181- Réaction inflammatoire : Aspects biologiques et cliniques - Conduite à tenir Flashcards Preview

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Flashcards in 181- Réaction inflammatoire : Aspects biologiques et cliniques - Conduite à tenir Deck (30)
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Réaction inflammatoire =

- Rép immunitaire innée : mécanisme de défense de l’organisme mis en place en cas d’agression
- Action cérébrale : hyperthermie, anorexie, asthénie, somnolence
- Action endothéliale : modification du tonus, de la perméabilité et de l’adhésivité vasculaire permettant la migration des leucocytes circulants dans les tissus => signes inflammatoires locaux (rougeur, douleur, tuméfaction, chaleur)

- Action hépatique : production de protéines de la phase aiguë (syndrome inflammatoire biologique)

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Médiateurs de l'inflammation =

= Libérées par les tissus endommagés/stressés et par les cellules (mastocytes, macrophages, phagocytes...) - Amines vasoactives : histamine, sérotonine, kinine (bradykinine ++)
- Radicaux libres, NO
- Protéines du complément :

  • Anaphylatoxine = induisent l’inflammation : C4a, C5a, C3a
  • Opsonisation : C3b
  • Protéines du complexe d’attaque membranaire : C5b, C6 à C9

- Lipidiques : phospholipase A2 (acide arachidonique), Cox-2 (prostaglandine pro-inflammatoire), lipo-oxygénase

- Protéines inflammatoires hépatiques : CRP, SAA, α1-antitrypsine, haptoglobine, fibrinogène, céruléoplasmine

- Cytokines pro-inflammatoires (macrophages ++) : TNFα, IL1, IL6, IL12, IL15, IL18
- Cytokines anti-inflammatoires (lymphocytes T, surtout Th2 ++) : IL4, IL10, IL11, IL13, TGF-β

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Signes cliniques de la réaction inflammatoires =

- Aucun signe clinique n’est pathognomonique d’un état inflammatoire
- Fièvre : après un repos de 15-20 minutes, avant toute prise d’antipyrétique, avec mesure du pouls et de la PA
- Anorexie, amaigrissement : augmentation de la consommation d’énergie (fièvre, augmentation de la synthèse protéique, catabolisme musculaire)

- Asthénie, somnolence
- Douleur :

  • Spécifique : localisation variable selon l’organe atteint
  • Non spécifique : arthromyalgies, céphalées

- Signes locaux en cas d’atteinte d’organe superficiel (peau, arthrite...) : rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur

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Examens biologie de la réaction inflammatoire =

- Syndrome inflammatoire biologique : non spécifique, marqueur évolutif de la pathologie sous-jacente = 2 critères/3 : augmentation CRP (cinétique rapide) et augmentation VS et augmentation haptoglobine et/ou fibrinogène (cinétique lente)

- Electrophorèse des protéines sériques

- Vitesse de sédimentation des GR

- NFS

- Dosages spécifiques de protéines de l'inflammation

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Résultats de l'électrophorèse des protéines sériques =

- Hyper-α-globulinémie :

  • Migration de l’orosomucoïde et de l’α1-anti-chymotrypsine en α1
  • Migration de l’haptoglobine et de la céruléoplasmine en α2

- Migration du fibrinogène en β et de la CRP en γ : sans influence sur le profil de l’EPP

- En cas d’inflammation prolongée : hypoalbuminémie

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Principe et résultats de la Vitesse de sédimentation des GR =

= Distance parcourue en 1h par des GR sédimentant naturellement dans un tube => agrégation favorisée par les protéines de la phase aiguë de l’inflammation (principalement le fibrinogène (50%)) : méthode simple, peu coûteuse, mais limitée (Se = 50%, Sp = 97%)
- Technique de Westergreen (la plus utilisée) : 1,6 mL de sang pour 0,4 mL de citrate, versé dans un tube de 2,5 mm de diamètre et 300 mm de hauteur, sur un support vertical immobile

- Résultat = hauteur de plasma libéré après sédimentation des GR, en mm, à 1h, 2h et 24h

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Variation physiologique de la vitesse de sédimentation des GR =

= Augmentation chez les personnes âgées et les femmes : formule de Miller

- N = âge/2 chez l’homme : moyenne = 15 mm < 50 ans, 20 mm > 50 ans - N = (âge + 10)/2 chez la femme: moyenne = 20 mm < 50 ans, 30 mm > 50 ans

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Causes d'élévation de la VS =

- Syndrome inflammatoire
- Grossesse (en dernière partie : du 4ème mois à 4 semaine post-partum)
- Anémie
- Hémolyse auto-immune, macrocytose
- Hypercholestérolémie, obésité
- Insuffisance rénale, syndrome néphrotique
- Hypergammaglobulinémie : cirrhose, pic monoclonal...

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Causes de diminution de la VS =

- Polyglobulie
- Microcytose, drépanocytose
- Hyperleucocytose > 50 G/L
- Hyperviscosité
- Hypofibrinogémie congénitale - Cryoglobulinémie
- Corticothérapie à forte dose
- Insuffisance cardiaque
- Cachexie

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Résultats de la NFS lors d'une réaction inflammatoire =

- Anémie inflammatoire en cas de réaction inflammatoire prolongée (> 3 semaines) : par non- transport du fer dans les GR et accumulation dans les réserves : normocytaire, voire microcytaire, normochrome, non régénérative
- Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles par action de l’IL1 sur les précurseurs granuleux médullaires : inconstante, généralement liée à une infection bactérienne, mais peut être observée en dehors de toute infection bactérienne

- Hyperplaquettose par action de l’IL6 sur les précurseurs mégacaryocytaires médullaires : jusqu’à 1000 G/L, proportionnelle à la durée de l’inflammation

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Comment varie la concentration des protéines de l'inflammation pendant la réaction inflammatoire =

Leur concentration augmente de > 25% au cours de la 1ère semaine suivant le début de la réaction inflammation (action hépatique de l’IL1, IL6 et du TNFα)

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Principales protéines de l'inflammation :

  • mobilité
  • PM
  • 1/2
  • norme
  • fonction

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Protéines dont la concentration est X 1,5 =

- Céruléo-plasmine

-C3,C4

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Protéines dont la concentration est X 3 =

- Orosomucoïde
- α1-anti-trypsine

- Haptoglobine
- α1-anti-chymotrypsine

- Fibrinogène

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Protéines dont la concentration est X 500 =

- Protéine C-réactive (CRP)

- Protéine amyloïde sérique A (SAA)

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Protéines dont la concentration diminue pendant la réaction inflammatoire =

- Albumine
- Préalbumine

- Transferrine

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Protéines dont la cinétique de variation est rapide pendant la réaction inflammatoire =

= Augmentaion en 8h et demi-vie de 12-24h

- CRP
- SAA
- α1-antichymotrypsine

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Protéines dont la cinétique de variation est intermédiaire pendant la réaction inflammatoire =

= Demi-vie de 1 à 5 jours - Haptoglobine
- Orosomucoïde
-C3

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Protéines dont la cinétique de variation est lente pendant la réaction inflammatoire =

= Demi-vie > 5 jours

- Fibrinogène

- Albumine
- Transferrine

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Intérêt du dosage des protéines spé de l'inflammation ?=

- Confirmer un syndrome inflammatoire à VS normale (polyglobulie, cryoglobulinémie...)

- Suivi rapide de l’efficacité thérapeutique (CRP surtout)
- Intérêt étiologique :

  • CRP > 150 et augmenation PNN : infection bactérienne dans 60% des casNe suit pas l’inflammation au cours du lupus : oriente vers une poussée lupique si CRP
  • < 60, ou une surinfection bactérienne si CRP > 100 en cas de fièvre et syndrome inflammatoire chez un patient lupique

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Quels sont les autres facteurs pouvant influencer sur l'augmentation ou la diminution des protéines de l'inflammation ? =

Augmenter par :

- Prise d’œstrogènes

Diminuer par :

- Insuffisance hépatocellulaire sévère
- Hémolyse intravasculaire (Diminution haptoglobine)
- Syndrome néphrotique (Diminution orosomucoïde)
- Carence martiale (Diminution ferritine)
- Déficit génétique (Diminution α1-anti-chymotrypsine, céruléoplasmine, haptoglobine)

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Profil protéique inflammatoire =

=> Le dosage d’une protéine isolée peut conduire à certaines erreurs d’interprétation :

  • Dosage simultané possible de plusieurs protéines : CRP, albumine, haptoglobine, orosomucoïde, transferrine, C3, C4, immunoglobuline
  • Couplage de plusieurs techniques : EPS, fibrinogène, CRP, ferritine

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Dosage de la Pro-calcitonine =

= Protéine à cinétique rapide = augmentation dès 3h
- Principalement augmentée en cas d’infection bactérienne, parasitaire ou fungique

- Peu modifiée au cours des infections virales ou des maladies inflammatoires

=> Utile en situation d’urgence, d’autant plus que son augmentation est corrélée à la sévérité de l’infection bactérienne

Orientation

  • < 0,10 = absence d’infection bactérienne
  • 0,10 à 0,25 = infection bactérienne peu probable
  • 0,25 à 0,50 = infection bactérienne possible
  • > 0,50 = infection bactérienne probable
  • > 2 (jusqu’à 100) : infection bactérienne sévère, sepsis, défaillance multiviscérale
  • Faux positif de 0,50 à 2 : SRIS, polytraumatisme, brûlures

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A long terme =

- Amylose AA (infection torpide, MAI non contrôlée) : dépôts extracellulaires fibrillaires de produits de dégradation de la protéine SAA formant des feuillets β-plissésatteinte rénale ++, cardiaque...

- Risque cardiovasculaire : facteur de risque d’athérosclérose

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Bilan étiologique de la réaction inflammatoire =

- Généralement : tableau clinique au 1er plan avec syndrome inflammatoire biologique confirmant l’organicité

- Parfois : syndrome inflammatoire biologique de découverte fortuite, sans signe clinique spécifique

- Dg simple :

  • Faux syndrome inflammatoire
    • = Un seul test anormal, sans réel syndrome inflammatoire
    • Augmentation VS isolée : anémie, dysglobulinémie, syndrome inflammatoire en voie de résolution
  • Etiologie simple
    • = Orientation clinique évidente, confirmé par des examens paracliniques dirigés
    • Suivi du syndrome inflammatoire : efficacité thérapeutique, guérison, rechute

- Dg difficile :

  • Infection aiguë : septicémie, pneumopathie, pyélonéphrite, prostatite, méningite, encéphalite, spondylodiscite, arthrite...
  • Infection chronique : endocardite d’Osler, tuberculose, abcès froid, diverticulite intestinale, maladie de Whipple, maladie de Castleman...
  • Néoplasie :
    • Hémopathie : surtout lymphome, de haut grade
    • Tumeur solide : cancer hépatique (primitif ou MT), cancer rénal, colorectal, prostatique...
  • Maladie inflammatoire : PR, SPA, maladie de Still de l’adulte, myosite et dermatomyosite, lupus érythémateux disséminé, vascularite (Horton, périartérite noueuse, micropolyangéite, Wegener, Churg- Strauss, Behçet), polychondrite, maladie de Crohn, RCH, fibrose rétropéritonéale, dissection aortique chronique, fièvre méditerranéenne familiale, TRAPS...

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Causes fréquentes de dg difficile =

=> 11 étiologies dans 2/3 des fièvres prolongées

- Tuberculose
- Endocardite infectieuse
- Abcès profond (abdominal)

- CMV/EBV

- Lupus
- Maladie de Still
- Maladie de Horton

- Sarcoïdose

- Maladie de Crohn

- Lymphome
- Médicamenteuse

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Examens paracliniques de premières intention quand dg difficile =

- Hémoculture systématique (même chez un patient apyrétique)

- NFS, bilan hépatique, bilan rénal, protéinurie/24h
- Quantiféron/IDR
- ECBU

- Sérologies orientées : Mycoplasme, Brucella, Legionella, Coxiella burnetii, VIH, CMV, EBV (répétées à 15 jours d’intervalle)
- Bilan immunologique : Ac anti-nucléaires, FR, CH50, fraction du complément
- Dosage du PSA

- RP
- Echographie abdominale et pelvienne
- Rx des sinus, panoramique dentaire
- Rx sacro-iliaque
- Parfois TDM thoraco-abdomino-pelvien en 1ère intention

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Examen clinique de 2 ème intention quand dg difficile =

- Renouveler le bilan initial : bilan biologique, hémocultures, Rx - Ferritinémie
- TSHus
- Recherche de BK (crachat, selle, moelle osseuse, urines...)

- TDM thoraco-abdomino-pelvien
- TEP-scan
- Echographie cardiaque transthoracique ± transoesophagienne
- Biopsie ostéomédullaire + myéloculture
- Biopsie d’artère temporale si patient > 55 ans (même en l’absence de symptômes)

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Examen clinique de 3 ème intention quand dg difficile =

- Endoscopie digestive
- Fibroscopie bronchique ± LBA

- EMG des membres

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Que faire si  le bilan de tous les examens paracliniques est négatif  =

- Etat général conservé : surveillance à 3 mois, 6 mois, 1 an, jusqu’à disparition du syndrome inflammatoire (2/3 des cas) ou découverte d’une pathologie
- Etat général altéré : traitement d’épreuve par antibiothérapie, antituberculeux ou corticoïdes selon l’orientation