Abdome agudo inflamatório 01/11

Question 1

Paciente idoso, com múltiplas morbidades, incluindo colelitíase.
Dor abdominal há 03 dias em cólica em QSD.
Murphy negativo e descompressão brusca positiva.
Laboratório: leucocitose. Enzimas canaliculares normais, assim como bilirrubina/amilase/lipase.
Qual o diagnóstico?

a. colecistite
b. tumor de cólon perfurado
c. diverticulite de delgado
d. isquemia mesentérica.

Answer 1

Diverticulite de delgado.

Não há alteração de vesícula na tomografia + laboratório normal.
Pela topografia, estamos vendo o abdome superior.
Quadro da isquemia é mais agudo e grave + peritonite é tardia + acidose e lactato.

Question 2

Diagnóstico de colecistite aguda.

Answer 2

Critérios de Tokyo 2018.
A+B+C - confirmado.
A+B ou A+C - suspeito.

Question 3

Achados característico de colecistite aguda no ultrassom. (5)

Answer 3

1) Espessamento da parede da vesícula > 4mm
2) Coleção pericolecística
3) Distensão vesicular
4) Cálculo impactado no infundíbulo
5) Murphy ultrassonográfico

Question 4

Como deve ser a dieta enteral na pancreatite aguda se indicada?

Answer 4

Rica em proteínas
Pobre em lipídeos
Aporte energético diário entre 20 a 30 kcal/kg/dia.

Question 5

Colecistite aguda - Tokyo II.

Answer 5

Leuco > 18.000
> 72 horas de duração
Massa palpável em QSD
Complicações locais (abscesso, peritonite, empiema, colecistite enfisematosa, colecistite gangrenosa)

Question 6

Tratamento colecistite.

Answer 6

Ceftriaxone EV + Metronidazol EV
+ cirurgia

Cobertura de gram negativos: cefalosporinas (ceftriaxone, cefazolina, cefuroxima, cefotaxima), clindamicina, levofloxacino.
Cobertura de anaeróbios: metronidazol.

Question 7

Diagnóstico de pancreatite aguda.

Answer 7

2 de 3 critérios:
Dor abdominal
Aumento > 3x o valor de referência de amilase ou lipase
Imagem compatível

Question 8

Classificação de Atlanta - gravidade.

Answer 8

Pancreatite leve.

Pancreatite aguda moderadamente grave: falência orgânica transitória (< 48 horas) ou complicações (locais ou sistêmicas) sem associação com falência orgânica.

Pancreatite aguda grave: falência orgânica persistente ou de múltiplos órgãos.
Estes quadros são aqueles com maior risco de necrose pancreática infectada.

Question 9

Conduta na necrose pancreática infectada.

Answer 9

Antibiótico (imipenem) +

Abordagem cirúrgica, mas esta deve ser postergada o quanto possível - pelo menos 14 dias após o início dos sintomas.

A abordagem minimamente invasiva pode ser realizada por meio de drenagem percutânea guiada por USG ou TC, drenagem endoscópica (drena-se a coleção para a pele)

Idealmente qualquer abordagem cirúrgica deve ser postergada para depois da quarta semana de evolução (melhor delimitação da necrose e redução da inflamação sistêmica).

Question 10

Diverticulite aguda - classificação de Hinchey.

Answer 10

0 sem alterações tomográficas
Ia abscesso pericólico/mesentérico < 4cm
Ib abscesso pericólico/mesentérico > 4cm
II abscesso pélvico
III peritonite purulenta
IV peritonite fecal

Question 11

Quais as falências orgânicas da classificação de Atlanta de pancretite? (4)

Answer 11

pO2 < 60mmHg
Cr > 2,0 após HV
PAS < 90mmHg
Sangramento TGI > 500mL/24 horas

Question 12

Quais as complicações locais da classificação de Atlanta de pancretite? (4)

Answer 12

Necrose
Pseudocisto
Abscesso
Coleções fluidas

Question 13

Indicação de CPRE na pancreatite aguda biliar. (2)

Answer 13

Colangite
Obstrução persistente do ducto biliar.

Question 14

Qual o maior problema associado ao tratamento clínico de apendicite aguda no paciente jovem?

Answer 14

Taxa de recorrência, mesmo a curto prazo.

Question 15

Principal causa de apendicite nas crianças/jovens e nos adultos.

Answer 15

Até 20 anos: hiperplasia linfoide
Adultos: fecalitos.

Question 16

Indicações de cirurgia eletiva na diverticulite não complicada.

Answer 16

Imunodeprimido
Incapacidade de excluir câncer de de cólon
Fístula após segundo episódio
Diverticulite crônica latente: persistência de sintomas (dor ou sangramento) entre crises (> 6 semanas).

Não indicar cirurgia pelo número de episódios.

Question 17

Escore de alvarado.

Answer 17

Sintomas (1 ponto cada): migração da dor para FID, anorexia, náusea, vômitos.

Sinais: defesa em FID (2 pontos), descompressão brusca + FID (1 ponto) e TX > 37,1 (1 ponto).

Laboratório: leucocitose (2 pontos), desvio à esquerda (1 ponto).

5-6 pontos: duvida - exame de imagem
A partir de 7 pontos: cirurgia.

Question 18

Indicação de cirurgia de urgência na diverticulite complicada. (2)

Answer 18

Obstrução intestinal (sem resposta ao manejo clínico)
Peritonite (purulenta ou fecal)

Question 19

Conduta diverticulite Hinchey Ia.

Answer 19

Abscesso pericólico/mesentérico < 4cm.
Dieta sem fibras + ATB oral.

Question 20

Indicações de internação na diverticulite não complicada.

Answer 20

Sepse
Microperfuração
Imunossupressão
Febre alta
> 70 anos
Comorbidades significativas
Falha no tratamento clínico

ATB EV + colonoscopia após 4-6 semanas.

Question 21

Principal segmento intestinal acometido por doença diverticular.

Answer 21

Sigmoide.

Question 22

Caracterize o pseudocisto pancreático.

Answer 22

Complicação tardia mais frequente após pancreatite aguda edematosa.
Coleção cística, bem delimitada e homogênea.

Question 23

Indicação de tratamento do pseudocisto pancreático. (2)

Answer 23

Sintomas de compressão gástrica ou de árvore biliar.

Question 24

Como diferenciar o abscesso pancreático da necrose pancreática?

Answer 24

Abscesso pancreático: coleção de material purulento encapsulado.
Necrose pancreática: não há encapsulamento do material, encontrando-se infecção difusa no retroperitônio.

+

abscesso é mais tardio.

Não confundir a necrose pancreática (< 4semanas) com a necrose pancreática delimitada (WON).

Question 25

Principal complicação da coleção necrótica delimitada - WON (walled off necrosis).

Answer 25

Infecção.
O risco está diretamente relacionado ao volume da necrose.

Question 26

Conduta na coleção necrótica delimitada - WON.

Answer 26

Sem infecção: seguimento ambulatorial com exames de imagem periódicos para acompanhamento da regressão.

Com infecção: ATB EV (carbapenêmicos) + desbridamento cirúrgico com necrosectomia.

Question 27

Achados em imagem da necrose pancreática delimitada (WON). (3)

Answer 27

Coleção encapsulada e bem delimitada
Fluido heterogêneo com presença de debris e septos
Pode ser extra ou intrapancreática.

Question 28

Quando suspeitar de infecção da WON?

Answer 28

Dor persistente
Febre persistente
Leucocitose
Piora clínica

O achado tomográfico de ar é raro.

Question 29

Opções de abordagem da necrose pancreática delimitada infectada. (3)

Answer 29

Drenagem percutânea
Drenagem endoscópica
Drenagem aberta (necrosectomia): alta mortalidade.

Não vai drenar para o estômago.

Question 30

Primeiro exame a ser solicitado na pancreatite aguda.

Answer 30

USG abdome para definir etiologia (a biliar é a principal).

Question 31

Quando solicitar TC de abdome na pancreatite aguda?

Answer 31

A melhor hora para pedir é após 72 horas de início.
Solicitar antes se:
- dúvida diagnóstica
- casos graves na apresentação inicial
- não melhora em 48 horas
- piora depois da melhora.

Question 32

Complicações locais da pancreatite aguda.

Answer 32

< 4 semanas:
- pancreatite edematosa intersticial
- coleção pericancreática fluida
- coleção necrótica aguda

> 4 semanas:
- pseudocisto
- WON (walled off necrosis)

Question 33

Quando retirar a vesícula na pancreatite biliar aguda?

Answer 33

Pancreatite leve: colecistectomia na mesma internação.

Moderadamente grave e grave: operar após 6 semanas.

Question 34

Dor abdominal em andar superior há 35 dias com plenitude prandial.
Qual o diagnóstico?

Answer 34

Walled off necrosis - necrose pancreática delimitada.

Coleção encapsulada e bem delimitada.
Conteúdo heterogêneo, com presença de septos e debris.

Nas setas verdes - conteúdo discretamente heterogêneo com presença de debris celulares.
Nas setas roxas - compressão do estômago

Question 35

Qual o diagnóstico?

Answer 35

Coleção peripancreática fluida.

• borramento dos contornos pancreáticos
• borramento da gordura mesentérica
• imagem relativamente homogênea, sem sinais de debris.