Soins psychiatriques sans consentement Flashcards
Soins psychiatriques sans consentement : généralités ?
Droit de consentir au traitement de manière libre et éclairée et de retirer ce consentement à tout moment : droit fondamental des patients => article 1111-4 du Code de la santé publique
- Lorsque les patients sont hors d’état d’exprimer leur volonté : soins décidés en concertation avec la personne de confiance, ou à défaut un proche, voire par le corps médical seul en cas d’impossibilité ou d’urgence
- En psychiatrie : les troubles psychiatriques induisent des troubles du jugement, des altérations du rapport à la réalité, entravant la capacité des patients à consentir aux soins => soins librement consentis dans la majorité des cas (75% des hospitalisations), ou « sous contraintes » (80 000 personnes/an en France)
Soins psychiatriques sans consentement : législation ?
- Loi « Esquirol » de 1838 (restée en vigueur pendant 150 ans) : admission en établissement psychiatrique « volontaire » (contrainte à la demande de l’entourage familial) ou « d’office » (par arrêté préfectoral)
- Repris par la loi de 1990 : « hospitalisation à la demande d’un tiers » et « hospitalisation d’office »
- Loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques, modifiée en septembre 2013
Soins psychiatriques sans consentement : nouveautés de la loi de 2011 ?
- Remplacement des terme « hospitalisation à la demande d’un tiers » (HDT) et « d’office » (HO) par les termes « admissions en soins psychiatriques à la demande d’un tiers » (ASPDT) ou « du représentant de l’état » (ASPDRE)
- Période initiale d’observation et de soins de 72h en milieu hospitalier, suivi soit d’une hospitalisation complète (en cas de nécessité de surveillance médicale constante) soit d’un programme de soins (surveillance médicale régulière)
- Instauration d’un contrôle des mesures par une autorité judiciaire, le juge des libertés et de la détention, dans un délai de 12 jours à compter de l’admission, saisi systématiquement après un délai de 8 jours par le directeur de l’établissement (ASPDT) ou le représentant de l’Etat (ASPDRE), ou avant par toute personne le patient ou toute personne agissant dans son intérêt, contestant le bien-fondé de la mesure ou de ses modalités
- Création d’une nouvelle modalité d’admission en soins psychiatriques pour les situations relevant d’une ASPDT mais sans demande de tiers : « admission en soins psychiatriques en cas de péril imminent » (ASPPI) en cas de péril imminent pour la santé de la personne, sur la base d’un unique certificat médical
Soins psychiatriques sans consentement : indications ?
=> Relève d’une décision du directeur de l’établissement d’accueil (pour les ASPDT et ASPPI) ou d’un arrêté du représentant de l’Etat dans le département (pour les ASPDRE)
ASPDT/ASPPI :
- Etat mental nécessitant des soins immédiats et une surveillance médicale constante/régulière
- Troubles mentaux rendant impossible le consentement
ASPDRE :
- Troubles mentaux nécessitant des soins
- Compromettant la sûreté des personnes ou portant atteinte de façon grave à l’ordre public
En pratique : épisode dépressif caractérisé avec velléités suicidaires, crise clastique avec éléments psychotiques, troubles du comportement des patients maniaques…
Soins psychiatriques sans consentement : conditions générales ?
- Obligation pour le patient de recevoir les soins proposés
- Respect des règles déontologiques et éthiques en vigueur
- En cas de restrictions à l’exercice des libertés individuelles du patient : adaptées, nécessaires et proportionnées
- Respect de la dignité des patients en toutes circonstances, et recherche de leur réinsertion
- Seuls certains établissements autorisés en psychiatrie sont habilités à accueillir des patients sans consentement : désignés par le directeur général de l’ARS, après avis du représentant de l’Etat dans le département
- En cas de prise en charge dans un établissement non-habilité (service d’urgences d’un hôpital général…) : délai maximum de 48h pour instaurer une procédure de soins psychiatriques sans consentement, transport vers un établissement habilité après établissement d’un certificat médical et de la demande du tiers en cas d’ASPDT
Certificats :
- Instauration des mesures : établi par tout médecin thésé inscrit au Conseil de l’Ordre
- Certificats suivants : médecins psychiatres seulement
Soins psychiatriques sans consentement : ASPDT classique ?
- Demande manuscrite présentée par un membre de la famille du malade, ou toute personne justifiant de l’existence de relations avec le malade antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité d’action pour l’intérêt du malade (à l’exclusion des personnels soignants exerçant dans l’établissement prenant en charge le malade), accompagnée d’un justificatif de l’identité du demandeur (copie d’une pièce d’identité)
=> Le tuteur/curateur d’un majeur protégé peut faire une demande de soins pour celui-ci en fournissant un extrait de jugement de mise sous tutelle ou curatelle - Vérification de la conformité de la demande et décision d’admission par le directeur de l’établissement
- 2 certificats médicaux circonstanciés datant de moins de 15 jours, attestant d’un état mental nécessitant des soins immédiats avec une surveillance médicale constante ou régulière, et du fait que les troubles mentaux rendant impossible le consentement
- 1er certificat : médecin n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil
- 2nd certificat : médecin pouvant exercer dans l’établissement d’accueil, confirme le 1er certificat
=> Les 2 médecins ne peuvent être parents ou alliés, au 4ème degré inclusivement, ni entre eux, ni du directeur de l’établissement d’accueil prononçant la décision d’admission, ni de la personne ayant demandé les soins ou de la personne faisant l’objet des soins
Soins psychiatriques sans consentement : ASPDT d’urgence ?
= En cas d’urgence, lorsqu’il existe un risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade
- Admission par le directeur de l’établissement, à titre exceptionnel, au vu d’1 seul certificat médical, pouvant être rédigé par un médecin exerçant ou non dans l’établissement
Soins psychiatriques sans consentement : ASPPI ?
= En cas d’obtention impossible d’une demande de la part d’un tiers et de péril imminent pour la santé de la personne à la date d’admission
- Admission par le directeur de l’établissement au vu d’1 seul certificat, par un médecin n’appartenant pas à l’établissement de soins exposant les raisons d’obtention impossible de demande de tiers
- Obligation d’informer, dans un délai de 24h (sauf difficultés particulières), la famille de la personne faisant l’objet des soins, ou dans le cas échéant de la personne chargée de la protection juridique de
l’intéressé, ou à défaut toute personne justifiant de l’existence de relations avec la personne
Soins psychiatriques sans consentement : ASPDRE ?
= Lorsque les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte de façon grave à l’ordre public
- Prononcé par arrêté préfectoral du département, désignant l’établissement qui assure la PEC
- 1 seul certificat nécessaire, d’un médecin n’appartenant pas à l’établissement d’accueil
=> En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes = par arrêté du maire (ou d’un commissaire
de police de Paris), sur la base d’un avis médical nécessaire et suffisant (et non un certificat) : mesure
provisoire, devant être référée dans les 24h au représentant de l’Etat du département, qui statut sans
délai et prononce un arrêté d’ASPDRE s’il y a lieu, caduques au bout de 48h en l’absence de décision du
représentant de l’Etat
=> Transformation possible d’ASPDT ou ASPPI en ASPDRE par un certificat du psychiatre de
l’établissement d’accueil, attestant que l’état mental de la personne nécessite des soins et compromet la
sûreté des personnes ou porte atteinte de façon grave à l’ordre public
Soins psychiatriques sans consentement : certificat ?
- Identité du médecin et du patient (sans mettre l’identité du tiers), daté, signé
- Eléments cliniques justifiant l’hospitalisation (sans mettre le diagnostic psychiatrique)
- Mention de l’impossibilité de consentir aux soins
Référence à l’article du Code de la Santé Publique :
- ASPDT : L3212-1 (ASPDT), L3212-3 (ASPDTu)
- ASPPI : L3212-1-II-2
- ASPDRE : L3213-1 (ASPDRE) ou L3213-2 (ASPDREu)
Soins psychiatriques sans consentement : période initiale de 72h ?
= Période initiale de soins et d’observation de 72h
- Sous forme d’hospitalisation complète nécessairement : aucun programme de soins ne peut être instauré avant la fin
- ≥ 1 examen médical somatique obligatoire dans les 24h, sans rédaction de certificat (noté dans le dossier)
- ≥ 2 examens psychiatriques obligatoires avec rédaction de 2 certificats médicaux par un psychiatre de l’établissement : dans les 24h (J1) et au cours du 3ème jour (entre la 48e et la 72e heure)
=> Le psychiatre rédigeant les 2 certificats ne doit pas être celui qui a rédigé le certificat ou l’un des 2 certificats sur lesquels la décision d’admission a été prononcée
=> En cas d’ASPDT en urgence, ASPPI ou ASPDRE : 2 psychiatres différents doivent rédiger les certificats de 24h et 72h
- En cas de nécessité de maintenir les soins psychiatriques sur les 2 certificats médicaux : proposition justifiée dans le certificat de 72h de la forme de prise en charge (hospitalisation complète ou programme de soins)
- Levée de mesure possiblement demandée à tout moment par le psychiatre de l’établissement d’accueil s’il juge que les conditions ne sont pas réunies pour justifier de la mesure de contrainte
Soins psychiatriques sans consentement : maintien après 72h => hospitalisation complète continue ?
= Justifiée en cas de nécessité d’une surveillance médicale constante
Autorisations de sortie de courte durée possibles, quel que soit le type de mesure d’admission, pour favoriser la guérison, la réadaptation, la réinsertion sociale ou des démarches extérieures
- Sortie accompagnée < 12h : patient accompagné pendant toute la durée par un/plusieurs membres du personnel de l’établissement, un membre de sa famille ou une personne de confiance
- Sorties non accompagnées < 48h
- Autorisation de sortie délivrée par le directeur de l’établissement d’accueil, après avis favorable d’un psychiatre de l’établissement
- En ASPDT : information du tiers de l’autorisation de sortie (en cas de sortie non accompagnée)
- En ASPDRE : transmission au représentant de l’Etat de la demande d’autorisation au plus tard 48h avant la sortie, qui peut faire opposition par écrit jusqu’à 12h avant la sortie
=> Le représentant de l’Etat ne peut imposer aucune mesure complémentaire
Soins psychiatriques sans consentement : maintien après 72h => programme de soins ?
= Soins ambulatoires, soins à domicile, hospitalisation à domicile, ou séjours à temps partiel ou de courte durée à temps complet dans l’établissement d’accueil
- Etabli par écrit, ne peut être modifié que par un psychiatre de l’établissement d’accueil
- Définit les types de soins, leur périodicité, les lieux de soins, la prise d’un TTT médicamenteux
=> Ne comporte aucun renseignement sur la maladie, le diagnostic ou le nom des médicaments
=> Aucune mesure de contrainte ne peut être mise en œuvre à l’égard d’un patient pris en charge dans le cadre d’un programme de soins : évaluer la capacité du patient à adhérer et respecter le programme
Soins psychiatriques sans consentement : maintien après 72h => passage d’une forme de soins à l’autre ?
- Passage d’une hospitalisation complète à un programme de soins possible à tout moment :
certificat médical circonstancié et rédaction du programme de soins, en concertation avec le patient - Passage d’un programme de soins vers une hospitalisation complète possible (mais non
systématique) en cas de non respect du programme de soins par le patient : certificat médical circonstancié adressé au directeur de l’établissement, après examen de la personne ou avis établi sur le dossier médical
ASPDT/ASPPI
- Modification de la forme de prise en charge par le directeur de l’établissement, sur la base du certificat ou de l’avis médical
ASPDRE
Passage d’une hospitalisation complète à un programme de soins :
- Notification au représentant de l’Etat dans les 24h par le directeur de l’établissement, qui statue dans un délai de 3 jours après réception du certificat, en tenant compte de l’avis médical et des exigences liées à la sûreté des personnes et à l’ordre public
- En cas de non accord avec l’avis psychiatrique : examen du patient par un 2nd psychiatre avec un avis sur la nécessité d’hospitalisation complète dans un délai de 72h
- Si les 2 avis psychiatriques concordent : passage en programme de soins ordonné par le représentant de l’Etat
- Si les 2 avis psychiatriques diffèrent : hospitalisation complète maintenue, avec saisie du juge des libertés et de la détention par le directeur de l’établissement afin de statuer dans un délai bref
Soins psychiatriques sans consentement : maintien après 72h => modalités de maintien de la mesure ?
- ASPDT/ASSPI : mesures maintenues par le directeur de l’établissement, sur décision médicale, pour
des périodes d’1 mois renouvelables - ASPDRE : mesures maintenues par une durée d’1 mois à compter de la fin de la période initiale de
72h, puis pour une nouvelle durée de 3 mois, puis pour des périodes maximales de 6 mois renouvelables (ne préjugeant pas d’une éventuelle levée de la mesure dans l’intervalle) - Etablissement mensuel d’un certificat médical circonstancié par un psychiatre de l’établissement,
confirmant ou infirmant la poursuite des soins ou la forme de prise en charge (ou sur la base du dossier médical lorsqu’il ne peut être procédé à l’examen de la personne malade) - En cas de maintien des soins sur une période continue > 1 an : évaluation médicale approfondie de
l’état mental par un collège de 3 membres du personnel de l’établissement (1 psychiatre et 1
représentant de l’équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient + 1 psychiatre ne
participant pas à la prise en charge), avec recueil de l’avis du patient, renouvelé tous les ans
