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Felipe - Clínica Medica > Acidente Vascular Cerebral > Flashcards

Acidente Vascular Cerebral Flashcards

1
Q

Suspeita clínica de AVC

A

Déficit neurológico focal súbito

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2
Q

Diagnóstico diferencial AVC

A

Hipoglicemia

Pode apresentar déficit focal súbito

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3
Q

Escala de triagem para paciente com AVC

A

Escala de Cincinatti (Sensibilidade: 70%)

  • Mímica facial (desvio da rima labial)
  • Membros superiores (braços elevados)
  • Fala (fala arrastada)
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4
Q

Avaliação clínica da extensão do AVCI

A

Escala NIHSS
(varia de 0 a 42)

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5
Q

Pontuação ideal da Escala NIHSS para trombólise

A

4 a 22

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6
Q

Como fica a Escala NIHSS na resposta positiva ao trombolítico?

A

Redução de pelo menos 8 pontos no NIHSS (melhora parcial) OU pontuação final no NIHSS < 1 (melhora completa)

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7
Q

Exame neurológico orientado para AVC (6)

A
  • Consciência
  • Motricidade ocular
  • Pupilas
  • Força muscular
  • Avaliar presença de disfasia ou disartria
  • Sinais de irritação meníngea
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8
Q

Exames iniciais na suspeita de AVC (2)

A

Tomografia de crânio sem contraste (Afastar sangramento)

Glicemia capilar (afastar hipoglicemia)

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9
Q

Causa comum de AVC isquêmico em crianças e adultos jovens

A

Cardiopatia ou arteriopatias

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10
Q

Exemplo de causa de AVCi em crianças e adultos jovens e exame padrão-ouro de investigação

A

Forame oval patente (CIA Direita-Esquerda)

Ecocardiograma transesofágico com teste de microbolhas

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11
Q

Tipo de AVC mais comum

A

Isquêmico (80%)

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12
Q

Fisiopatologia da AVCi

A

Oclusão cerebral → ↓ fluxo sanguíneo → ↓glicose e O2 → Isquemia → Infarto (irreversível) + Penumbra isquêmica (Reversível)

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13
Q

Etiopatogenia do AVEi (3)

A
  • Embólico (mais comum) – 45%
  • Trombótico – 30%
  • Criptogênico
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14
Q

Tipos de AVEi embólico (2)

A
  • Cardioembólico: FA, IAM, cardiopatia dilatada
  • Arterioembólico: Placa instável na carótida ou vertebral
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15
Q

Tipos de AVEi trombótico

A
  • Lacunar (< 2cm): Lipo-hialionose de artérias perfurantes (cápsula interna, tálamo, núcleos da base)
  • Trombose in situ de grandes/médios vasos
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16
Q

Dos tipos de AVEi, qual tem sintomas súbito e máximo desde o início e qual tem evolução dos sintomas gradualmente?

A
  • Súbito e máximo: Embólico
  • Gradual: Trombótico
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17
Q

Vaso mais afetado no AVCi

A

Ramo superior da artéria cerebral média

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18
Q

Artérias envolvidas no AVEi trombótico

A

Perfurantes (lacunar < 2cm) e artérias de médio e grande calibre

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19
Q

Principal fator de risco para AVCi

A

Hipertensão arterial sistêmica

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20
Q

Fatores de risco para AVCI (7)

A
  • Tabagismo
  • Hipertensão
  • Diabetes
  • Dislipidemia / Obesidade
  • Arritmia
  • Cardiopatia dilatada
  • Prótese valvar
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21
Q

Área afetada e quadro clínico de AVEi lacunar

A
  • Só cápsula interna
  • Só hemiplegia
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22
Q

Definição de cápsula interna

A

Local de confluência de todos os neurônios motores advindos do córtex ipsilateral. Região anatomicamente pequena, mas funcionalmente importante

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23
Q

Quadro clínico no AVEi

A
  • F: Força (↓): Hemiparesia/plegia contralareal a lesão;
  • F: Facial (parasilia): contralateral
  • A: Apraxia MMSS contralateral
  • L: Língua desviada para o lado plégico
  • S: Sensibilidade: Hemianestesia contralateral
  • O: Olhar conjugado para o lado contralateral
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24
Q

Achados tomográficos no AVCI

A

Inicialmente nenhum (normal)

Após 24-48h: Área hipodensa (cinza escuro/preto), com/sem desvio da linha média (devido edema)

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25
Q

Agravantes em quadro de AVCi (4)

A
  • Hiperglicemia
  • Hipertermia (febre)
  • Sódio (hiper/hiponatremia)
  • Hipotensão (HAS permissiva no AVCi)
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26
Q

Tratamento de suporte além da trombólise no AVCi trombótico

A
  • Levantar cabeceira, controle de temperatura, PA, glicemia e oximetria
  • Antiagregação (AAS com ou sem clopidogrel) assim que possível (24 horas após trombólise ou imediatamente em pacientes com contraindicação a trombólise)
  • Estatinas
  • Heparina profilática (↓ risco de TVP)
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27
Q

Tratamento de suporte além da trombólise no AVCi embólico

A

Anticoagulação plena (indicado em pacientes com arritmia cardíaca: FA, Flutter)

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28
Q

Se AVEi embólico extenso, quantos dias após evento iniciar anticoagulação plena?

A

Após 14 dias

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29
Q

Tratamento base do AVCI

A

Reperfusão cerebral

  • Trombólise em até 4,5h após início dos sintomas / última hora que o paciente foi visto bem
  • Trombectomia mecânica em até 6h após início dos sintomas / última hora que o paciente foi visto bem
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30
Q

Principais contraindicações a trombólise

A
  • Sangramento ativo
  • Risco de sangramento (AVCH prévio, tumor intracraniano, discrasia sanguínea/uso de anticoagulantes, TCE/AVEi nos últimos 3 meses)
  • Pressão arterial > 185x110 mmHg
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31
Q

Medicamento de escolha e posologia para trombólise no AVCI

A

Alteplase (rTPA) IV 0,9mg/kg (máximo de 90mg)

10% em bolus em 1 minuto e o restante em 1 hora

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32
Q

Indicações de trombectomia mecânica no AVEi (4)

A
  • Delta T ≤ 6h (última diretriz indica benefício até 24 horas)
  • NIHSS ≥ 6
  • Escore ASPECTS ≥ 6
  • Oclusão arterial (carótida interna / cerebral média M1)
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33
Q

O que é Escore de ASPECTS?

A

Divide o território da artéria cerebral média em dez regiões à TC. Cada área com hipodensidade precoce reduz 1 ponto no escore. (Normal: 10 pontos / Isquemia difusa: 0 ponto)

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34
Q

Meta de pressão arterial com AVCI

A
  • Indicado trombólise: < 185x110 mmHg
  • Contraindicado trombólise: < 220x120 mmHg, reduzir 10 a 15% nas primeiras 24h – Na maioria das vezes não se faz nada
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35
Q

Medicamentos para pacientes hipertensos com AVCI (2)

A

Nitroprussiato de sódio ou labetalol

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36
Q

Conduta no paciente hipotenso com AVEi agudo

A

Cristaloide e drogas vasoativas (correção agressiva)

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37
Q

Quando retornar com anti-hipertensivos no paciente com AVEi

A

Após 7 a 10 dias

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38
Q

Conduta para paciente com contraindicação a trombólise ou DeltaT > 4,5h

A

Trombectomia mecânica / terapia endovascular

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39
Q

Exame necessário para pré-operatório de trombectomia mecânica

A

Angiotomografia de crânio (avalia o vaso obstruído e a presença de vasos colaterais)

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40
Q

Sinônimo de angiotomografia arterial de crânio

A

Neuroimagem multimodal

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41
Q

Exame que orienta se é válido realizar trombectomia

A

Exame difusão-perfusão na RNM

  • Difusão: Indica a área de morte neuronal (Infarto)
  • Perfusão: Indica a área neuronal que está sofrendo e que pode ser recuperada (Infarto + Penumbra)
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42
Q

Padrão Mismatch da RNM no AVEi

A

RNM convencional sem área de isquemia (FLAIR -) e RNM por difusão com área de isquemia (DWI +)

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43
Q

Interpretação de Padrão de Mismatch da RNM no AVEi

A

Sinal de isquemia muito precoce

Trombolisar

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44
Q

Vantagens da RNM no AVEi (3)

A
  • Diagnóstico precoce (RNM por difusão)
  • Localiza áreas de infarto lacunar e fossa posterior
  • Visualiza áreas de penumbra (Perfusão < Difusão)
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45
Q

Indicação formal de RNM de crânio no AVEi

A

Se o paciente acordou com o déficit ou há imprecisão do tempo do início dos sintomas

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46
Q

Exames que investigam a causa de um AVEi (4)

A

Protocolo TOAST

  • ECG (Holter?)
  • Ecocardiograma
  • USG doppler de carótidas e vertebral ou AngioTC cervical e craniana
  • Exames laboratoriais (com lipidograma)
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47
Q

Tratamento em pacientes com obstrução carotídea > 70%

A

Endarterectomia carotídea

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48
Q

Definição de Ataque Isquêmico Transitório

A

Déficit neurológico focal súbito, com resolução dos sintomas em até UMA HORA (geralmente menor que 15 minutos), com tomografia de crânio normal (diagnóstico é retrospectivo)

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49
Q

Sinal típico de AIT

A

Amaurose fugaz (cegueira total ou parcial)

50
Q

Conduta de AIT

A

Prevenir AVE isquêmico

  • Para todos: mudança estilo de vida, tratar comorbidades, estatina
  • Cardioembólico: Anticoagular (INR 2-3)
  • Aterotrombótico: Antiagragar (AAS com ou sem clopidogrel)
  • Obstrução carotídea > 70%: Endarterectomia carotídea
51
Q

Escore de risco de AIT se transformar em AVE

A

ABCD2

  • A: Age > 60 anos;
  • B: Blood Pressure: PAS > 140 ou PAD > 90
  • C: Clínica: Distúrbio da fala (1 ponto) ou Paresia/plegia (2 pontos)
  • D: Duração: 10 a 59 minutos (1 ponto) ou ≥ 60 minutos (2 pontos)
  • D: Diabetes
52
Q

Interpretação do escore de risco de AIT se transformar em AVE

A
  • 0 a 3 pontos: Baixo risco
  • 4 a 5 pontos: Moderado risco (internar)
  • 6 a 7 pontos: Alto risco
53
Q

Lobo frontal comando o quê? (3)

A
  • Vontade / Comportamento
  • Motor (giro pré-central)
  • Articulação da fala (área de Broca)
54
Q

Lobo temporal comanda o quê? (3)

A
  • Memória (hipocampo – corpo caloso)
  • Escutar (audição)
  • Compreensão da fala (Área de Wernicke)
55
Q

Área cerebral responsável pela compreensão da linguagem escrita e falada

A

Área de Wernicke

Lobo temporal do córtex dominante

56
Q

Lobo parietal comanda o que?

A

Sensibilidade (giro pós-central)

57
Q

Lobo occipital comanda o que?

A

Visão

58
Q

Artérias que irrigam região cerebral posterior

A

Artérias basilar e vertebral

59
Q

As artérias lenticulo-estriadas irrigam

A

Cápsula interna e os gânglios da base

60
Q

Artéria acometida no Desvio do olhar conjugado (pro lado da hemiplegia)

A

Artéria pontinha (basilar)

61
Q

Achados na lesão de artéria cerebral anterior (2)

A
  • Déficit sensitivo-motor da perna contralateral;
  • Abulia (incapacidade de tomar decisões voluntárias)
62
Q

Achados na lesão da artéria cerebral média (4)

A
  • Déficit sensitivo-motor contralateral (poupa a perna);
  • Afasia motora (Broca);
  • Afasia de Wenicke;
  • Hemiplegia contralateral pura (acometimento exclusivamente motor)
63
Q

Achado na lesão na cápsula interna (lentículo-estriadas)

A

Motor completo contralateral

64
Q

Achados na lesão de artéria vértebro-basilar (5)

A

Alterações de pares cranianos e coordenação

  • Diplopia;
  • Disfagia;
  • Disartria;
  • Ataxia;
  • Vertigem
65
Q

Principal achado na lesão de artéria cerebral posterior

A

Déficit visual

66
Q

AVE com maior letalidade

A

Hemorrágio (50%)

Isquêmico (20%)

67
Q

AVE com melhor recuperação neurológica

A

Hemorrágico

68
Q

Definição de pressão de perfusão cerebral

A

PPC = PAM - PIC

69
Q

Achados clínicos no AVCH intraparenquimatoso (3)

A
  • Déficit neurológico focal súbito/agudo
  • Cefaleia
  • Rebaixamento progressivo da consciência (HIC)
70
Q

Achado tomográfico no AVCH intraparenquimatoso

A

Apresenta área hiperdensa (branca) em formato circunscrito (intraparenquimatosa)

71
Q

Principal causa de AVCH intraparenquimatoso (HIP)

A

HAS (Microaneurismas de Charcot-Bouchard)

72
Q

Principal causa de AVCH intraparenquimatosa em idosos (> 70 anos) / Alzheimer

A

Angiopatia amiloide (Degeneração da parede vascular → Hemorragia subcortical)

73
Q

Fatores de risco para AVCH intraparenquimatosa (4)

A
  • Hipertensão
  • Tumor cerebral
  • Discrasia sanguínea
  • AVCI
74
Q

Locais mais comuns de hemorragia intraparenquimatosa (5)

A
  • Putâmen (principal)
  • Tálamo
  • Cerebelo
  • Ponte
  • Núcleos da base
75
Q

Hemorragia intraparenquimatosa no putâmen, podemos esperar lesão da…

A

Cápsula interna (hemiplegia)

Igual no AVEi

76
Q

Achado clínico na Hemorragia intraparenquimatosa no tálamo

A

Desvio dos olhos para baixo e para dentro

77
Q

Achado clínico e tomográficos na Hemorragia intraparenquimatosa no cerebelo

A

Compressão do 4º ventrículo, hidrocefalia aguda e coma

78
Q

Sinais clínicos de AVCH acometendo Ponte (5)

A
  • Tetraplegia / Tetraparesia
  • Coma
  • Pupilas PUNTIforme e fotorreagentes
  • Ausência de reflexos córneo-palpebrais e óculo-cefálico
  • Respiração apneustica (respiração curta e prolongada)

Reflexo de tosse preservado

79
Q

Sinal clínico de AVCH acometendo bulbo

A

Ausência de reflexo de tosse

80
Q

Tratamento do AVCH intraparenquimatosa

A
  • Suporte
  • Reduzir a pressão imediatamente (Manter PAS próximo de 140mmHg)
  • Neurocirurgia: Se HIC ou hematoma cerebelar > 3 cm
81
Q

Tratamento de suporte no AVCh intraparenquimatoso

A
  • Cabeceira elevada
  • Controle da temperatura, glicemia capilar, oximetria
  • Evitar hiponatremia (piora edema cerebral)
  • Glasgow ≤ 8: IOT + cateter de PAM e PIC
82
Q

Tratamento de HIC na hemorragia intraparenquimatosa (5)

A
  • Ventriculostomia
  • Sedação
  • Manitol
  • Hiperventilação transitória
  • Corrigir hipotensão
83
Q

Alvo de PPC no tratamento da HIC da hemorragia intraparenquimatosa

A

Pressão de perfusão cerebral > 70mmHg

84
Q

Tempo sem AAS no paciente com hemorragia intraparenquimatosa

A

1 a 2 semanas

85
Q

Tempo sem heparina profilática no paciente com hemorragia intraparenquimatosa

A

1 a 4 dias

86
Q

Tempo sem anticoagulação plena no paciente com hemorragia intraparenquimatosa

A

3 a 4 semanas

87
Q

Principal causa de AVCH subaracnóidea

A

Ruptura de aneurisma sacular

88
Q

Principal causa de AVCH subaracnoide em jovens (15 a 30 anos)

A

Malformação arteriovenosa

89
Q

Fatores de risco para AVCH subaracnóidea (HSA) (6)

A
  • Trauma
  • Aneurisma (história pessoal ou familiar)
  • Síndrome de Marfan
  • Rins policísticos
  • Hipertensão
  • Tabagismo / Etilismo
  • Uso de drogas simpaticomiméticas
90
Q

Achados clínicos de AVCH subaracnóidea

A
  • Déficit neurológico focal agudo (somente após 3º dia)
  • Cefaleia intensa em trovão (pior da vida): Thunderclap Headache
  • Irritação meníngea (Rigidez de nuca após 12 a 24 horas)
  • Alteração do nível de consciência (Se HIC)
91
Q

Achado no exame de fundo de olho no AVEh subaracnoide

A

Hemorragias sub-hialoides

92
Q

Escalas que avaliam AVCH subaracnóideo (HSA)

A
  • Escala de Fisher (escala tomográfica que avalia risco de vasoespasmo)
  • Escala Hunt-Hess (Escala que avalia comprometimento clínico e prognóstico)
93
Q

Interpretação e graus da Escala de Fisher na HSA

A

Classificação tomografia do prognóstico e avalia risco de vasoespasmo

94
Q

Interpretação e graus da Escala de Hunter-Hess na HSA

A

Escala que avalia comprometimento clínico e prognóstico

  • Grau 1: Lúcido, cefaleia leve
  • Grau 2: Cefaleia e rigidez
  • Grau 3: Sonolento
  • Grau 4: Torpor e déficit focal
  • Grau 5: Coma

(Graus 4 e 5: Alta mortalidade)

95
Q

Achados tomográficos de AVCH subaracnóidea

A

Área hipodensa difundida (“Sinal do Mickey”), com preenchimento de cisternas e ventrículos

96
Q

Suspeita de AVCH com TC normal

A

Punção lombar com sangue no líquor

97
Q

Diferenças de hemorragia subaracnoide e punção liquórica traumática

A
  • HSA: Macrófago com hemossiderina, Xantocromia, pressão liquórica elevada, eritróciso em tubos sequências constantes (todos saem com mesma intensidade de vermelhidão)
  • Trauma de punção: Coagulação, pressão liquórica normal, eritrócitos em tubos sequênciais decrescentes (primeiros saem bem vermelhos e vão ficando claros)
98
Q

Qual exame pedir após confirmação diagnóstica de HSA (AVCh)?

A

Exame vascular para planejar intervenção neurocirúrgica

  • Angio TC / Angio RNM
  • Arteriografia de 4 vasos
99
Q

Tratamento de AVH subaracnóidea

A
  • Acionar neurocirurgia
  • Reduzir pressão arterial imediatamente (Manter PAS em torno de 160mmHg → Evitar vasoespasmo)
100
Q

Até quando pode realizar cirurgia na HSA e em quem fazer?

A

Até o 3º dia ou após o 14º dia (fora do período de vasoespasmo)

(Na ausência de rebaixamento do nível de consciência)

101
Q

Tipos de cirurgia realizada na HSA (2)

A
  • Craniotomia para clipagem cirúrgica
  • Arteriogradia: terapia endovascular (Coli) – Aneurima é ocluído
102
Q

Na HSA, antes e após o clampeamento do aneurisma, manter PAS menor que

A
  • Antes: Entre 140 e 160mmHg
  • Após: < 200mmHg (Desde que não haja ↑ PIC)
103
Q

Conduta se rebaixamento da consciência na HSA

A

Instalar PIC + Tratar HIC

104
Q

Complicações da AVCH subaracnóidea (4)

A
  • Ressangramento (1º ao 7º dia)
  • Vasoespasmo (3º ou 14º dia → Sangue irrita as estruturas adjacentes levando a vasoespasmo e consequente isquemia)
  • Hidrocefalia (coágulo bloqueia drenagem do LCR)
  • Hiponatremia (normo ou hipovolêmica)
105
Q

Prevenção de ressangramento no AVCh subaracnóidea (2)

A
  • Intervenção precoce (Ideal em menos de 24 horas) → Clipagem cirúrgica ou endovascular (Coli)
  • Controle da PA (manter PAS < 160mmHg)
106
Q

Acompanhamento e conduta se vasoespasmo no HSA

A
  • Doppler transcraniano diário
  • Induzir HAS
107
Q

Conduta nos casos refratários de vasoespamo na HAS

A

Infusão intra-arterial de papaverina ou angioplastia

108
Q

Medicamento que evita repercussão de vasoespasmo no AVCH subaracnóidea

A

Nimodipina 60mg 4/4h por 14 a 21 dias (↓ influxo neuronal de cálcio → ↓ apoptose)

109
Q

Conduta no caso de hidrocefalia na HSA

A

Derivação ventricular externa (DVE)

110
Q

Conduta no caso de hiponatremia na HSA

A
  • Hipovolemia (SCPS): repor volume;
  • Normovolemia (SIADH): repor sódio
111
Q

Achados clínicos de aneurisma de comunicante posterior

A

Estrabismo divergente + Midríase (jato de sangue no III par)

112
Q

Para que serve a Regra de Ottawa?

A

Essa regra é para diagnóstico de cefaleia é de uso exclusivo para pacientes com cefaleia não-traumática, de início súbito, com pico de dor dentro de até 1 hora do início, sem déficits neurológicos

113
Q

Critérios da Regra de Ottawa (6)

A

– Idade ≥40 anos;
– Dor ou rigidez no pescoço;
– Perda de consciência;
– Início durante esforço;
– Pico súbito da dor (em trovoada);
– Limitação à flexão do pescoço ao exame

114
Q

Interpretação da Regra de Ottawa

A
  • Na ausência de todos os critérios: Não realizar TC de crânio
  • Na presença de um ou mais critérios e menos de 6 horas do início da dor: TC de crânio pode excluir HSA com segurança (exceto se anemia)
  • Na presença de um ou mais critérios, mais de 6 horas do início da dor e TC normal: Se alto risco de HSA pele regra realizar punção lombar
115
Q

Características da paralisia facial central (3)

A
  • Contralateral à lesão;
  • Poupa hemiface superior;
  • Ipsilateral à hemiplegia braquiocrural.
116
Q

Características da paralisia facial periférica (3)

A
  • Ipsilateral à lesão;
  • Acomete toda a hemiface;
  • Contralateral à hemiplegia braquiocrural
117
Q

O que são síndromes pedunculares?

A

Lesões localizadas em pequeno segmento do encéfalo, que se manifestam de múltiplas formas dependendo do local atingido

118
Q

Quais são as síndromes pedunculares (4)

A
  • Síndrome de Foville
  • Síndrome de Guber-Weber
  • Síndrome de Wallemberg
  • Síndrome de Dejerine-Roussy
119
Q

Local de lesão e achados clínico (4) da síndrome de Foville

A

Base da ponte

  • Hemiplegia braquiocrural contralateral
  • Paralisia facial periférica ipsilateral;
  • Paralisia VI par (abducente) ipsi;
  • Olhar desviado para lado hemiplégico
120
Q

Local de lesão e achados clínico (2) da síndrome de Guber-Weber

A

Mesencéfalo anterior

  • Hemiplegia fasciobraquiocrural contralateral;
  • Paralisia III par ipsilateral
121
Q

Local de lesão e achados clínico (3) da síndrome de Wallemberg

A

Bulbo lateral

  • Hemianestesia termoálgica contralateral;
  • Anestesia hemiface ipsilateral;
  • Paralisia IX e X pares (disfonia, disfagia, sd. vestibular), sem déficit motor
122
Q

Local de lesão e achados clínico (e) da síndrome de Déjérine-Roussy

A
  • Tálamo (núcleo dorsolateral)
  • Hemianestesia;
  • Dor talâmica, contralaterais à lesão

Felipe - Clínica Medica (96 decks)

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