3.2 Calcium- en fosfaatstoornis

Question 1

Wat is de rol en lokalisatie van calcium?

Answer 1

Bot (hydroxyapatiet)
Klein deel in plasma. Komt binnen via voeding in de darmen. Calciumfosfaat wordt opgenomen in het serum en uitgescheiden door de nieren en uitgewisseld met hydroxyapatiet. Ook via de feces uitgescheiden

Van belang voor:
- Membraanpotentiaal
- Signaaltransductie
- Spiercontractie
- Bloedstolling
- Hormoonafgifte

Question 2

Wat is de lokalisatie en rol van fosfaat?

Answer 2

In het bot
Kleine fractie in het serum als anorganisch fosfaat

• Belangrijk voor: DNA, RNA, ATP, ADP
• Fosforylering receptoren en eiwitten

Question 3

Wat is de verdeling van calcium en fosfaat in skelet en extracellulair vloeistof?

Answer 3

• Skelet: Calcium 99% (Nauwe grenzen), Fosfaat 85% (Ruime grenzen)
• Extracellulaire vloeistof: Calcium 1%, Fosfaat 15%

Question 4

Wat is de concentratie van calcium extracellulair en intracellulair?

Answer 4

• Extracellulair: 10^-3 M
• Intracellulair: 10^-6 M

Question 5

Door wat wordt de regulatie van calcium homeostase intracellulair en extracellulair geregeld?

Answer 5

Extracellulair:
- Calciotrofe hormonen
- PTH
- 1,25-(OH)2D3
- Calcitonine

Intracellulair:
- Pompen
- Plasmamembraan
- Mitochondriën

Question 6

Hoe komt calcium voor in de circulatie?

Answer 6

• 50% Geïoniseerd calcium (Actief)
• 40% Eiwit gebonden (Met name albumine), pH afhankelijk (Zure patiënten -> Minder Ca gebonden, dus geïoniseerde Ca gaat stijgen)
• 10% Gecomplexeerd calcium (bijv. citaat, sulfaat, fosfaat -> Fosfaat neerslag in het bloed kan voor aderverkalking zorgen dus dat is ongunstig)
  Routine bloedtesten meten de 3 vormen samen

Alleen het geïoniseerde calcium is biologisch actief (Niet standaard gemeten)

Question 7

Hoe kan er gecorrigeerd calcium worden gemeten?

Answer 7

Gecorrigeerd Ca = Gemeten [Ca] + ({40 - [Alb]} * 0.02) = … mmol/L

Altijd corrigeren op albumine

Question 8

Wat zijn de effecten van PTH?

Answer 8

• Mobilisatie van Ca en P uit skelet via stimulatie osteoclastaire botresorptie (Hierdoor stijgt calcium en fosfaat in het lichaam)
• Verhoging renale C-drempel en verlaging van de P-drempel
• Stimulatie 1a-hydroxylase van de nier (Dus meer actief vitamine D dus meer calciumfosfaat absorptie in de darm)
• Belangrijkste effect is het constant houden van de Calcium

Question 9

Wat is de fysiologie van PTH?

Answer 9

Vrijmaken Ca uit bot
Terugresorptie Ca in de nieren
Synthese van 1,25(OH)2D3
Absorptie Ca en PO4 in de darmen

Zorgt er allemaal voor dat de serum calcium spiegels constant worden gehouden

PTH is effectief bij de distale tubulus en heeft 10% invloed op de calcium terug reabsorptie, dus alsnog veel verlies via de urine

Question 10

Wat is de relatie tussen serum calcium en PTH?

Answer 10

Hoe meer calcium, hoe minder PTH

Daling van Ca -> PTH kan echt stijgen want ligt al klaar
Langer PTH nodig -> PTH productie in bijschildklier neemt toe
Hyperplasie als er echt langdurig hoog PTH nodig is
Het heeft nauwe grenzen met elkaar

Question 11

Hoe gaat de synthese van vitamine D?

Answer 11

Zonlicht zorgt voor omzetting van 7-dehydrocholesterol in vitamine D3 (Ouderen hebben slechter respons op UV-straling dan jongeren)

Inactief vitamine D komt binnen via de voedsel of UV straling. Het gaat naar de lever waar het wordt omgezet tot 25(OH)D3 bij een lage concentratie Ca//Hoge concentratie PTH. Bij een lage fosfaatconcentratie, wordt het omgezet tot actief vitamine D

inactief wordt onder invloed van 1-alfa-hydroxylase omgezet tot de actieve vorm

Lever speelt dus ook een belangrijke rol bij Vitamine D

Question 12

Wat doet vitamine D wanneer het actief is?

Answer 12

Het remt, wanneer er teveel is, zijn eigen aanmaak met 24-hydroxylase enzym (bevindt zich in de nier). Bescherming van het lichaam tegen hoge calcium en fosfaat concentratie

Het zorgt voor een intestinale absorptie van calcium

Question 13

Hoe gaat de intestinale absorptie van calcium?

Answer 13

Actief transport (Vanuit de darm naar het bloed):
- Afhankelijk van 1.25-(OH)2D3
- Verzadigbaar (Want transporters kunnen meer dan de max. limiet niet aan)

Passief transport:
- Afhankelijk van het calcium lumen gradiënt vs. bloed

Question 14

Wat is het effect van calcitonine?

Answer 14

Effecten:
- Receptoren in de hersenen (Pijn?)
- Directe remming osteoclastaire botresorptie (Dus daling Calcium en fosfaat)

• Geen duidelijke effecten op de calcium huishouding bij het verwijderen van de schildklier
• Geen duidelijke effect en calcium huishouding bij medullair schildkliercarcinoom
• Het speelt een ondergeschikte rol in de calciumhuishouding

C-cellen in de schildklieren produceren Calcitonine

Question 15

Waarvoor is PO4 (fosfaat) nodig?

Answer 15

• Bot (mineralisatie)
• DNA
• Fosforylering van receptoren, eiwitten
• Energieopslag (ATP)
• Zuur-base buffer

Fosfaat via de voeding, opgenomen door de darmen en uitgewisseld met bot en weefsels om op die manier DNA en RNA te maken en de ATP en ADP op peil te houden. Vervolgens uitgescheiden door de nier en absorptie door de darmen, maar de rest via de feces uitgescheiden

Question 16

Waar bevindt PO4 zich?

Answer 16

• Bot
• Intracellulair (Veel meer dan calcium) en extracellulair

Question 17

Welke hormonen zijn betrokken bij de fosfaathuishouding?

Answer 17

• PTH
• Vitamine D
• FGF23

Lage Vitamine D -> Minder Ca en Fosfaat opname vanuit de darmen -> Lager Ca en hoger PTH -> Lager fosfaat

Question 18

Wat doet PTH bij de fosfaathuishouding?

Answer 18

• Het remt de NaPi transport in de nier waardoor remming P reabsorptie
• Stimuleert de 1-a hydroxylase waardoor verhoogde productie vitamine D (Hierdoor verhoogde fosfaat absorptie in de darmen)
• Stimuleert osteoclaire botresorptie via de osteoblast (stimulatie RANKL, remming OPG)

Question 19

Wat doet vitamine D bij de fosfaathuishouding?

Answer 19

• Stimuleert calcium en fosfaat absorptie in de darm
• Stimuleert osteoclaire botresorptie
• Stimuleert productie van FGF23

Question 20

Wat doet FGF23?

Answer 20

• Remt NaPi -> Minder fosfaat reabsoptie
• Remt vitamine D -> Minder fosfaat absorptie vanuit het bot (En meer fosfaat verlies via de urine)

Kan bij beide gevallen zorgen voor een hypofosfatemie

Question 21

Wat doet teveel FGF23?

Answer 21

Fosfatonine -> Fosfaturische factor

• Leidt tot fosfaatverlies via de nier
• Soms aangeboren verhoogde spiegels van FGF23 (X-linked hypofosfatemie -> Op jonge leeftijd al lage fosfaatconcentratie en is er een gestoorde botopbouw waardoor er zwakkere botten Ijn)
• Soms verworven (Tumor induced osteomalacie)

Question 22

Wat zijn de klachten van hypofosfatemie?

Answer 22

• Skelet: Rachitis (jeugd), osteomalacie (ouderen) met verkrommingen, botpijnen en breuken
• Spieren: Spierpijn en spierzwakte (Waggelgang)
• Vermoeidheid (Door de ATP en ADP storing)
• Dysfunctie van hart en hersenen

Question 23

Wat zijn de kenmerken van vitamine D tekort?

Answer 23

• Risicogroep zijn ouderen, allochtonen (Vooral vrouwen) en mensen met een donkere huid (Beschermt tegen UV, dus minder goed omzetting van cholesterol tot vitamine D)
• Leidt tot mineralisatie defect in het skelet en secundaire hyperparathyreoïdie (Verhoogde ombouw)
• Lage inneming van calcium doet bij vitamine D tekort de ernst van de secundaire hyperparathyreoïdie toenemen

Question 24

Welke soorten hyperparathyreoïden zijn er?

Answer 24

Primaire hyperparathyreoïdie:
- Toegenomen PTH-afgifte op basis van primaire bijschildklierziekte (Meestal adenoom, soms carcinoom)

Secundaire hyperparathyreoïdie:
- Toegenomen PTH afgifte als gevolg van langdurige hypocalciemie

Tertiaire hyperparathyreoïdie:
- Autonome PTH-overproductie in plaats van toegenomen PTH-afgifte in het kader van een secundaire hyperparathyreoïdie

Question 25

Wat zijn de neurologische symptomen van hypercalciemie?

Answer 25

• Concentratiestoornissen
• Depressie
• Verwardheid, coma
• Verminderde spierkracht

Question 26

Wat zijn de gastro-intestinale symptomen van een hypercalciemie?

Answer 26

• Misselijkheid, braken
• Obstipatie
• Ulcus pepticum
• Pancreatitis

Question 27

Wat zijn de urologische symptomen van hypercalciemie?

Answer 27

• Polyurie (Polydipsie)
• Nierstenen

Question 28

Wat zijn de cardiale klachten van hypercalciemie?

Answer 28

Ritmestoornissen:
- Bradycardie
- AV-blok

Question 29

Waarom zijn calcium en fosfaathuishouding van belang?

Answer 29

Voor het functioneren van het organisme
Wordt geregeld door hormonen zoals PTH, vitamine D, FGF23 via de darmen, nieren, skelet

Verstoringen kunnen leiden tot klachten of zelfs overlijden

Question 30

Wat gebeurt er als de calciumconcentratie zal dalen en zal stijgen?

Answer 30

PTH en Vitamine D zijn belangrijk voor de calciumhuishouding

Sensoren in de bijschildklier merken de Ca daling. Er wordt meer PTH aangemaakt. Dit heeft invloed op:
- Invloed op bot: Osteoclasten gestimuleerd voor meer botreabsorptie en komt calciumfosfaat vrij -> Ca omhoog
- 1-alfa-hydroxylase in de nier maakt inactief vitamine D weer actief vitamine D -> Meer Ca en Fosfaat opgenomen uit de darmen
- Remt de SLC34A1 en SLC34A3 -> Meer fosfaat uitgescheiden en meer calcium reabsorptie

Wanneer de Ca concentratie de hoog wordt zal PTH gaan dalen en precies het omgekeerde proces plaatsvinden

Er is 1 gram calcium per dag nodig en is noodzakelijk voor de botombouw

Question 31

Wat gebeurt er als de Fosfaatconcentratie zal dalen?

Answer 31

FGF23 is erg belangrijk

Actief vitamine D en FGF23 zullen stijgen

Stijging van FGF23 zorgt voor:
- Minder PTH uitscheiding door de bijschildklier
- Minder calcium en fosfaat release
- Remt de 1-alfa-hydroxylase -> Minder actief vitamine D
- Remt de SLC34A1 en SLC34A3 -> Meer fosfaat uitgescheiden

Question 32

Als er een lage Calciumconcentratie is en hierdoor PTH wordt geprikt waarbij de resultaten van PTH Laag of normaal zijn wat kunnen hiervan de oorzaken zijn?

Answer 32

Lage PTH:
- Hypoparathyroïdie (Onvoldoende PTH)
- Hypomagnesemia (Lage magnesium zorgt voor moeilijk vrijkomen van PTH uit de bijschildklier)
- Autosomaal dominante hypocalciëmie

Normale PTH:
- Autosomaal dominante hypocalciëmie

Question 33

Als er een lage Calciumconcentratie is en hierdoor PTH wordt geprikt waarbij de resultaat hoog PTH is wat kan hiervan de oorzaak zijn?

Answer 33

Bij een Hoge PTH uitkomst moet er als eerst 25(OH)D geprikt worden (Inactief Vitamine D)

Laag vitamine D:
- Vitamine D deficiëntie

Normaal inactief vitamine D -> Actief vitamine D bekijken
Laag actief vitamine D:
- Secundaire hyperparathyroïdie
- Chronische nierziekten
- 1-alfa-hydroxylase deficiëntie

Normaal actief vitamine D:
- Pseudohypoparathyroïdie
- Verlies van Ca in de circulatie

Hoog actief vitamine D:
- Vitamine D resistentie

Question 34

Als er een hoge Calciumconcentratie is en hierdoor PTH wordt geprikt waarbij de resultaten Hoog of normaal zijn wat kunnen hiervan de oorzaken zijn?

Answer 34

Hoge PTH:
- Primaire, tertiaire of neonatale hyperparathyroïdie
- Lithium probleem

Normale PTH:
- Familiaire hypocalciëmie
- Hypercalciëmie

Bij een Lage PTH moet er inactief vitamine D geprikt worden

Question 35

Als er een Hoge Calciumconcentratie is en hierdoor PTH wordt geprikt waarbij de resultaat lage PTH is wat kan hiervan de oorzaak zijn?

Answer 35

Lage PTH -> Als eerst inactief Vitamine D prikken

Hoge vitamine D:
- Overdosis vitamine D

Laag of normaal vitamine D -> Actief vitamine D prikken:
Hoog actief vitamine D:
- Overdosis vitamine D
- Extrarenale 1-alfa-hydroxylase activiteit door sarcoïdosis, tuberculose of lymphoma

Laag actief vitamine D:
- Osteolytisch bot metastase
- PTH-RP producerende carcinoom
- Milk-Alkali syndroom
- Immobilisatie
- Thryotoxicose
- Medicatie (Diuretica)