3.7 Behandeling van osteoporose

Question 1

Wat is een niet-medicamenteuze behandeling voor osteoporose?

Answer 1

• Lichaamsbeweging: Beweging stimuleren en inactiviteit vermijden (Want anders gaat bot zich niet meer stevig behouden)
• Niet roken en geen overmatig alcohol
• Niet teveel afvallen (Ondergewicht is een risicofactor, afvallen op langer termijn in plaats van snel)

Lopen beter dan fietsen en fietsen beter dan zwemmen

Question 2

Wat is de preventie van osteoporotische fracturen?

Answer 2

Valpreventie (Sanering medicatie, viruscorrectie, fysiotherapie): Eventueel valpolikliniek

Verminderen valimpact (heupbeschermers)

Question 3

Wat is de aanbeveling dagelijkse calcium bij patiënten met osteoporose?

Answer 3

• 1000-1100 mg middels voeding
• Calciumsuppletie van 1000 mg/dag bij <2 zuivelproducten (150 mL melk, kwark of yoghurt of 20 gram kaas of Ca-bevattende zuivelvervangers per dag)
• Geef calciumsuppletie van 500 mg/dag bij 2-3 zuivelproducten

Question 4

Wat is de aanbeveling vitamine D?

Answer 4

Iedereen met verhoogd fractuurrisico 20 microgram (800 IE)

Dagdosering >75 microgram (3000 IE) vitamine-D en periodieke hoge doseringen (Bolus regimes >15000 microgram, 60.000 IE) worden afgeraden, want ze geven mogelijk verhoogd valrisico

Question 5

Wat zijn de behandelopties van medicamenteuze behandeling osteoporose in Nederland?

Answer 5

Remmers botafbraak (anti-resorptiva):
- Oestrogenen (HRT)
- SERM’s (Raloxifene)
- Bisfosfonaten (Oraal dagelijks, wekelijks, maandelijks en IV 1x per jaar)
- Antilichamen tegen RANKL (Densosumab) (Subcutaan, twee maal per jaar)

Stimulatoren botaanmaak:
- Teriparatide
- Abaloparatide (niet in NL)
- Romososumab (recent)

Question 6

Welk effect hebben oestrogenen op fractuur-, kanker en cardiovasculair risico?

Answer 6

Fractuur:
- 33% reductie van heupfracturen
- 24% reductie van alle fracturen

Kanker:
- 26% toename risico mammacarcinomen
- 37% reductie colorectale carcinomen

Cardiovasculair:
- 22% toename in hart- en vaatziekten

Question 7

Wat is interim analyse WHI conclusie over oestrogenen?

Answer 7

Gunstige effect van oestrogenen met progestagenen waaronder verminderde kans op heupfracturen wegen niet op tegen de toegenomen kans op HVZ en borstkanker

Wel geven als er sprake is van een te vroege overgang. Dan is het advies om tot aan de normale leeftijd van de menopauze te worden gesupplementeerd met oestrogenen

Question 8

Wat zijn SERMS?

Answer 8

Selectieve Estrogen Receptor Modulator (Raloxifene)

Heeft op botten en CVS een agonistische werking
Op borsten en uterus een antagonistische werking

Question 9

Wat is het effect van raloxifene?

Answer 9

• Significante reductie aantal wervelfracturen
• Geen reductie aantal niet-wervel en heupfracturen
• Significante reductie kans mammacarcinomen

Wel verhoogd tromboserisico (Embolie en DVZ). Dus wel voorgeschreven, maar wel terughoudend wegens de verhoogde tromboserisico. Bij vrouwen alleen gegeven, bij mannen heeft het geen zin

Question 10

Wat zijn bisfosfonaten?

Answer 10

De meest voorgeschreven medicatie
Ze remmen het functioneren van osteoclasten

Verlaging botturnover:
- Verminderde botombouw eenheden (BMU’s)
- Minder diepe ‘resorptie putjes’
- Minder negatieve balans in de putjes, met toegenomen secundaire mineralisatie

Lichte stijging van de BMD en verbetering van de microarchitectuur

Question 11

Wat is de belangrijkste bijwerking van bisfosfonaten?

Answer 11

Maag-darm klachten

Inname volgens specifiek voorschrift op nuchtere maag: Dagelijks, wekelijks, maandelijks

Soms als de medicatie te lang in de mond blijft kan er een ulcera ontstaan, maar dat kan ook ontstaan bij de slokdarm of de maag

Question 12

Wat zijn de concerns rondom bisfosfonaten?

Answer 12

• Osteonecrose van de kaak (Altijd tandarts informeren) -> vooral bij intraveneuze toediening vanwege maligniteit
• Mogelijke relatie met atriumfibrilleren
• Eveneens zeldzaam: Atypische fracturen bijvoorbeeld in de femur met dikke cortex

Question 13

Wat doet densosumab?

Answer 13

Het is een antilichaam tegen RANKL. Voorkomt osteoclasten vorming, functie en overleving

Want overmatig RANK ligand kan de botresorptie stimuleren. Door de Denosumab voorkomt binding van RANKL en voorkomt dat en is er juist botvorming in plaats van botafbraak

Question 14

Wat zegt Freedom extensie trial over denosumab?

Answer 14

• Stijging BMD, zonder plateau
• Lage jaarlijks nieuwe wervelfractuur en niet-wervelfracturen incidentie
• Geen toename adverse events (Met name cellulitis en crysipelas)
• Geeft osteonecrose van de kaak, atriumfibrilleren en atypische fracturen als bijwerking

Question 15

Wat zijn de adviezen voor het staken van denosumab?

Answer 15

Stop nooit zomaar zonder nabehandeling te overwegen

Na 3 jaar behandelen is er her-evaluatie nodig voor het besluit van stoppen en nabehandeling (iv. zoledronaat) of continueren (tot 10 jaar)

Question 16

Wat is een teriparatide?

Answer 16

Een stimulator van de botaanmaak
PTH 1-34

Question 17

Hoe kan teriparatide werken?

Answer 17

PTH wordt over het algemeen gezien als een hormoon dat botverlies geeft, maar als het 1x per dag wordt gegeven remt het RANKL en stimuleert het OPG (Botaanmaak) -> Sterkere botten

Question 18

Wat doet teriparatide?

Answer 18

Stimulatie activiteit van osteoblasten met initieel botaanmaak en zonder botafbraak

Stimulatie activiteit osteoclasten
Toename van botturnover (Meer BMU’s)
Netto positief balans (Botaanmaak > botafbraak)

Wordt gedurende 2 jaar voorgeschreven
Er is ook verminderde kans op fracturen

Question 19

Wat is abaloparatide?

Answer 19

PTHrP `-34

Zelfde effect als teriparatide

Question 20

Wat is sclerostine?

Answer 20

• Remmer van de botaanmaak
• Alleen geproduceerd in skelet (osteocyt)
• Bij afwezigheid door mutatie fenotype met verhoogd BMD (Sclerosteose, v. Buchem)
• Romosozumab -> Monoclonaal menselijk antilichaam tegen sclerostine

Question 21

Wat is romosozumab?

Answer 21

Een anti-sclerostine

Question 22

Welke medicatie wordt er gestart bij alle patiënten met een indicatie voor botversterkende medicatie?

Answer 22

Alendronaat of risedronaat (bisfosfonaten): Wekelijks of tabletvorm

Als ze dit niet verdragen (Bijvoorbeeld vanwege bovenbuik klachten of als er contra-indicaties zijn met zoledronaat) -> Zoledronaat 5mg per infuusper jaar (bisfosfonaat) of denosumab (2x per jaar 60 mg) of alendronaat in drankvorm (70 mg per week)

Question 23

Wanneer wordt een teriparatide overwogen?

Answer 23

Overweeg als eerste keuze medicatie (Dagelijkse injecties met 20 microgram gedurende 2 jaar) bij postmenopauzale vrouwen met:
- T score < -1.5 in de heuphals, totale heup of LWK en minstens 2 graad 2 wervelfracturen of 1 graad 3 wervelfracturen

Question 24

Wanneer wordt romosozumab overwogen?

Answer 24

Overweeg als eerste keuze medicament (maandelijks subcutaane injecties 210 mg gedurende 1 jaar) bij postmenopauzale vrouwen ouder dan 50 jaar met:
- BMD T-score < -2.5 in de totale heup, heuphals (niet LWK) en minstens 1 graad 2 of 1 graad 2 wervelfractuur of
- BMD T-score < -2 in de totale heup, heuphals (niet LWK) en minstens 2 graad 2 of 2 graad 3 wervelfracturen
- Indien zij geen MI of CVA hebben gehad