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ENARM > CIrugia update 24 > Flashcards

CIrugia update 24 Flashcards

1
Q

¿Cuál es la 2a Causa de Cirugía esofágica en MEXICO SEGUN LA GUIA?

A

2️⃣A ACALASIA 🇲🇽

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2
Q

Que CA se asocia mas a ACALASIA ?

A

ADENOCARCINOMA DE ESTOMAGO 🦀✳️ pSEUDoacalasia

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3
Q

Dx DE GOLD STARD DE ACALASIA*

A

🏆Manometria de alra resolucion CONFIRMA ✅ = relajacion incompleta de EEI

1A linea 1️⃣ Esofago baritrado

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4
Q

cON QUE FUNDUPLICATURA SE HACE LA MIOTOMIA DE HELLER EN ACALASIA¿

A

Tipo Dor , anterior 180 grados ✅

En conjunto mejoran el 89%✳️

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5
Q

Escala indicada para dar seguimiento a px po de acalasia ?

A

Esclaa de ECKARD

1,3,,6, y 12 meses posterior anual

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6
Q

¿qUE % de mejoria de sintomas ocurre en la acalasia ocn la miotomia¿

A

72-92% ✳️

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7
Q

Diferencia CLÍNICA entre acalsia y espasmo esofaguico ?

A

🌈dolorTORACICO CON DISFAGIA INTERMITENTE

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8
Q

farmaco con mayor efectividad en tx de acalasia?

A

💊ISOSORBIDE ✅ 53-87%

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9
Q

Presion necesaria en acalasia para dilatacion con balon?

A

🏀8 A 15 PSI

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10
Q

Riesgo de la población general de tener apendicits?

A

7% ✳️

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11
Q

irrigación de la apendice cecal?

A

🩸ARTERIA APENDICULAR
rama de de la ileocolica
que iene de la mesenterica superior

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12
Q

FASES DE APENDICITIS

A

1️⃣MCUOSA O CATARRAL 😪—> crecimiento bacteriano

2️⃣FLEMOSA 👄 ulceroscion de mucosa— infeccion bacternia en la pared 🦠

3️⃣PURULENTA 🤢
edema y oclusion de flujo arterial

4️⃣GANGRENOSA😵 INCREMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL

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13
Q

APENDICE EN ADULTO MAYOR

A

👴🏻iNICIO INCIDIOSO
🥏dolor que. dura mucho > 3 dias
🥏 tmperatura normal 🌈

poca defensa abndominal

🌈aumento de creatinina. y elecrolitonos cais no hay leucocitosis

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14
Q

🤰🏻 procedmiento qx mas fc en embarazo¿

A

*APENDICITIS**🌈 SEGUNDO TRIMESTRE

MUERTE FETAL 3-5 % en noc omplicadas y 20 % en perfroadas 🚨

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15
Q

Estudios de imagen de apendicitis a solicitar ?

A

👦🏻 USG si no hay–> tac

👴🏻 TAC ✅
> 6 MM

💁🏻‍♀️MUjer joven con dolor Pu
1.- usg obstetrico
2-tac embarazo > 20 sdg

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16
Q

Contraindicación de apendciectomia laparoscopica¿

A

🚨🚫 < 5 años
🚨**ADULTO MAYOR con comorbilidades **

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17
Q

Profilaxis postoperatoria de apendice

A

CEFOXITINA 2G IV 🇲🇽

alt–>cefazolina 1-2g iv mas metro 500MG DU

ULTIMA—-> OPCION

CEFOTAXIMA O AMIKACINA ( hiperensibilida a cefotaxima)

DURANTE INDUCCION ANESTESICA 👀

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18
Q

aNALGESIA POST OP DE ELECCION EN APEX?

A

Paracetamol

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19
Q

Primeramedida en px con sintomas de apendicitis?

A

1️⃣ PRIMER PASO VALORACION POR CIRUGIA GENERAL

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20
Q

criterios de alvarado

A

Des 1️⃣ M 1️⃣ A 1️⃣N 1️⃣F 1️⃣Re 1️⃣ 🚨D2️⃣L2️⃣. ( la hera dle hielo ) 🧊

Desviacion a la izquierda
Migracion de dolor
Anorexia
Nausea y vomito
Fiebre
Rebote (+)

Dolor en FI🚨
Leucocitosis🚨 > 10,500 🧪

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21
Q

Tasa de perforacion de apendice?

A

20-30% 💨

ocurre en las primeras 24-72 horas en jovenes y mujeres sin pregnant

20% de laparos con sospecha son blancas

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22
Q

Diferencia clinica de una colecistitis aguda vds colico biliar¿

A

DOLOR DURA > 6 HORAS 🌈

fiebre 🤒. 🌈
Murpy positivo (+)

NO HAY ICTERICIA EN NINGUNA DE LAS 2 👀

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23
Q

principal fr de colecisitits aguda ?

A

colelitiasis 🪨

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24
Q

Estudio de primera línea de colecisitits ¿

A

1️⃣ USG ABDOMINAL ✅

pared de >5 mm
alargamiento 8 cm axial y 4 cm diametral
Murphy. x usg
imagen en DOBLE RIEL 🚃
sombra acustica posterior

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25
Q

segun la GPC es el porcentaje de px con litos que debuta con COLECISTITIS AGUDA ??

A

5-20% ✳️

25.30% NECEISTARA CIRUGIA 🔪

10-15% SE PERFORARA 🌬️

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26
Q

Clasificacon de TOKIO

A

1️⃣leve : Colecistitis aguda con inflamación leve—> 💊 VO

💊CIPROFLOXACINO

2️⃣ MODERADO:
LEUCOS >18
MASA PALPABLE CSD
CLINICA > 72 HRS
ABSCESO PERITONTINIS

CON colecistitis aguda

tx: IV ANTIBIOTICO 💉

2 ANTIBIOTICOS

💉piperacilina mas cefalosporina

3️⃣GRAVE: DISFUNCION ORGANICA AGREGADA

METRONIDAZOL EN ANEROBIOS

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27
Q

Tx de eleccion de colecistitis aguda ¿

A

🔪cole laparoscopica TEMPRANA ( 1 SEMANA ) ✅ en grado 1

TARDIA: 2-3 meses

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28
Q

Tx del COLICO BILIAR

A

💊DICLOFENACO IM 75 MG DU

si es muy intenso el dolor: meperidina 🚨

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29
Q

Criterios de litotricia en COLEDOCO LITIASIS¿

A

🪻 Litiasis única
🪻 No calcificada
🪻 diametro de 20-30 mm

🚫 pancreatitis o coagulacion

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30
Q

Tiempo. de recuperacion de una cole laparos ¿

A

📅 14-21 dias

1 dia de estancia 🏥

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31
Q

Patogenos presentes en colecititis alitiasica

A

ecoli , kleisbella, estafilocooc

EFISEMATOSA : CLOSTRIDUIUM PERFRINTES—> 🔪 cx inmediata !!

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32
Q

Son complicaciones de colecisititis aguda

A

💣Hidrops vesicular

💣Empiema

💣colecistitis xantogranulmatosa
💣vesicula porcelana
💣performacion bilioma colasco bilioperitoneo

💣fistula sx de mirizzi ; fistulo colecisto-coledociana** 🐥 ICTERICIA 🌈

💣fistula colecisto-enterica sx de bouveret o ileo biliar obstruccion por un LITO GIGANTE !

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33
Q

iLEO BILIAR CLINICA

A

👨🏼‍⚕️ TRIADA DE RIGLER** X FISTULA COLECISTOENRERICA

👵🏻 ++ FC EN MUJERES MAYORES

1️⃣AEROBILIA
2️⃣LITIASIS ILEON 3️⃣TEMRINAL
OBSTRUCION INTESTINAL

TX ENTEROLITOTOMIA ✅

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34
Q

CLINICA DE COELDOCOLITIASIS

A

🪨 DOLOR COLICO BILIAR + ICTERICIA 🐥🌈

dx usg– eleccion CPRE!

TX CEPRE MAS ESFINETEROTOMIA ENDOSCOPICA VBP > 8 MM

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35
Q

COLANGITIS

A

🦠 INFECCION POR E COLI Y SEGUDNO BACTEROIDES FRAGILIS

👨🏼‍⚕️TRIADA DE CHARCOT

Dolor en hipocondrio derecho
Ictericia 🐥
Fiebre 🤒

PENTADA DE RAYNOLDS–>

+ SHOCK Y OBNUBILACION

TX_ AB Y CEPRE

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36
Q

**Ques es el sx de Lemel?

A

ictericia obstructiva por divertículo duodenal periampular en ausencia de coledocolitiasis o neoplasia.

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37
Q
A
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38
Q

Lugar mas fc donde occurre un diverticulOS¿

A

SIGMOIDES 95% ✳️

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39
Q

diferencial de diveritculitis

A

FIEBRE 🤒 🌈
enf diverticular son fiebre solo el dolor

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40
Q

dx de eleccion de diverticulitis?

A

TC ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE ✅

🧪 PCR > 50 mg / L –> predictor independiente
Si no hay—-> USG

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41
Q

ESCALA DE HINCHEY DIVERTICULOS

A

🫐 ESTADIO 0: DIVERTICULITIS LEVE

TX: 💊 FIBRA CON AINES PROBIOTICOS Y MESALAZINA

🫐ESTADIO 1ATX: AYNO ANALGESICO Y AB 🏥
metro mas cirpofloxacino

INFLAMACION PERICOLICA FLEMON

🫐ESTADIO 1BAbsceso de 5 cm

TX: AYNO ANALGESICO Y AB 🏥
metro mas cirpofloxacino

🫐ESTADIO IIabsceso pelvico o retroperitoneal

tx: ayuno analgesioc y ab, si absceso >5 cm= drenaje 🔪

🫐ESTADIO IIIperitonitis purulenta generalizada

🔪 1️⃣reseccion sigmoides+ anastomosis primaria e ilestomia protectora

2️⃣procedimiento de Hartmann

🫐ESTADIO IVperitonitis fecal

🔪 1️⃣reseccion sigmoides+ anastomosis primaria e laparosicpica ilestomia protectora

2️⃣procedimiento de Hartmann

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42
Q

lugar mas fc de sangrado diverticular masivo ??

A

COLON DERECHO 70%

TX: COLONOSCOPIA

si esta inestable–> arteriografia y embolización

> 2 episodios : hemicolectomia derecha ✅

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43
Q

Segun la GPC en dolor FID cronico que das?

A

Mesalazina + rifaximina en prevencion de enf diverticular recurrente

mesalazina + probiotco enfermedad no complicada

44
Q

HERNIA DE Litre

A

tiene diverticulo de Meckel

45
Q

Hernia de Richter

A

tiene una porción antimesenterica de intestino deglado

46
Q

Hernia de SPIEGEL

A

esta en el borde lateral del recto abdominal con la linea semilunar de Douglas

47
Q

hernia de Amyand

A

tiene una APENDICE

48
Q

HERNIA DE Garengerot

A

tiene una apendice en canal FEMORAL

49
Q

Triangulo de hasselback

A

LATERAL Vasos epigastricos inferiores de la arteria ileaca ixterna

medial musculo recto

inferior ligamento inguinal

HERNIAS DIRECTAS ✅ x debilidad de fascia transversalis

🙋🏼‍♀️+++ FC

medial a VASOS EPIGASTRICOS

50
Q

Origen de las hernias inguinales iNDIRECTAS

A

Anillo inguinal profundo 💍

51
Q

Metodo dx de hernias inguinales ¿

A

🧑🏼‍⚕️ES CLINICO

SI. el dolor es obscuro o abultaminto dudoso;

1️⃣ USG
2️⃣USG NEGATIVO—-> RMN

si es negativa—-> HERNIOGRAFIA

52
Q

Tecnicas hernia SIN TENSION ( herniplastia )

A

😵Lichtenstein ✅ con malla 🏆
😵MESH PLUG
😵*STOPPA**

53
Q

TECNIAS HERNIAS CON TENSION ( herniorrafia)

A

🪢 MC VAY
🪢BASSINI
🪢SHOULDICE ✅ eleccion en SEPSIS 🤢

54
Q

TIPO DE TX de elección en recurrencia en hernias inguinales ¿

A

MALL PREPERITONEAL STOPPA O WANTZ

55
Q

TX de urgencia de hernias inguinales

A

😵 estrangulada—> Sin material protesico plastia

incarcelada; escojes malla o no

56
Q

% que representan las hernias umbilicales

A

6-14% de todas las hernias de pared abdominal

👵🏻 mujer de edad avanzada ✳️

520% de las hernias abdminales se encarcelan 👀

se estrangulan 2 al 5 %

57
Q

Tx en niños con hernia umbilical ¿

A

🔪 Herniorrafia umbilical abierta abulatoria—-> cierra con tecnica de mayo ( sutura absorbible tipo acido poliglicolico o pliglactina 910)

🟢 >1.5 cm a cualquier edad

si es <1.5 cm manejar conservador antes de los 2 años de edad

🟢 persiste despues de los 2 años de edad

58
Q

manejo de hernia umbilical en adultos ?

A

defecto > 3 cm ya usas material protesico de polipropileno parcialmente absorbibles

59
Q

Manejo del dolor pOSTOP en herniorrafia umbilical¿

A

👶🏻 **ketorolaco 0.75 mg/kg c8 hrs iv 1-2 dosis—_> seguido de paracetamol 10-30 mg / kg c 6 hrs x 5 dias)

🤷🏻‍♂️adulto;

KETOROLACO 30 mg IV c8 hrs 1-2 dosis —-> seguido Paracetamol 500 mg 1G vo c6 hrs x 5 días

60
Q

Refrencia a segundo nivel en hernias ?

A

Sospechas umbilical + examenes laboratorio

-niño > 2 años
> 1.5 de hernia indpeendinete edad

POSTERIOR CITA A CX PEDIATRICA 7 A 10 DIAS

EN ADULTOS CITAR A CIRUGIA G 14 A 28 DIAS

61
Q

que musculo alterado produce que los cojinetes hemorroidales se desplacen hacia abajo ?

A

musculo de treitz

62
Q

CLASIFICACION HEMORROIDES

A

🐸grado 1 ; NO PROLAPSAN

🐸Grado iI; Prolapsan pero VUELVEN SOLAS

🐸grado III; Prolapsan SE REDUCEN CON EL DEDO 👌🏼

🐸GRADO iv; prolapsan y NO SE REDUCEN 😵

63
Q

Contraindicacion del uso de flevonoides en hemorroides ?

A

🚫en el embarazo🫄

64
Q

Tx de eleccion en hemorroides grado 2 Y 3 y paciente quiere menos dolor postop ?

A

Ligadura de la arteria hemorroidal con doppler

65
Q

tx en ehemorroides 3 PACIENTE QUIERE RETORNO RAPIDO A VIDA DIARIA Y MENOS DOLOR ?

A

grado 3: HEMORROIDOPEXIA CON ENGRAPADORA

66
Q

tx de elección de hemorroides externas

A

Excision quirurgica e hemoroides externas trombosadas

ias 72 hrs !

67
Q

Etiologia del absceso anal

A

Obstruccion de una cripta anal 🟢

perianal^ ++FC 60% ✳️
isquiorectal 30 %

68
Q

*CAUSA RARISIMA DE ABSCESO ANAL** ?

A

ESPINA DE PESCAO Y HUESOS DE POLLO IPACTADOS 🐟

👶🏻 +++ FC EN < 1 AÑO

69
Q

CLASIFICACION DE PARKS PARA FISTULAS ANALES

A

AsUPERFICIAL
B*Interesfinterina** +++ FC ✳️ 45%

A Y B¿= SIMPLES 👀

CTransesfineriana 29%

Dsupraesfinteriana 20%

Eextraesfinteriana 5%

70
Q

FR de fistula anal

A

🤷🏻‍♂️ser hombre > 30-50 años
abseso previo

🤒x infeccion criptoglandular de glandulas anales 95%

🌈👨🏼‍⚕️drenaje purulento y fecañ

DX:
👨🏼‍⚕️ EXPLORACION FISICA
ANOSCOPIA

🩻 1o—-> USG ANAL ✅

RMN O TAC—> Cuando el usg fue no conluyente

71
Q

Tx de una fistula endoanal

A

🔪FisTULOtomia + marsupilizacion en una simple

calcular escala de jorge wexler 0 )= manopetria

COMPLEJAS:
COLGAJO AVANCE SETON TAPON COLAGENO

72
Q

TRIADA CLINICA DE FISURA ANALES

A

TRIADA DE BRODIE

1️⃣ Papila anal hipertrofica borde proximal
2️⃣colgajo centinela borde distal
3️⃣ esposicion de esinter anal interno

🌈multiples —-sospechas chron , vih etc…

73
Q

Clasificacion de fisuras

A

AGUDAS: SUPERFICIALES

CRONICAS: > 6 SEMANAS desgarro anal profundo que expone el esinter anal

🌈⚡️ DOLOR TRANSDEFECATORIO tipo ardoroso o quemante

sangrado brillante ✨
hipertonia anal

74
Q

tx de fisura anal

A

AGUDAS ; <6 SEMANAS: Conservaodr
AUmenta ingesta de liqudios
ablandar heces
analgesicos topicos
sediluvios

CRONICAS> 6 SEMANAS

1️⃣dILTIAZEM TOPICO 2% x 6 a 8 semanas . prurito anal

2️⃣ BOTOX 20-25 unidades 2 dosis diivididas

3️⃣🔪 esfinterotomia lateral interna

🚫contraindicada en incontinencia

4️⃣Dilatación balón 🏈

75
Q

ubicación mas frecuente de un volvulo intestinal ¿

A

SIGMOIDES 🤷🏻‍♂️ +++ FC ✳️

> 60 años
Estreñimiento cornico
enf neuropsiquiatricas
cirugias abdominales

🤰🏻 mas fc de obstruccion el de sigmoides

76
Q

volvulo ciego

A

🚺++ Fc

cirugias abdominales previas
aDULTOS MAYORES con inactividad prolongada

77
Q

Clinica de un volvulo

A

🥐DOLOR ABDOMINAL + DISTENSION RAPIDISIMO ⚡️
-ausencia de gases y evacuaciones
*resitencia muscular
-ruidos peristalsicos tonomecanico
*ausencia material fecal

melena en recto

78
Q

Métodos diagnosticos de elección en volvulos :

A

1.- RX simple de abdomen
🩻 🟤SIGNO DE GRANO DE CAFE u invertida o asa en omega o tubo de ventilacion internoSIGMOIDES

CIEGO: nivel hidroaereo unico y colapso colon distal

2.- TAC de abdomen

CIEGOs: 🟤signo de grano de cafe con nivel hidroaereo

SIGNO DE REMOLINO 🌪️

Distención del ciego > 10 cm

🟥si no hay esos estudios se hace

enema de bario IMAGEN EN PICO DE AVE O AS DE SPADAS

🚫 EN PACIENTES CON posibilidad de peritonitis

79
Q

tx de un volvulo de sigmoides no complicado

A

SIGMOIDOSCOPIA O COLONOSCOPIA + 🔪Reseccion quirurgica en el mismo internamiento

80
Q

Tx de elección del volvulo de ciego

A

🌈directamente qx con reseccion con anastomosis primaria 🔪

destorcion y cecopexia en alto riesgo de morbimortalidad al recibir reseccon

81
Q

segun la gpc son los criterios dx de CHRON ?

A

🧚‍♀️Criterios de Lenard Jones cuand existen granulomas

🌈indice de la axctividad de la enfermedad—-> escala de montreal y de Harvey y CDAI ✅

HARVEY—> < 4 : REMSION
5-9.—-> moderadamente activo
9—> ACTIVO 🔴

82
Q

TX DE CHRON

A

🟩lEVE: menos de 5 deposiciones , SIN FIEBRE,hb > 12

💊MESALAZINA y SSZ(5-ASA)

🟨moderado–> 🌈ebricula y hb de 8-12

💊PREDNISONA–> Reduccion
💊mantenimiento—> AZIATROPINA o MTX

🟥GRAVE—> 🤒fiebre > 38
> 10 cacas
> hb < 8

💉infliximab y aziatropina

83
Q

en que momento de px con cucise hace cribado con colonoscopias ?

A

a partir de 8 años de evolucion de cuci Y se repite cada 2 a 3 años si no hubo displasia

BAJO GRADO–> CADA 3 MESES SEGUIMIENTO

ALTO GRADO–> 2 PATOLOGO—> COLECTOMIA 🔪

84
Q

EN PX CON chron donde es mas fc que presenten cancer ?

A

🦀DE INTESTINO DELGADO

85
Q

¿Cual es el PRIMER estudio a solciitar en sospecha de isquemia intestinal?

A

TAC HELICIDAL ✅1️⃣ de eleccion antes RX de torx y abdomenes

CONFIRMA–> ANGIOGRAFIA ⭐️ en px estables siempre estabilizar hemodinamicamente previo

86
Q

TRIADA DE SX DE LERYCHE

A

1- Pulsos disminuidos
2. claudicacion al 🚶🏻caminar
3. disfuncion erectil 💧

87
Q

Escala de clasificacion de grados de enfermedad arterial perfierica

A

🧚🏻ESTADIOS DE FONTAINE y Rutherford

Estadio 1- Asitomaticos
Estadio 2- CLAUDICA
Estadio 3- DOLOR en reposo
Estadio 4- ULCERA

88
Q

dif de ulcera venosa vs arterial

A

VENOSAS—> PINTAN 🎨 cambios dermatologicos 🌈

89
Q

Clasificacion de Insuficiencia VENOSA PERIFERICA

A

🧚🏻‍♂️niclaides ceap

CCLINICAS
ETIOLOGICO
Aanatomico distribucion
Pfisiopatologia

90
Q

segun la gpc es la PRUEBA DE ORO de dx de insuficiencia venosa perfierica ?

A

🥇Medicion cruenta de la presion venosa de una vena del dorso del pie ✅

haces dopler dúplex con C >4 DE CEAP

91
Q

en insuficiencia venosa de que tamaño deben ser los tacones ?

A

👠🇲🇽< 3 centimetros top

92
Q

en personas que estan de pie > 5 horas DE CUANTO DEBEN SER SUS MEDIAS DE COMPRENSION?

A

De 22 a 29 mmHG ✅🧦 C3

pentoxifilina–> en CEAP > 6 (ulcera venosa solo) 😭

93
Q

Son los porcentajes de sobrevida con base a CHILD PUGH ?

A

A–_> 100% al año
B 80 % al año✅
C 45 % AL AÑO

94
Q

¿cual no es una INDICACION de trapslante hepatico?

A

❌Colangiocarcinoma

No se necesita compatibilidad hLA

95
Q

en que porcentaje recidiban las litiasies renales ?

A

40 % ✅

mas fc en YUCATAN en

96
Q

como se ven las litiasis en radiografias ?

A

🩻radiopaco ✅

NO SE DETECTAN EN RX:

🌈acido urico–> radiotransparentes

CISTINA—> RADIOlucidos ✅

97
Q

FARMACO de eleccion en colico renoureteral px con CARDIOPATIA ?

A

♥️Metamizol sodico 1️⃣✅ 2 g iv

resto–> 1️⃣Diclofenaco IV

si el dolor persiste–>clonixinato de lisna

lito < 10 mm—> tamsulosina 🌈👀

97
Q

Estudio GOLD STANDAR de litiases renoureteral ?

A

⭐️TAC NO contrastada ✅ 👀 no detecta si miden < 3 mmm o imc < 30 en ese caso pedir rx

98
Q

segun la gpc es el tx de eleccion en litiasis renal primera vez y de > 2 cmm ?

A

🔪Nefrolitotomia percutanea ✅ bordaje supino

si es < 2 cm 🌈ureterorenoscopia flexible

99
Q

A cuantos km por hora hospitalizas a un politraumatizado por coche ?

A

🚙🏥> 20 km/hr ✅

100
Q

Mecanismo de trauma de una lfractura de libro abierto de pelvis ?

A

📖🏍️Comprension anterio-posterior ✅

🌈FRACTURA CERRADA–> COMPRESION LATERAL–> aCORTAMIENTO DE EXTREMIDAD

101
Q

ES UNA CONTRAINDICACION PARA EL USO DE MANITOL EN TACE¿

A

❌nO EN CHOQUE O inestable 😵

102
Q

Porcentaje de pacientes con tce leve que deterioran rapido ?

A

3 % ✅

moderado—> 🟨10-12 %

103
Q

Son los signos de la rx de pancreatitis ?

A

🩻- Asa centinela: ileo localizado
🩻- vidrio esmerliado
🩻- colon cortado—> espasmo colon descendente

104
Q

Segun la gpc 2022 es la primera medida a realizar en px con pancreatitis aguda ?

A

1️⃣ 💦REANIMACION HIDRICA con ringerlactato ( hartmann) ✅ dirigida por metas

ANALGESIA—> escalara de la oms primero aines, opiodes

inicio tem prano de alimentacion en 72 hrs 🌈LO MASTEMPRANO POSIBLE ✅–> REDUCE MORTALIDAD

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