27. Esclerosis Generalizada Progresiva Flashcards Preview

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Flashcards in 27. Esclerosis Generalizada Progresiva Deck (56):
1

¿Que es la EGP?

Es una enfermedad autoinmune, inflamatoria crónica del tejido conectivo (TC) de causa desconocida que se caraceriza por alteraciones vasculares, fibrosis cutanea y de organos internos

2

Epidemiologia de la EGP?

Tiene una incidencia de 2-12 casos/millon de hab por año
Prevalencia de 50-300 casos/millon de hab por año
Femenino
Relacion M:H 3-14:1

3

¿Cuál es la etiologia de la EGP?

Compleja interacción entre factores geneticos y ambientales, con interrelacion de polimorfismos.

4

Factores geneticos en EGP

1.6% ➜Tiene familiar con la misma enfermedad
*baja concordancia entre gemelos monocigotos y dicigotos
*Mayor concordancia entre gemelos monocigotos con AAN

5

Factores ambientales en EGP

Exposicion a varios agentes ambientales como:
silice
resinas epóxicas
solventes organicos
Cloruro de vinilo
aceite de colza

6

Medicamentos asociados a EGP

bleomicina
Pentazocina

7

¿Cual es la patogenia de la EGP?

1. Lesiones vasculares en arterias pequeñas y arteriolas
2. Fibrosis
3. Alteraciones inmunologicas

8

¿Cuales son los eventos patogenicos iniciales?

La lesion vascular y la activacion de las celulas endoteliales, con proliferacion de la intima de las arterias de mediano y pequeño calibre, migración y acúmulo de colágena. Las membranas basales estan engrosadas y duplicadas, hay deterioro en la fibrinolisis y ↑ niveles del FvW
El daño endotelial ↑agregación plaquetaria y liberacion del PDGF, ET-1 y apoptosis de las celulas endoteliales

9

¿que ocurre en etapas avanzadas de la EGP?

En etapas avanzada los depositos de fibrina y fibrosis perivascular causan oclusión luminal progresiva y esta vasculopatia obliterativa conduce a hipoxia tisular

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Disfunción vascular en EGP

Resulta en proceso inflamatorio en el que participan Macrofagos, linfos B y T, secrecion y liberacion de citocinas y factores de crecimiento
Esto culmina con el desarrollo proceso fibrotico y la producción de Ac's especificos de la enfermedad

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¿Que Factor se encuentra sobreexpresado?

VEGF

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¿Fibrosis en EGP?

Esta mediada por la activación de fibroblastos con la producción y deposito excesivo de colageno y otras proteinas de la MEC

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TGF-b
CTGF
PDGF
ET-1

Son secretados en la piel y pulmon, activan fibroblastos, hay ↑ colagena, proteoglicanos, fibronectina y elastina, etc

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¿Quienes participan en el desarrollo de la fibrosis?

Linfos Th17
Citocinas IL-17 e IL-23

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¿Como se clasifica la EGP?

de acuerdo a la afeccion cutanea

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¿Cuál es la clasificacion de la EGP?

1. EGP var cutanea difusca
2. EGP var cutanea limitada
3. EGP sin escleroderma

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EGP var cutanea difusa (EGPvd)

Se distingue por endurecimiento generalizado de la piel ademas de la potencial afección de organos internos

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EGP var cutanea limitada (EGPvl)

Distal en extremidades y cara pero sin endurecimiento cutaneo proximal, aunque también con afección potencial aunque menos prevalente de organos internos
Se asocia a HT pulmonar y menos frecuente fibrosis pulmonar

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EGP sin escleroderma

Con afección visceral sin manifestaciones cutaneas

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¿Cuales son las manifestaciones de la EGP?

Es una enfermedad multisismtemica con:
*Fenomeno de Raynaud ➜ Como manifestacion inicial y mas frecuente
*Edema difuso de manos ➜ Comun al inicio del padecimiento
*Tubo Digestivo

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¿Cuales son las manifestaciones clinicas de la EGPvd?

Puede presentarse de manera insidiosa particularmente en los primeros 2 o 3 años o con Escleroderma Rapidamente Progresiva
Afección a organos internos mayor que en la EGPvl

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¿cuales son las manifestaciones clincias de la EGPvl?

Calcinosis
fenomeno de Raynaud
Esclerodactilia
dismotilidad eSofagica
Telangiectasias
CREST

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Fenomeno de Raynaud en EGP

*Presente en >90%
*Expresioón de isquemia episodica de deos con manifestaciones de palidez ➜ cianosis ➜ y frecuentemente rubor de la piel
*Espontaneo o en respuesta a estimulos como el frio o estres emocional
*Puede asociarse con fibrosis de los dedos y perdida de los pulpejos, ulceras digitales, infecciones, isquemia y amputación digital
*antecede otras manifestaciones (part.CREST)

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¿El fenomeno de raynaud solo ocurre en los dedos?

No, tambien puede ocurrir en riñon, pulmon, corazon y TGI

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¿Como es la afección a la piel de la EGP?

3 fases:

1. Fase edematosa o inflamatoria
2. Fase de induración o esclerosis
3. Fase atrofica

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¿que ocurre en la fase edematosa y la de induración?

La paroniquia y las ulceras digitales o en dorso de articulaciones ocurren consecuencia de la fibrosis cutanea, son persistentes y de cicatrización deficiente

Despues el endurecimiento de la piel es de forma acral con progresión proximal

27

Que ocurre en la fase atrofica (3)?

En esta la piel se torna suave, y puede empezar despues de 2 o más años del inicio de la enfermedad.
La piel puede tener aspecto casi normal y esto se observa en el tronco y brazos mas frecuentemente

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¿Cuál es un signo temprano de que la piel esta tornandose suave?

La presencia de crecimiento de vello en los antebrazos y hay mejoria de la movilidad articular

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Caracteristicas de las Ulceras digitales en EGP

*Se observan en la mitad de los pacientes, la tercera parte son persistentes y de estas 30% son graves y llevan a la amputación
*Son dolorosas y pueden presentarse en sitios de contracturas en flexión

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Calcinosis en EGP

Es mas comun en la forma limitada, con predominio pero no restriccion a dedos y antebrazos

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¿Que otras alteraciones en la piel ocurren en EGP?

Manchas hipocromicas
Manchas Discromicas
Manchas Acomicas
Manchas Hipercromicas
******Cambios en la pigmentacion ➜ En la fase edematosa o inflamatoria
Telangiectasias
Ulceras asociadas a vasculitis

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¿Cuales son las manifestaciones de la afección musculo esquelética de EGP?

Mialgias
Poliartralgias
Poliartritis de pequeñas y grandes articulaciones
Afeccion a tendones
Acrosteolisis
Atrofia y debilidad muscular
Osteoporosis

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¿que porcentaje de los pacientes presentan mialgias, poliartralgias y poliartritis de pequeñas y grandes articulaciónes?

30-40%

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¿Que caracteristicas presenta la afeccion tendinasa en EGP?

Presencia de frotes y contractura en flexión
más frecuente en EGPvd (20-50%) y menos en EGPvl (5-10%)
Localización ➜ tendones flexores y extensores de los dedos y las muñecas, asi como codos, rodillas y tobillos.

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¿Cuáles son las caracteristicas de la acrosteolisis en EGP?

habitualmente subclinica, en ultimas falanges o penachos digitales

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A que se debe la atrofia y debilidad muscular?

Debido al desuso y contracturas
Rara vez por procesos inflamatorios

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Afeccion GI en EGP

El TGI es el organo mas afecado despues de la piel con cifras de hasta un 90% y cursa con alta mortalidad

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Afección pulmonar en EGP

FPI ➜ 75% EGPvd y 10% EGPvl
HT pulmonar ➜ 8-16% en EGPvl
PRINCIPAL CAUSA DE MORBIMORTALIDAD DE ESTA ENFERMEDAD

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Afeccion cardiaca en EGP

Las manifestaciones cardiacas son variables y sutiles
Su manifestacion ➜ mal pronostico
INCLUYE:
*Fibrosis miocardica en parches 30%
*Cardiomiopatia dilatada, neuropatia autonomica, arritmias 65% (HOLTER)
*Disfunción diastolica 40%
*IAM con o sin obstrucción coronaria
*ICC ➜INDICADOR DE MAYOR MORTALIDAD

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Afección renal en EGP

Crisis renal ➜ 10% en particular EGPvd
Etapas tempranas (75% - 4 años de dx)

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Caracteristicas de la crisis renal

HTA acelerada
IR oligurica RP
Alt. neurologicas
Anemia hemolitica microangiopatica 43%
menos frec. ICC, Arritmias y derrame pericardico

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Alteraciones tiroideas en EGP

Alteraciones autoimunes (Anti-TPO 52%)
Con hipotiroidimos clinico o subclinico (poco frec)
menos comun: graves e hipertiroidismo,
Puede haber fibrosis tiroidea

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¿Como se establece el dx de EGP?

a traves de criterios de clasificacion mayores y menores
se establece con el criterio mayor y dos menores

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¿Cuales son los criterios mayores?

1. Escleroderma proximal: endurecimiento simetrico de la piel de los dedos y en forma proximal a las articulaciones MCF y MTF. Los cambios pueden afectar toda la extremidad, cara, cuello y tronco.

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¿Cuales son los criterios menores?

1. Esclerodactilia
2. Cicatrices digitales o perdida de tejido en los pulpejos de los dedos
3. fibrosis pulmonar bibasal: patron reticulonodular

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¿Que examenes de laboratorio son utiles en EGP?

AAN
Capilaroscopia

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AAN

90% de los pacientes
patron moteado, homogeneo o antinucleolar
20% Anti-RNP
30% FR
Ac's antitopoisomerasa I (Anti-Scl70) 30% EGPvd
Anticentromero 70-80% EGPvl

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¿que se busca con la capilaroscopia?

Se utiliza para observar los capilares del lecho periungueal, con alteraciones hasta en el 90% de los pacientes
Perdidad de los capilares y algunas dilataciones y/o hemorragias en EGPvd y en la ESL predomina la dilatación capilar

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Cual es el Tratamiento para la fase edematosa?

Esteroides a dosis bajas

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¿cual es el tratamiento recomendado para la fibrosis pulmonar?

Esteroides + CFM ➜ Tx fibrosis pulmonar en etapas tempranas

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¿Tratamiento para las alteraciones cutaneas?

MTX y Ac. Micofenolico

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Tratamiento que detiene o retrasa la afección pulmonar

Ac micofenolico
Inhibidores de cinasa (Imatinib)
CFM

Podria entrar la terapia depletora de linfos B (Rituximab) e inhibidores de IL-6 (Tocilizumab)

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Tratamientos utilizados en la HT pulmonar

Inhibidores de endotelina (Bosentan)

Fases avanzadas:
Mezcla de medicamentos debe tenerse presente (antagonistas de endotelina, iPDE, analogos de prostaglandinas, estatinas, IECAo ARA-II

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Tratamiento del Fenomeno de Raynaud

BCC
nitratos
IECA
ARA II (Losartan)

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Farmacos eficaces en crisis renal

IECA
ARA II

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Pronostico en EGP

La superviviencia a 10 años es de 40-60% en EGPvd y un poco mas en la EGPvl