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Flashcards in 304 - Diplopie Deck (13)
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1

Diplopie
- Oculomotricité : action ' nerfs oculomoteurs + effet si pb

Nerf oculo-moteur commun (III)
- III extrinsèque
. M. droits: médial / supérieur / inférieur
. M. oblique inferieur => diplopie verticale
. M. releveur ‘ paupière => ptosis
- III intrinsèque
. Sphincter pupillaire => mydriase aréactive / Ø RPM
. Contrôle ‘ accommodation (m. ciliaire)

Nerf trochléaire (IV)
- M. oblique supérieur => diplopie verticale

Nerf abducens (VI)
- M. droit latéral => diplopie horizontale homonyme

2

Diplopie
- Etio : diplopie monoculaire

Etio ophtalmologiques +++
- Atteinte cornéenne: astigmatisme important / kératite / kératocône
- Atteinte irienne: iridectomie (post-GFA) / iridodialyse
- Atteinte cristallinienne: cataracte nucléaire / luxation
- Atteinte palpébrale: chalazion

3

Diplopie
- Etio : diplopie binoculaire

Etio neurologiques +++
- Vasculaires:
. Anévrisme intra-cranien (ACP ++) ou carotidiens
. AVC vertébro-basilaire
. TVC / fistule carotido-caverneuse
- Inflammatoires:
. Horton
. Guillain-Barré
. SEP (OIN / paralysie VI ou inter-nucléaire ant)
- Mécanique: HTIC ou HM post trauma
(atteinte ‘ VI non localisatrice)
- Infectieuses: méningite / ME / abcès cérébral
- Métaboliques: encéphalopathie ‘ Gayet-Wernicke
- Tumorales: base ‘ crâne / sinus caverneux
- Traumatiques:
fractures ‘ fente sphénoïdale / orbite

Etio non neurologiques
- Ac exopthalmie
. Fracture ‘ plancher ‘ orbite ± hématome
. Basedow
- Autres
. Myasthénie
. Cellulite orbitaire ± thrombose sinus caverneux
. Athérosclérose: atteinte ‘ vasa nervorum

4

Diplopie
- Etio : diplopie douloureuse

Anévrysme intracranien ou carotidien
= sd III (complet) douloureux

Fistule carotido-veineuse (trauma)
- Exophtalmie pulsatile
- Vasodilatation conjonctivale « en tete ‘ méduse »
- Souffle si auscultation orbite + crane
=> CAT : artériographie carotidienne

Diabète : mononévrite diabétique
paralysie III incomplète, régressive (qq mois) + dl modérée

Horton

5

Diplopie
- Etio à éliminer en urgence (x3) si atteinte du III intrinsèque
- SdG (x3) à rch à l'examen clinique

Etio
- Anévrysme compressif ' ACP
- AVC (TC ++ / engagement)
- Horton

SdG = règle "3P" devant toute diplopie (PMZ)
- Pupilles: rch mydriase aréactive = anévrisme
- Papilles: rch oedème bilatéral au FO = HTIC
- Pouls temporal = Horton si abolition

6

Diplopie
- Diplopie binoculaire : examen oculomoteur

Inspection
- Attitude vicieuse
- Déviation ‘ œil opposée au muscle paralysé
(!) examen ' reflets cornéens

Examen ‘ motricité oculaire
- Motricité extrinsèque ' muscles oculaires (suivre le doigt)
- Motricité intrinsèque (RPM) +++ : rch anisocorie

Examen sous écran (cover-test) : rch mvt ' restitution

Examen au verre rouge : diplopie homonyme ou croisée

Test ' Hess Lancaster : rch
- Hypoaction ' muscle paralysé
- Hyperaction ' muscles agonistes controL

7

Diplopie
- Diagnostic syndromique : paralysie III / IV / VI

Paralysie ‘ III
- Totale:
. Extrinsèque : paralysie haut/bas + ptosis total
. Intrinsèque : mydriase aréflective + perte d'accommodation
- Partielle:
. Extrinsèque : paralysie + ptosis
. Intrinsèque : mydriase ou anisocorie + accomodation ok

Paralysie ‘ IV
- Diplopie oblique verticale
= en bas + en dedans (lecture, escaliers..)
- Position compensatrice:
tête abaissée + tournée vers côté sain

Paralysie ‘ VI
- Paralysie ' abduction des 2 yeux
- Convergence ‘ yeux au repos (par déficit d'abduction)
- Position compensatrice ' tête vers côté paralysé

8

Diplopie
- Diagnostic syndromique : paralysie supranucléaire / internucléaire
- Etiologies à évoquer en 1er

Paralysie supranucléaire
- Paralysie ‘ verticalité, horizontalité, convergence
- Ø diplopie ++
- Etiologie = PSP

Paralysie internucléaire
- Ophtalmoplégie internucléaire: limitation ‘ adduction ‘ coté atteint
- Etiologie = SEP +++

9

Diplopie
- Etio à rch en 1er chez : F / H / enfant / vieux

Femme = SEP
Homme = anévrisme
Enfant = HTIC
Vieux = Horton

10

Diplopie
- Fracture ' plancher ' orbite : physiopath / clinique / CAT

Fracture ‘ plancher ‘ orbite
- Incarcération ‘ m. droit inférieur
=> hernie graisseuse + musculaire ds fracture
- Diplopie verticale (test ‘ duction forcée)
- Enophtalmie + anesthésie sous-orbitaire
+ douleur à la palpation
- CAT : TDM
=> img en goutte ds plancher ‘ orbite

11

Diplopie
- Tests paracliniques pr affirmer diplopie (x2)

Bilan orthoptique
- Cover-test
- Examen au verre rouge

Test Lancaster +++ (ou "Hess-Lancaster")
- Oeil paralysé = cadre rétréci
(car déviation interne ‘ m. atteint)
- Oeil sain = cadre agrandi
(hyperaction compensatrice controL)

12

Diplopie
- Hématome ' orbite : physiopath / clinique / CAT

Hématome orbitaire
- Diplopie transitoire
- Test ‘ duction forcée (vers le haut) normal
(vs fracture !)

13

Diplopie
- Signes cliniques en faveur : HTIC / anérisme carotidien / SEP

HTIC +++ (et toutes ses causes)
- Sd = diplopie + céphalées + n-v
- Diplopie VI: Ø valeur localisatrice +++

Anévrisme carotidien (PMZ)
- Paralysie totale ‘ III (intrinsèque + extrinsèque)
=> diplopie verticale + ptosis
+ mydriase + perte d'accommodation + céphalées
- (!) Urgence diagnostique: risque HM
=> angio-IDM ± artériograhie

SEP
- Diplopie inaugurale III ou VI: brutale / transitoire / récidivante
- Ophtalmoplégie internucléaire (OIN)
- Rch NORB = BAV brutale + unilatérale