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Flashcards in 217- Amylose Deck (25)
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Définition de l'amylose =

Amylose = maladie de surcharge par anomalie de repliement protéique, ayant pour précurseur une protéine (> 20 types différents) pouvant donner > 20 types d’amyloses différents, avec un composant commun, le composant P
- Localisée ou généralisée : selon la déposition du précurseur dans l’organisme

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3 principaux types d'amylose : 

+ prévalence

- Amylose AL (amylose immunoglobulinique) = 70% des cas : chaînes légères d’Ig (light chains), de type λ ou κ

 

- Amylose AA (amyloidosis associated) = 10-20% : amylose réactionnelle

 

- Amylose ATTR (amylose à transthyrétine) = 10-20% : ATTR mutée (héréditaire) ou non (amylose sénile)

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Physiopathologie de l'amylose =

+ caractéristiques histologiques

= Dépôt extracellulaire de protéines de conformation fibrillaire anormale, résultant d’une anomalie de repliement physiologique d’un précurseur protéique (par accumulation progressive ou concentration anormalement élevée)
- Fibrilles rigides, linéaires, non branchées, de longueur indéfinie, de diamètre de 10 nm, en amas désordonnés, de structure β-plissée antiparallèle (extrémités N- et C-terminales en directions opposées) => responsable de la fixation du rouge Congo (sensible et spécifique de tous les dépôts d’amylose) avec biréfringence jaune-vert en lumière polarisée

- Associé à des composants non fibrillaires (communes à toutes les amyloses) : composant amyloïde P principalement (glycoprotéine produite par le foie), représentant 5% des dépôts, responsable de l’insolubilité

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Définition de l'Amylose AL =

- Précurseur = chaîne légère d’immunoglobuline, λ (plus souvent) ou κassociée systématiquement à la présence d’une gammapathie monoclonale sanguine et/ou urinaire maligne (myélome, Waldenström) ou bénigne (MGUS)

=> Amylose présentant la plus grande variété de symptômes cliniques
 

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Résumé des attientes prinicipales de l'ammylose AL : 

Les dépots sont principalement localisés dans le coeur et le rein et le système nerveux pérphérique

Parmis les autres atteintes on retient : 

- La macroglossie quasi-pathognomonique de ce type d'amylose 

- Le signe de l'épaulette caractéristique d'une inflitration des structures ligamentaires de l'épaule 

- Le purpura péri-orbitaire ou signe del'endoscopie 

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Cardiopathie à amylose AL =

+ résultats des examens complémentaires 

= Cardiomyopathie restrictive avec atteinte diastolique, puis systolique : 60% des patients

- Manifestations :

  •  Asthénie, dyspnée, signes d’insuffisance cardiaque droite
  •  Syncopes, AC/FA, trouble de conduction, mort subite

- ECG :

  •  Microvoltage < 5 mm
  •  Aspect de pseudo-infarctus : aspect QS de V1 à V3 (épaississement du myocarde)

 

- RP : absence de cardiomégalie

 

- Echocardiographie :

  • Infiltration : aspect hyper-brillant granité du myocarde
  •  Epaississement de la paroi du ventricule droit
  •  Epaississement du septum inter-ventriculaire > 12 mm
  •  Réduction de la taille de la chambre ventriculaire gauche : Augmentation du PTDVG

 

- IRM cardiaque :

  •  Raccourcissement du T1 (séquestration de gadolinium dans les dépôts amyloïdes)
  •  Epaississement du septum inter-ventriculaire avec hypertrophie ventriculaire

 

-Biomarqueurs pronostiques (corrélés à la survie):

  • Augmentation NT-pro-BNP (réduction>30% ou<300ng/L= bonne réponse au traitement)
  • et Augmentation troponine I et T => Principale cause de décès : médiane de survie à 6 mois en cas d’atteinte cardiaque symptomatique

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Néphropathie amyloïde AL =

+ prévalence 

+ signes échogrpahiques 

= Néphropathie glomérulaire : 30 à 50% des patients
- Protéinurie > 3 g/24h (jusqu’à 9-12 g/24h) :

- Non corrélée à l’importance des dépôts amyloïdes

- Ne diminue pas avec l’insuffisance rénale

- Syndrome néphrotique, classiquement pur, d’évolution progressive

- Insuffisance rénale chronique progressive, jusqu’à l’insuffisance rénale terminale
- Echo rénale : reins de taille normale ou augmentée, ne diminuant pas avec l’insuffisance rénale

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Neuropathie à amylose AL =

  • Prévalence 
  • type de neuropathie 
  • 4 types d'atteinte 

= Polyneuropathie périphérique axonale : inaugurale dans 15% des cas

- Atteinte sensitive principalement : évolution ascendante, débutant par des paresthésies symétriques aux extrémités des MI, puis touchant la partie proximale des MI et les MS, douloureuse

- Atteinte motrice (65% des cas) : faiblesse musculaire

- Atteinte végétative (65% des cas) : hypotension orthostatique avec FC constante, diarrhée motrice, trouble de la vidange gastrique, diminution de la sudation, dysfonctionnement vésical

- Syndrome du canal carpien (50% des cas) : dysesthésies des mains, nocturnes puis permanentes
=> EMG : neuropathie axonale pure

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Hépatopathie amyloïde AL =

  • Prévclaence 
  • signes cliniique 
  • signes biiologiques 

= Concerne 25% des patients, généralement asymptomatique

- Hépatomégalie disproportionnée par rapport à l’atteinte biologique

- Cholestase anictérique modérée, avec Augmentation PAL > Augmentation GGT

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Entéropathie amyloïde AL =

= Retrouvé chez 80% des patients, rarement symptomatique
- Macroglossie (10%) = quasi-pathognomonique, avec empreintes des dents sur les bords latéraux, empêchant parfois l’alimentation
- Dysgueusie, voire agueusie
- Malabsorption (5% des patients)
- Trouble de mobilité : pseudo-obstruction digestive, achalasie
- Troubles du transit (plus souvent dus à la neuropathie végétative)
- Saignement digestif haut et/ou bas par érosion muqueuse

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Autres atteintes de l'amylose AL :

 

- Myopathie amyloïde : syndrome myogène à l’EMG, parfois rhabdomyolyse

- Déformations articulaires : classiquement de l’épaule (en épaulette, ou pad-shoulder)

- Atteinte splénique : splénomégalie avec hyposplénisme

- Polyarthralgie bilatérale et symétrique, principalement des épaules, poignets, genoux, doigts

- Endocrine (rare) : insuffisance surrénalienne, goitre, hypothyroïdie

- Troubles de coagulation :

  • Augmentation du temps de thrombine : anomalie hématologique la plus fréquente
  •  Purpura/hématome : classiquement périorbitaire (signe de l’endoscopiste)
  •  Déficit en facteur X (5%) : risque de saignement

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Confirmation diagnostique d'amylose : 

- Biopsie de site de référence :

- Biopsie sous-muqueuse rectale =: Se = 85 à 95% => référence
- Aspiration de graisse abdominale sous-cutanée : Se = 50 à 80%

- Biopsie de glandes salivaires accessoires : Se = 50 à 80%

- Biopsie d’autres sites en 2nd intention : rénale, musculaire, cutanée...

 Identification d’un dépôt amyloïde

- Dépistage par coloration standard HES : dépôts extracellulaires (tissu conjonctif, parois vasculaires), homogènes, éosinophiles anistes
- Coloration Rouge Congo : dépôts rouges avec biréfringence jaune-vert en lumière polarisée = pathognomonique

- Autres :

- Fluorescence à la thioflavine T

- Bleu alcian
- Métachromasie au cristal violet

- Ac anti-composant P

 

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Comment identifier la nature AL des dépots mayloides : 

- Test au permanganate de potassium KMnO4: persistance des dépôts si amylose AL

- Immunohistochimie : Ac anti-chaînes légères d’Ig (anti-λ ou anti-κ) sur prélèvement congelé
=> Risque de faux positif (contamination par Ac sanguins) ou de faux négatif

- Spectrométrie de masse (en développement)

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Examens complémentaires pour le Diagnostic étiologique de l'amylose AL : 

- Electrophorèse des protéines sanguines et urinaires : pic gammaglobuline, hypogammaglobulinémie

- Immunofixation des protéines sériques : identification de la chaîne lourde et légère

- Dosage des chaînes légères libres sériques : quantification des chaînes légères libres λ ou κ, ratio κ/λ et suivi de la réponse au traitement de l’amylose AL

- Myélogramme à la recherche d’un myélome

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Tableau comparatif amylose AL vs AA =

  • Orgganes cibles
  • diagnostic histologie 
  • bilan complémentaires

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TTT de l'amylose AL =

+ suivi 

- Chimiothérapie anti-myélomateuse : dexaméthasone + méphalan

- En cas de forme grave = atteinte cardiaque clinique ou biologique : bortézomib

- TTT symptomatique : prise en charge de l’insuffisance cardiaque, des troubles du rythme, de l’IRC...

- Suivi : évaluation de la réponse par dosage des chaînes légères sériques

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Définition de l'Amylose AA =

+ contexte de découverte 

= Amylose réactionnelle ou inflammatoire : due à une maladie inflammatoire chronique préexistante

- Paucisymptomatique, de découverte souvent fortuite, principalement par néphropathie amyloïde

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Manifestations de l'amylose AA =

- Néphropathie amyloïde AA : protéinurie, insuffisance rénale progressive, avec HTA (20 à 35% des cas), et parfois diabète insipide néphrogénique ou acidose tubulaire


- Entéropathie amyloïde AA : nausées, diarrhée, constipation, malabsorption, souvent associée à une hépatomégalie, voire une splénomégalie

 

- Cardiopathie amyloïde AA (10%) : plusieurs années après l’insuffisance rénale, identique à l’AL

 

- Thyroïdopathie amyloïde AA : généralement asymptomatique, ou goitre à croissance rapide

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Patients à risque d'Amylose AA =

= Syndrome inflammatoire prolongé, généralement sur plusieurs années
- Infection chronique : tuberculose, ostéomyélite chronique...
- Rhumatisme inflammatoire chronique : polyarthrite rhumatoïde...
- Syndrome auto-inflammatoire : fièvre méditerranéenne familiale, TRAPS, syndrome hyper-IgD...

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Identification de la nature AA =

- Immunohistochimie : Ac anti-SAA

- Spectrométrie de masse

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Caractéristiques de l'amylose héréditaire : 

  • Physiopathologie 
  • transmission 
  • forme la plus fréquente 
  • terrain

= Expression d’un variant très amyloïdogène d’une protéine normale par mutation ponctuelle

- Généralement à transmission autosomique dominante

- Amylose TTR : plus fréquente (notamment au Portugal, Suède et Japon), par mutation du gène de la transthyrétine => atteinte nerveuse périphérique, cardiaque, rénale, opacités vitréennes

- A évoquer : sujet jeune, antécédents familiaux

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Caractérisituques de l'amylose sénile : 

  • Définition + physiiopathologie 
  • signes + atteintes

= Accumulation avec l’âge de transthyrétine non mutée, faiblement amyloïdogène

- Dépôts principalement myocardiques, généralement asymptomatique

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Caractéristiques de l'amylsoe des hémodylasié : 

  • Définition + physiopatholgoie 
  • terrain 
  • atteintes prépondérante 

= Accumulation de β2-microglobuline (Augmentation du taux sérique par l’insuffisance rénale)

- Après une période de dialyse de 5 à 6 ans, risque réduit par les membranes de dialyses modernes

 

- Distribution principalement articulaire et périarticulaire

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Organes épargnés par l'amylose AL : 

=> Les seuls organes épargnés par l’amylose AL sont le corps vitré et le système nerveux central

 

 

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Le diagnostic de l'amylose AL ne peut pas etre évoquer en l'absence de gammapathiie monoclonale ? 

= VRAI : Le diagnostic de l'amylose AL ne peut pas etre évoquer en l'absence de gammapathiie monoclonale