłych częściej)

*Kobiety

*Atopia

*Choroby przewlekłe

*Choroby Mastocytowe

*Stres

*Niedobory enzymatyczne

*alkohol

*wysiłek fizyczny

*oziębienie

*ostre zakażenie

Question 10

Niealergiczna a alergiczna

Answer 10

W niealergicznej wstrząs może wystąpić już przy pierwszej ekspozycji na dany czynnik

Question 11

Patomechanizm

Answer 11

*wspólną cechą jest degranulacja mastocytów i bazofilów.

*Uwolnione i wytwarzane mediatory (m.in. histamina, tryptaza i metabolity kwasu arachidonowego, czynnik aktywujący płytki, NO)

–>kurczą mięśnie gładkie w
^oskrzelach
^przewodzie pokarmowym,

–>zwiększają przepuszczalność i rozszerzają naczynia krwionośne,

[szybkie przemieszczenie płynów do przestrzeni zewnątrznaczyniowej może spowodować utratę nawet 35% efektywnej objętości krwi krążącej w ciągu ~10 min.]

–>stymulują zakończenia nerwów czuciowych

–>aktywują komórki zapalne, układ dopełniacza, układ krzepnięcia i fibrynolizy oraz działają chemotaktycznie na eozynofile, co nasila i przedłuża reakcję anafilaktyczną.

Question 12

Objawy - skóra i tkanka podskórna

Answer 12

a) objawy duże –
^pokrzywka/ obrzęk skóry w miejscu innym niż miejsce podania leku,
^ uogólniony rumień skóry ze świądem (50%)

b) objawy małe –
^zaczerwienienie i świąd spojówek
(obustronne, o nowym początku),
^uogólniony rumień skóry bez świądu

Question 13

Objawy - układ oddechowy

Answer 13

a) objawy duże –

^świszczący wydech
^stridor
^obrzęk naczynioruchowy błony śluzowej górnych dróg oddechowych
(obrzęk języka, gardła, języczka i/lub krtani),
^wskaźniki niewydolności oddechowej
(tachypnoë, sinica, SaO2 <90%, postękiwanie wydechowe [u dzieci], widoczne zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych)

b) objawy małe –
^kaszel
^kichanie
^wyciek wydzieliny z nosa
(nagłe, o nowym początku)

Question 14

Objawy - układ sercowo–naczyniowy

Answer 14

*hipotensja,

*utrata świadomości
(krótka, z wyjątkiem typowej reakcji wazowagalnej)

Question 14

Objawy - przewód pokarmowy

Answer 14

^wymioty,
^biegunka

(o nowym początku)

Question 15

Objawy - inne

Answer 15

*zawroty
*ból głowy,

*skurcze macicy,
*uczucie zagrożenia.

Question 16

Dynamika objawów

Answer 16

/najczęściej w ciągu kilku do kilkunastu minut (rzadko kilku godzin) po narażeniu na czynnik wywołujący

*mogą wystąpić jednocześnie albo sekwencyjnie, ale w krótkim czasie (w ciągu 1 h) od wystąpienia pierwszego objawu

Question 17

Objawy wstrząsu anafilaktycznego

Answer 17

*chłodna, blada i spocona skóra

(początkowo w wyniku anafilaksji może być zaczerwieniona, ciepła i sucha),

*zapadnięte żyły podskórne,
*hipotensja,
*tachykardia,

*skąpomocz lub bezmocz,
*bezwiedne oddanie stolca i

*utrata przytomności

*Może wystąpić zatrzymanie krążenia

Question 18

objawy prodromalne, często poprzedzające wstrząs

Answer 18

*metaliczny smak w ustach,

*świąd rąk i stóp,

*szum w uszach
*uczucie obrzęku przewodów słuchowych zewnętrznych.

Question 19

Rozpoznanie

Answer 19

Typowe objawy podmiotowe i przedmiotowe

+

ich rozwój w krótkim czasie po kontakcie z czynnikiem mogącym wywołać reakcję anafilaktyczną.

Question 20

Kryteria rozpoznania

Answer 20

Prawdopodobieństwo anafilaksji jest duże, gdy spełnione jest ≥1 z poniższych kryteriów:

1) nagłe pojawienie się objawów
(w ciągu minut lub godzin po ekspozycji na prawdopodobny czynnik wyzwalający)

w obrębie skóry i/lub błony śluzowej
(np. uogólniona pokrzywka, świąd lub zaczerwienienie, obrzęk warg, języka i języczka)

oraz ≥1 z poniższych:

• zaburzenia oddychania
  (np. duszność, skurcz oskrzeli z towarzyszącym świstem, stridor, zmniejszony PEF, hipoksemia)
• spadek ciśnienia krwi
  lub
  objawy wskazujące na niewydolność narządów
  (np. hipotensja, omdlenie, niekontrolowane oddanie moczu/stolca)

c) ciężkie objawy ze strony układu pokarmowego
(kurczowy ból brzucha, wielokrotne wymioty),
zwłaszcza po ekspozycji na alergeny inne niż pokarmowe.

2) nagły, istotny dla pacjenta
spadek ciśnienia krwi
lub
obturacja oskrzeli,
lub
stridor
po ekspozycji na znany lub bardzo prawdopodobny alergen (w ciągu kilku minut lub godzin),
nawet bez typowych zmian skórnych.

Question 21

Badania mające na celu ustalenie przyczyny wykonuj nie wcześniej niż

Answer 21

po upływie 3–4 tyg. od epizodu anafilaksji

Próby prowokacyjne w przypadku alergenów pokarmowych wykonuje się zwykle po upływie 6–12 mies.

Question 22

Leczenie

Answer 22

-ABCDE

-Adrenalina
^dorośli 0,3 - 0,5 mg

^dzieci - 0,01mg/kg m.c.

(ew
7,5 -25 kg –> 0,15mg
>25kg –> 0,3mg)

dawkę możesz powtarzać co ~5–15 min, jeśli nie ma poprawy lub ciśnienie tętnicze jest wciąż zbyt niskie

[nie wstrzykuj adrenaliny s.c. ani i.m. w mięsień pośladkowy]

• unieś nogi do góry

-O2

-2 kaniule obwodowe ( <=16G)

-Płynoterapia
^chorym ze znacznym spadkiem ciśnienia tętniczego niereagującym na podanie adrenaliny i.m. przetocz 1–2 l 0,9% NaCl tak szybko, jak to możliwe
(5–10 ml/kg mc. w ciągu pierwszych 5–10 min u dorosłych

10–20 ml/kg mc. u dzieci)

^przy większych ilościach preferuj zrównoważone krystaloidy

[NIE glukoza, HES]

Question 23

Leczenie - dodatkowe interwencje

Answer 23

-Przeciwhistaminowe

-Salbutamol

-GKS

-NA gdy

SBP<90 mm Hg pomimo stosowania adrenaliny i.m. i przetoczenia płynów w dużej dawce (do 50 ml/kg mc. w ciągu pierwszych 30 min)

-Glukagon
(gdy brak odp na Adrenaline i podejrzewa się wpływ B-blokerów)

-Adrenalina w nebulizacji
(gdy obrzęk podgłośniowy)

Question 24

Bezwzględne wskazania do przepisania adrenaliny do samodzielnego podania (ampułkostrzykawka lub autowstrzykiwacz):

Answer 24

1) przebyta anafilaksja spowodowana pokarmem, jadem owadów błonkoskrzydłych (także w trakcie immunoterapii), lateksem, alergenami powietrznopochodnymi, wysiłkiem fizycznym oraz idiopatyczna

2) współistnienie alergii pokarmowej i źle kontrolowanej astmy lub astmy umiarkowanej/ciężkiej

3) mastocytozy, wtórne zespoły aktywacji mastocytów i bazofilów, choroby przebiegające ze zwiększonym stężeniem tryptazy.