Agitation et délire aigu Flashcards
Agitation : généralités ?
Agitation = 10 à 15% des consultations psychiatriques aux urgences : généralement à la demande de l’entourage, voire des forces de l’ordre intervenues à domicile ou sur la voie publique
Etat d’agitation : clinique ?
= Activité motrice excessive, associée à un état de tension intérieure
- Activité généralement improductive et stéréotypé : marche de long en large, impossibilité de tenir en
place, frottements des mains, tirailler ses vêtements, incapacité de rester assis…
- Tension psychique : propos, cris, irritabilité, anxiété
- Forme contrôlable (contact verbal possible) ou incontrôlable (patient inaccessible à la discussion)
=> Parfois agitation intérieure isolée, sans retentissement comportemental = forte anxiété avec
hyperactivité productive de la pensée : sidération anxieuse, tachypsychie avec fuite idéique…
DD
- Hyperactivité : motricité orientée vers un but
- Akathisie : nécessité impérieuse de se déplacer, mouvements incessants des jambes
Agitation : diagnostic clinique ?
- Circonstances de survenue : date d’apparition, apparition brutale en quelques heures, ou progressives sur plusieurs jours/semaines, événement récent (voyage, événement stressant…), prise de toxique
- Antécédents psychiatriques et non psychiatriques (possible décompensation aiguë d’une pathologie sous-jacente)
Signes de gravité
- Syndrome confusionnel à l’origine de l’état d’agitation : perturbation de la conscience accompagnée de modifications cognitives, altération de la mémoire, désorientation temporo-spatiale, perturbation du langage, perturbation des perceptions
- Déshydratation sévère, troubles hydro-électrolytiques
- Défaillance organique : sepsis, choc cardiovasculaire, détresse respiratoire aiguë
Symptômes non psychiatriques
- Neurologique : myosis, mydriase, symptômes méningés, signes de localisation…
- Endocrinien/métabolique : déshydratation, globe urinaire…
- Infection : hyperthermie, symptômes méningés, dyspnée, cyanose, sueurs profuses…
Symptômes psychiatriques
- Symptomatologie thymique : dépressive ou maniaque
- Symptomatologie psychotique : idées délirantes, hallucinations
- Symptomatologie anxieuse
Agitation : biologie et examens complémentaires ?
- Bilan standard : glycémie, ionogramme, calcémie, NFS, bilan de coagulation (si nécessité de traitement IM), CRP
- Selon l’orientation : alcoolémie, dosage urinaire de toxiques, bilan hépatique, bilan rénal, TSH
- ECG si nécessité de traitement neuroleptique sédatif
- Selon l’orientation : PL, TDM cérébrale, EEG, ECBU, goutte épaisse, radiographie pulmonaire…
Agitation chez le sujet âgé : étiologies à évoquer en 1ère intention ?
Iatrogène:
- Benzodiazépines : à l’instauration ou au sevrage brutal
- Antidépresseur : confusion, syndrome sérotoninergique ou virage maniaque
- Corticoïdes
- Agonistes dopaminergiques
- Anticholinergique
- Plus rarement : antipaludéen (méfloquine), isionazide, interféron…
- Trouble hydro-électrolytique : hypo/hypernatrémie, hypercalcémie…
- Trouble métabolique hyperthyroïdie, hypoglycémie…
- Trouble neurologique : AVC, hématome sous-dural, épilepsie, tumeur, démence…
Agitation chez le sujet âgé : étiologies ?
- Infection urinaire, pulmonaire…
- Globe vésical ou fécalome
- Intoxication alcoolique aiguë ou sevrage alcoolique (DT)
- Intoxication au CO ou au monoxyde d’azote
- Pathologie cardiovasculaire : EP, IDM
Origine psychiatrique
=> A évoquer après un bilan clinique et paraclinique normal
- Episode dépressif caractérisé avec agitation anxieuse, associé ou non à des symptômes
psychotiques
- Episode maniaque, hypomaniaque ou mixte dans un trouble bipolaire à début tardif ou induit par les antidépresseurs
- Attaque de panique isolée ou dans un trouble panique
- Trouble délirant à type de jalousie ou de persécution
Agitation chez l’adulte jeune : étiologies à évoquer en 1ère intention ?
- Intoxication aiguë à une substance psychoactive : alcool, cannabis, hallucinogènes (LSD…) ou psychostimulant (cocaïne, amphétamine, ecstasy)
- Sevrage de substance psychoactive : notamment alcool, héroïne, autre opiacé
- Iatrogène médicamenteuse : antidépresseur, corticoïdes, ou plus rarement benzodiazépine (effet paradoxal plus fréquent), antipaludéen (notamment méfloquine)…
- Métabolique/endocrinienne : hypoglycémie, hyperthyroïdie
- Infectieuse : méningo-encéphalite herpétique, neuro-paludisme
- Neurologique : crise convulsive, AVC hémorragique, retard mental…
- Intoxication au CO ou au monoxyde d’azote
- Cause cardiovasculaire : IDM, EP
Agitation chez l’adulte jeune : origine psychiatrique ?
=> A évoquer après un bilan clinique et paraclinique normal
- Attaque de panique (crise d’angoisse aiguë) isolée ou dans un trouble panique
- Episode maniaque, hypomaniaque ou mixte d’un trouble bipolaire
- Episode dépressif caractérisé avec agitation anxieuse
- Trouble psychotique bref
- Trouble psychotique chronique débutant : trouble schizophréniforme, schizophrénie, trouble schizoaffectif, trouble délirant persistant
- Crise clastique dans le cadre d’un trouble de la personnalité (diagnostic d’élimination) : personnalité borderline, antisociale ou histrionique surtout
- Situation conflictuelle
Agitation chez le sujet avec antécédents psychiatriques : étiologies ?
=> Eliminer en priorité une pathologie organique, même si le diagnostic le plus probable est une
décompensation du trouble psychiatrique connu
- Antidépresseur : virage maniaque ou mixte, syndrome sérotoninergique
- Effet paradoxal des benzodiazépines
- Antipsychotiques : dyskinésie aiguë ou akathiasie
- Psychotrope anticholinergique = antidépresseur tricyclique, neuroleptique type levomépromazine ou cyamémazine : syndrome confusionnel
Agitation : traitement ?
=> Hospitalisation en urgence : avec consentement ou en SPDT ou SPDRE
- Prévention du risque suicidaire et évaluation de la dangerosité pour autrui
- Surveillance somatique aux urgences
- Evaluation de l’état psychiatrique : à distance de l’état d’agitation, de la prise de toxique et de la sédation par benzodiazépine ou neuroleptique atypique
Dimension relationnelle
=> Obligation médicale en 1ère intention
- Contact verbal instaurant un climat de confiance, avec comportement empathique
- Environnement le plus calme possible, chambre éclairée
- Prévention du risque d’auto- et hétéro-agressif : enlever les objets dangereux, fermer les fenêtres…
- Eviter au maximum les mesures de contention physique
Benzodiazépine
= A demi-vie courte : oxazépam, diazépam, ou autre anxiolytique type hydroxyzine
- Contre-indiqué en urgence : insuffisance respiratoire, myasthénie
- Si refus de traitement par voie orale : traitement IM en privilégiant une autre classe (benzodiazépine IM = de mauvaise biodisponibilité et de durée d’action longue)
Anti-psychotique sédatif
= Cyamémazine, levomépromazine ou loxapine orale, ou si refus halopéridol ou loxapine IM
- Réservé aux états d’agitation très sévère ou IM en cas de refus de benzodiazépine orale
- Contre-indication absolue en urgence : anticholinergique (glaucome à angle fermé, adénome de prostate), QT long (ECG préalable indispensable)
- Privilégier une monothérapie
Contention
= En cas de risque de violence imminente (vers lui-même ou autrui) ou échec des autres moyens
- En expliquant au patient les raisons de la mesure et en poursuivant la réassurance
- Fouille pour supprimer tout objet potentiellement dangereux, enlever ceinture et pantalon
- Patient saisi à chaque membre, tête maintenue sur le côté, couché sur le dos : maintien de chaque membre par une attache, ceinture ventrale bouclée puis attaches verrouillées
- Tête du brancard surélevée (pour éviter le risque d’inhalation)
Mesures associées
- Traitement étiologique de toute cause organique
- Traitement d’un trouble psychiatrique à distance de l’état d’agitation (pour permettre une évaluation sémiologique correcte à distance de la situation d’urgence)
- Surveillance rapprochée : fonctions vitales, état d’agitation
Délire aigu : généralités ?
Idée délirante = croyance erronée fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, fermement soutenue en dépit de l’opinion très généralement partagé et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire
- Caractère aigu si apparition récente < 1 mois
Délire aigu : caractérisation de l’idée délirante ?
Thème = sujet principal du délire (le plus souvent de persécution) : thématique variante, unique ou multiple dans un même délire, s’associant de façon logique ou non
Mécanisme = processus d’élaboration et de construction du délire : interprétatif, hallucinatoire,
intuitif ou imaginatif
Systématisation : organisation et cohérence des idées délirantes
- Non systématisé = paranoïde : thèmes multiples (polymorphe), sans cohérence ni lien logique
- Systématisée = paranoïaque : thème unique, organisation interne logique
Adhésion : degré de conviction attaché aux idées délirantes
- Adhésion totale : conviction inébranlable, inaccessible au raisonnement et à la critique
- Adhésion partielle : critique de son délire par le patient
Retentissement émotionnel et comportemental : niveau d’anxiété, risque suicidaire et de passage à
l’acte hétéro-agressif
Délire aigu : symptômes psychiatriques associés ?
- Autres symptômes psychotiques : hallucinations, désorganisation (cognitive, émotionnelle et/ou
comportementale) , syndrome négatif (cognitif, émotionnel et/ou comportemental) - Symptômes thymiques, d’apparition concomitante ou non aux symptômes psychotiques
Délire aigu : étiologie organique ?
=> Eliminer systématiquement une étiologie organique :
- Chez le sujet âgé : évoquer une cause iatrogène, hydro-électrolytique, métabolique, neurologique ou infectieuse
- Chez l’adulte jeune : évoquer une cause toxique (intoxication ou sevrage), iatrogène, infectieuse, métabolique ou endocrinienne
Délire aigu : étiologie psychiatrique ?
Présence de symptômes thymiques associés
- Episode maniaque ou mixte avec caractéristiques psychotiques dans le cadre d’un trouble bipolaire ou d’un virage maniaque sous antidépresseur : idées délirantes généralement de thème mégalomaniaque ou de persécution
- Episode dépressif caractérisé avec caractéristiques psychotiques : idées délirantes congruentes à l’humeur, souvent à thème de culpabilité, ruine ou hypochondrie
Présence d’autres symptômes psychotiques
- Trouble psychotique bref (bouffée délirante aiguë) : durée < 1 mois
- Trouble psychotique chronique:
- Trouble schizophréniforme < 6 mois
- Schizophrénie, trouble schizo-affectif > 6 mois
- Trouble délirant > 1 mois
- Psychose puerpérale : symptômes psychotiques survenus dans le post-partum (hors épisode maniaque/mixte du post-partum avec caractéristiques psychotiques)
