Anemia Aplásica. Hemoglobinuria Paroxística nocturna.

Question 1

¿Qué es la ANEMIA APLÁSICA? Solo lectura.

Answer 1

Se caracteriza por PANCITOPENIA (afecta a las 3 líneas celulares) y DESPARICIÓN/DISMINUCIÓN notable de los precursores hematopoyéticos en la médula ósea, con REEMPLAZO POR TEJIDO ADIPOSO.

Question 2

La anemia aplásica es REGENERATIVA o ARREGENERATIVA?

Answer 2

-Es una anemia ARREGENERATIVA.

Question 3

Picos de incidencia de la ANEMIA APLÁSICA:

Answer 3

1.-Niños-adultos jóvenes (15-25 años).
2.-Después de los 60 años.

-Afecta en la misma proporción a los hombres y a las mujeres.

Question 4

Principal causa de ANEMIA APLÁSICA:

Answer 4

La inmensa mayoría es por un proceso AUTOINMUNE (80%) adquirido mediado por linfocitos T sin que se identifique el antígeno involucrado.

LECTURA:
-Se expresan Ag desconocidos en la superficie de las células MADRE HEMATOPOYÉTICAS.
-Padecer LUPUS o presentar enfermedad de injerto contra huésped puede predisponer.

Question 5

Cuales son otras causas de ANEMIA APLÁSICA:

Answer 5

1.- Agentes externos: Radiación y toxinas, fármacos e infecciones.
2.- Px con dx confirmado de HPN desarrollan anemia aplásica.
3.-Defectos cromosómicos estructurales: Pueden progresar a procesos malignos.

Question 6

¿Cuáles son fármacos e infecciones que pueden llevar al desarrollo de anemia aplásica?

Answer 6

1.-Fármacos:
● Los antineoplásicos son dosis dependiente.
● Los fármacos que pueden causar sin que dependa la dosis y es por reacción de sensibilidad/idiosincrásica son: -Antibioticos (Cloranfenicol y sulfamidas).
-Anticonvulsivos.
-Antiinflamatorios no esteroideos (Indometacina y fenibutazona).
-Antihistamínicos.
-Metales (p. ej., oro, arsénico, bismuto y mercurio).
-Insecticidas.
-Bencenos-tolueno.
-Antitirideos (propiltiuracilo y metimazol).

2.-Infecciones:
-Epstein Bahr.
-HIV.

Question 7

¿Cuáles son los defectos cromosómicos que pueden llevar al desarrollo de anemia aplásica?

Answer 7

-Enfermedad del TELÓMERO (se acortan): Disqueratosis congénita (se asocia a malformaciones).

-Anemia de Fanconi: px with short stature, microcephaly, developmental delay, cafe ow lait lesions, and absent or hypoplastic thumb. Son pacientes con: pancitopenia predisposición a malignidad + anomalías físicas. -Disgenesia reticular.

-Aplasia medular congénita.

Question 8

Cuadro clínico de un paciente con ANEMIA APLÁSICA:

Answer 8

Los síntomas CONSTANTES y PROGRESIVOS.
1.-Sd anémico: debilidad, fatiga, disnea progresiva, palpitaciones y palidez.

2.-Manifestaciones hemorrágicas (sd purpúrico por trombocitopenia): Petequias (miden <5 mm y no se “despintan”con la presión), equimosis, epistaxis, gingivorragia, metrorragia.

3.-Fiebre (MENOS frecuente): Se debe a procesos infecciosos por la leucopenia y neutropenia.

Question 9

¿Como de manifiesta la DISMINUCIÓN de ERITROCITOS?

Answer 9

-Fatiga.
-Palidez.
-Hb disminuida.

OJO: Como los tejidos no reciben oxígeno de manera adecuada el corazón bombea más fuerte= chest pain and shortness of breath.

Question 10

¿Como de manifiesta la DISMINUCIÓN de LEUCOCITOS?

Answer 10

-Infecciones recurrentes:
OJO: Porque los pacientes tienen riesgo aumentado de infectarse hasta llegar a la sepsis.

Question 11

¿Como de manifiesta la DISMINUCIÓN de PLAQUETAS?

Answer 11

-Sangrado en mucosas.
-Petequias.

OJO: Como hay pocas plaquetas los pacientes tienen un riesgo aumentado de sangrado/hemorragia.

Question 12

¿Qué esperaría encontrar en la EXPLORACIÓN FÍSICA de un paciente con ANEMIA APLÁSICA ?

Answer 12

1.-Palidez de piel y mucosas.

2.-Petequias y equimosis diseminadas.

3.- NO hepato-esplenomegalia (muerte de las células madre evita la hematopoyesis extramedular compensadora, pero puede presentarse en casos de infecciones ejemplo: hepatomegalia por abceso hepatico).

4.-NO adenomegalias (está última puede presentarse en un proceso infeccioso, pero en sitios cercanos a la infección, ojo si se presentan en axilas o ingles).

LECTURA:
En etapas terminales después de muchas transfusiones puede haber esplenomegalia. De la misma manera en caso de infecciones si pueden presentarse organomegalias y adenopatías (cercanas al sitio de lesión).

Question 13

¿Qué esperaría encontrar en la SANGRE PERFÉRICA de un paciente con ANEMIA APLÁSICA ?

Answer 13

-CITOPENIA de las 3 líneas celulares=PANCITOPENIA.
-Anemia normo-normo.
-DISMINUCIÓN de reticulocitos (eritrocitos inmaduros).
-AUMENTO de EPO (en intento de compensar).

Question 14

¿Qué esperaría encontrar en EL ASPIRADO DE MO de un paciente con ANEMIA APLÁSICA ?

Answer 14

-Celularidad <25% de lo esperado para la edad del paciente (pocas pero no están displásicas).
-HIPOplasia medular.
-Espacio medular reemplazado por tejido graso.
-Hay ESCASAS células y son histiocitos, células plasmáticas, linfocitos y basófilos tisulares.

Question 15

Prueba diagnostica CONFIRMATORIA en ANEMIA APLÁSICA:

Answer 15

Aspirado/biopsia son para CONFIRMACIÓN.

Question 16

Diagnostico diferencial de ANEMIA APLÁSICA, en donde se encuentre la médula ósea HIPOcelular.

Answer 16

-Sd mielodisplásico hipoplásico (las células están displásicas).
-Aplasia asociada a virus. Ejemplo: dengue, causa arresto celular (BH con pancitopenia y BIOPSIA hipocelular), pero al dar tratamiento el paciente mejora porque tiene reservas para producir células.

Question 17

Diagnostico diferencial de ANEMIA APLÁSICA, en donde se encuentre la médula ósea HIPERcelular +hiperesplenismo/NORMAL:.

Answer 17

-Anemia carencial (megaloblásticas:neutros hipersegmentados y DHL muy aumentada).
-Enfermedad de depósito.
-Hiperesplenismo.
-HPN (Ham positivo o ausencia de CD55 y CD59, síntomas INTERMITENTES).

Question 18

¿Cuál es el TRATAMIENTO de PRIMERA LÍNEA en ANEMIA APLÁSICA?

Recordatorio: Es muy importante INMUNOSUPRIMIR bien a los pacientes previo al uso de productos sanguíneos (ej.-trasplante de médula ósea) para de esta manera LIMITAR la SENSIBILIZACIÓN del paciente a los Ag HLA en los leucocitos.

Answer 18

1.- TRASPLANTE ALOGÉNICO de progenitores hematopoyéticos.

-SIEMPRE hacerlo en aplasia SEVERA.
-Las principales complicaciones son el rechazo y la enfermedad injerto vs huésped.
-Sobrevida a 5 años del 80 a 90%.
-Se puede trasplantar de nuevo y medir HLA al 1er rechazo.

Question 19

¿Cuál es el TRATAMIENTO de SEGUNDA LÍNEA en ANEMIA APLÁSICA?

Answer 19

-En aplasia LEVE o MODERADA: se pueden usar agentes INMUNOSUPRESORES: ciclosporina (se requiere dar por al menos 6 meses y va sobre linf T), globulina antitimocito/GAT (Va sobre Linf T), ciclofosfamida.

LECTURA:
-Inmunosupresión cuando no son elegibles al trasplante o no tienen un donador compatible.
-Las desventajas son las recaídas y reacciones secundarias anafilácticas o enfermedad del suero por la GAT (inmunocomplejos) y daño renal por la ciclosporina.
-Tasa de respuesta de 60 a 80% y sobrevida a cinco años cercana a 75%.

E.A De inmunosupresión intensa:
-Riesgo de procesos clonales (HPN, sd mielodisplásicos y leucemia mieloblástica aguda).

Question 20

¿Cuál es el TRATAMIENTO de TERCERA LÍNEA en ANEMIA APLÁSICA?

Answer 20

-Aplasia GRAVE que NO respondió a segunda línea y NO puede hacerse la primera.
-Se inicia ciclofosfamida a dosis altas o el alemtuzumab (en aplasia resistente).

Question 21

Otras opciones de Tratamiento: Tx de SOSTÉN.

Answer 21

-Si es MODERADA se puede tratar con andrógenos (danazol que tiene respuesta del 46% y sobrevida del 60%) + GAT. Los andrógenos son ANABÓLICOS y alargan los telómeros.

-Si se sospecha de aplasia VIRAL dar aciclovir o ganciclovir (antivirales).

-TRANSFUSIONES transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas. OJO, las transfusiones se deben de hacer con FILTROSLEUCORREDUCTORES para retirar los leucocitos (así evitar el ataque hacia HLA 1 y 2) y EVITAR LA SENSIBILIZACIÓN (que puede llevar al rechazo del trasplante).

-ANTIBIÓTICOS.

-G-CSF.

-FILGRASTIM.

-QUELANTES DE HIERRO para evitar hemocromatosis en poliansfusión. -Eltrombopag aumenta plaquetas y limita la necesidad de transfundir.

Question 22

¿Qué es la HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA? Solo lectura.

Answer 22

-Es una alteración CLONAL adquirida de la CÉLULA MADRE.
-Caracterizada por: hemólisis INTRAvascular, anomalías trombóticas y afectación de la médula ósea (pancitopenia).

Question 23

Población a la que afececta la HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA:

Answer 23

-Es + frecuente en mujeres adultas.
-Suele afectar + a la población asiática.

Question 24

FISIOPATOLOGÍA de HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA:

Answer 24

1.-Mutación del gen PIG-A del cromosoma X.

Lectura:
-Codifica una PROTEINA que interviene en la síntesis de fosfatidilinositolglucano que funciona estructuralmente como fijación para muchas proteínas de la membrana celular= CÉLULAS FRAGILES.
-Proteínas deficientes:
● Primero se observa disminución de acetilcolinesterasa en los eritrocitos y fosfatasa alcalina en leucocitos, DAF, CD55, ILRM, CD59, CD16, uPAR, CDw52, actor de restricción homóloga/C8bp.

Question 25

¿La HEMOLISIS en la HPN a que se debe?

Answer 25

-La HEMÓLISIS es por ACTIVACIÓN del COMPLEMENTO en las superficie eritrocitaria anormal (en comparación a la hemólisis de la anemia aplásica que se debe a Ac).

RESUMEN:
-La ANEMIA HEMOLÍTICA se debe a la activación del complemento por defecto en al menos 2 proteínas en la membrana eritroide, CD55 y CD59, siendo esta última la más importante.

Question 26

¿Cuántos fenotipos de HPN existen y cual es el más frecuente?

Answer 26

-La sensibilidad de la lisis se mide por pruebas especiales in vitro (de Ham y de la sacarosa) e identifica 3 fenotipos diferentes de eritrocitos HPN.

-78% de los pacientes con HPN presenta una mezcla de células HPN-I y III

Question 27

¿Cuántos fenotipos de HPN existen y cual es el más frecuente?

Answer 27

-La sensibilidad de la lisis se mide por pruebas especiales in vitro (de Ham y de la sacarosa) e identifica 3 fenotipos diferentes de eritrocitos HPN.

-78% de los pacientes con HPN presenta una mezcla de células HPN-I y III

Question 28

¿Como se presenta en CC de la HPN?

Answer 28

Al inicio casi siempre es insidioso y la evolución tiende a ser prolongada y variable (síntomas INTERMITENTES).

-Por la destrucción de células hay CRISIS HEMOLITICAS, pero eventualmente los pacientes presentan MEJORAS.
● Se han vinculado a infecciones, menstruación, fármacos (sales de hierro), transfusiones, operaciones, ejercicio intenso y vacunación.

1.- Sd anemico.
2.-Hemoglobinuria (25% de los pacientes).
3.-DOLOR LUMBAR.
4.-ICTERICIA.
5.- TROMBOSIS (12-24%).
-Una de las complicaciones más temidas, se presenta en 12 a 40% de los casos, es el principal factor pronóstico negativo.
-La mayor parte es intraabdominal (venas hepáticas y mesentérica).
6.-Processos infecciosos.

Question 29

¿Qué espera encontrar en la EF de un paciente con HPN?

Answer 29

1.-Palidez con ICTERICIA o coloración bronceada superpuesta.
2.- Si hay ESPLENOMEGALIA MODERADA.
3.- SI hay HEPATOMEGALIA, en condiciones de leve a moderada.

Question 30

¿Qué espera encontrar en los LABS de un paciente con HPN?

Answer 30

1.- Anemia.
2.- Leucopenia y trombocitopenia en el 15% de los pacientes (la supervivencia y la función plaquetaria son normales).
3.- Signos de hemólisis:
-AUMENTO de reticulocitos.
-AUMENTO de DHL.
-AUMENTO bilirrubina indirecta.
-DISMINUCIÓN de haptoglobina.
-FERROPENIA por hemosiderinuria crónica (en la anemia aplásica no hay ferropenia).
-MO con hiperplasia normoblástica, hipoplasia o aplasia.

Question 31

¿Como se hace el diagnostico de un paciente con HPN?

Answer 31

1.-Prueba de Ham: Se basa en la susceptibilidad del eritrocito HPN a la lisis en suero humano acidificado. Prueba diagnóstica si es positiva. Parecido a la de sacarosa.
2.-Prueba de citofluorometría: CONFIRMACIÓN.
-Demostración de la ausencia de las proteínas CD55 y CD59 por citometría de flujo. Es el mejor método diagnóstico.

Question 32

Mencione al menos 2 dx diferenciales de HPN:

Answer 32

-Anemia diseritropoyética congénita tipo II (HEMPAS).
-Las anemias hemolíticas por anticuerpos, como la hemoglobinuria paroxística por frío. -El síndrome por crioaglutininas.
Dolor lumbar.
Ictericia
Trombosis
-La hemoglobinuria de esfuerzo.
-La anemia hemolítica por prótesis cardiaca.

Question 33

Tratamiento para CORRECCIÓN DE LA ANEMIA en px con HPN:

Answer 33

1.- Glucocorticoides: fármaco preferido para prevenir y disminuir la hemólisis.
2.-Se recomienda dar con un complemento de Fe.
3.- ECULIZUMAB: se UNE al C5 y BLOQUEA la formación del COMPLEJO
-Previene hemólisis INTRAvascular y reduce la necesidad de transfusiones (mejora la anemia y la calidad de vida del paciente al controlar los síntomas constitucionales debilitantes vinculados con la hemólisis intravascular crónica).
-AUMENTA el riesgo de infección por Neisseria, por lo cual el px se debe de vacunar contra Neisseria meningitidis.
-NO tiene ningún efecto sobre la alteración clonal subyacente= NO CURA (se da de por vida) y se benefician más con clona HPN grande (hemólisis IV grave),

Question 34

Tratamiento para PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS en px con HPN:

Answer 34

1.- Anticoagulantes.
-Trombolíticos: Estreptocinasa, urocinasa, y activador tisular del plasminógeno.
-La TROMBOSIS AGUDA es una URGENCIA, se da HEPARINA repetida y se vigilan los tiempos de coagulación.
-Tratamiento anticoagulante al menos 6 meses a base de derivados warfarínicos.

Question 35

Tratamiento para MODIFICACIÓN DE LA HEMATOPOYESIS en px con HPN:

Answer 35

1.- El TRASPLANTE de células hematopoyéticas de sangre periférica es el único tratamiento CURATIVO.

2.- Otros:
-Estimulación linfocítica.
-Inhibición linfocítica.
-Danazol.
-Fluoximesterona y oximetolona en hipoplasia medular + citocinas recombinantes (eritropoyetina y G-CSGF).
-GAT si tiene anemia aplásica y el 70% de los px.

Question 36

Paciente de sexo femenino de 24 años de edad referida por otra institución por presentar cefalea, mareo, debilidad y cambio en el color de la orina. En el examen físico solo se encuentra palidez leve, la BH actual tiene Hb 8.9 g/dl, VCM de 98 fl, leucocitos 3,700m3, neutrófilos 1200 mm 3 y plaquetas 198 000 mm3. Acude para una segunda opinión médica ¿Cuál sería su conducta en este caso?
a)Inmunosupresión con globulina antitimocito y ciclosporina.
b)Le realizaría un TMO.
c)Iniciaría tratamiento con esteroides.
d)Le solicitaría una citometría de flujo para buscar hemoglobinuria paroxística nocturna.

Answer 36

Respuesta: D
La HPN forma parte del dx diferencial de la aplasia medular y es una evaluación obligada en todos los casos de dx potencial de aplasia medular. Este padecimiento puede generar momentos de hipoplasia medular importante asociada a las crisis de hemólisis que pueden mejorar parcialmente entre los eventos. El diagnóstico se establece mediante la citometría de flujo y en ausencia de ella una prueba de fragilidad ácida de los eritrocitos (prueba de Ham) es necesaria para descartar este diagnóstico en casos de sospecha de diagnosticar aplasia medular.

Question 37

Paciente de sexo femenino de 37 años acude por presentar debilidad, cefalea, palpitaciones desde hace tres meses y metrorragia por lo cual acude a evaluación. Al examen físico se encuentra palidez generalizada así como petequias y equimosis en tronco y extremidades inferiores. En la BH se encuentra Hb 8.2 g/dl, VCM 105 fl, leucocitos 1,470 mm3, neutrófilos 160 mm3 y plaquetas de 15 000 mm3. Con base en sus posibilidades diagnósticas ¿Cuál de los siguientes estudios solicitaría para confirmarlo?
a)Determinación de DHL.
b)Aspirado y biopsia de médula ósea.
c)Citometría de flujo en sangre periférica. d)Electroforesis de Hb.

Answer 37

Respuesta: B
El aspirado de médula ósea es un procedimiento diagnóstico que está indicado en diversas circunstancias en casos de citopenias como bicitopenia o pancitopenia se debe realizar cuando no se tiene una causa bien definida que las explique. En este caso la biopsia reporta celularidad de 5% bajo esa circunstancia se requiere la realización de una citometría de flujo como parte de dx diferencial de aplasia medular , para poder descartar HPN.

Question 38

Paciente femenino de 18 años de edad con antecedente de exposición prolongada a tolueno acude por presentar epistaxis y equimosis espontáneas de 1 semana de evolución. Al examen físico presenta palidez generalizada, petequias y equimosis en extremidades inferiores, no adenopatía, ni visceromegalias. BH con Hb 7.1 g/dl, leucocitos 800 mm3, neutrófilos 190 mm3, plaquetas 12, 000 mm3. BMO con celularidad del 10%, sin infiltraciones por blastos o células ajenas a la MO. ¿Qué opción de tx será la más conveniente para este paciente?
a)Inmunosupresión con ciclosporina.
b)Trasplante alogénico de células hematopoyéticas.
c)Soporte transfusional. d)Antibióticos profilácticos.

Answer 38

Respuesta: B

Este paciente con aplasia medular está en la categoría de MUY SEVERA, en un caso así la esperanza de vida promedio con terapia de soporte es de aproximadamente 6 meses. El tiempo que se requiere para evidenciar respuesta al manejo con agentes inmunosupresores, así como la ciclosporina va de 3 a 6 meses, por esta razón en los casos de aplasia severa y muy severa debe considerarse como primera línea de tx un alo-TMO en el caso de contar con un donador compatible.

Question 39

Paciente de 42 años de sexo femenino con antecednete de dengue hemorragico a los 17 años de edad. Acude por 5 días de evolución con gingivorragia y petequias en extremidades inferiores. Al examen físico no presenta más anormalidades que huellas de sangrado en cavidad oral y petequias en piernas y tobillos. La BH muestra Hb de 9.2 g/dl, VCM de 122 fl, leucocitos de 2,350 mm3, neutrófilos 450 mm3 y plaquetas en 16.000 mm3. ¿Cuál sería su conducta en este caso?
a)Solicitar frotis de sangre periférica y perfil bioquímico con DHL.
b)Tomar un aspirado con biopsia de médula ósea. c)Iniciar tratamiento inmunosupresor.
d)Solicitar una prueba de dengue.

Answer 39

Respuesta : A
Dentro del dx diferencial de la pancitopenia en sangre periférica en donde debe contemplarse la aplasia medular se encuentran también la anemia megaloblástica, la cual se caracteriza por la presencia de un VCM elevado, así como hipersegmentación de los neutrófilos en la sangre periférica, DHL y bilirrubina indirecta elevadas por eritropoyesis ineficaz y una médula ósea hipercelular.

Question 40

Paciente de sexo masculino de 66 años con historia de debilidad, fatiga y cefalea desde hace dos meses e infeccion de vías aereas superiores de una semana de evolución y fiebre de 2 días, por lo cual acude a evaluación y al examen fisico se encuentra palidez de piel y mucosas, faringe hiperemica y equimosis en extremidades inferiores. . La BH muestra Hb de 8.3 g/dl, VCM de 98 fl, leucocitos de 1,710 mm3, neutrófilos 150 mm3 y plaquetas en 13,000 mm3. Se confirma el dx de aplasia medular y se propone un TMO pero el px NO acepta por ser contrario a sus creencias religiosas.¿Cuál sería su conducta terapéutica?
a)Usar solo anabólicos (ladogal). b)Realizar de todos modos el trasplante.
b)Realizar de todos modos el trasplante.
c)Iniciar ciclosporina o globulina anti-timocito.
d)Aplicar factor estimulante de colonias de granulocitos.

Answer 40

Respuesta: C
El tx de elección para un px con aplasia medular MUY SEVERA es de primera intención el trasplante alogénico de médula ósea, sin embargo cuando no es posible realizarlo la terapia inmunosupresora con ciclosporina o globulina anti.timocito debe iniciarse a la brevedad considerando el mal pronóstico de estos casos.

Question 41

Paciente femenina de 33 años de edad con dx de aplasia SEVERA desde hace 12 meses, durante este tiempo recibió ,más de 15 transfusiones de paquete globular con filtro para eliminar leucocitos, además de agentes quelantes de hierro. Acude a evaluación para realizar un trasplante alogénico de médula ósea. El procedimiento se realiza en forma exitosa y el día +13 tiene evidencia de injerto. El día +28 se confirma quimerismo de 87% con una BH normal. El día +41 se presenta nuevamente sin ninguna manifestación asociada ni clínica ni de laboratorio Hb de 6.0 g/dl, leucocitos de 1200 mm3, neutrófilos de 410 mm3, plaquetas de 26 000 mm3 y quimerismo de 0%. ¿Qué propondría en este caso?
a)Realizar un nuevo trasplante al px.
b)Iniciar solo terapia inmunosupresora.
c)Solo usar tx de soporte.
d)Continuar el manejo del px trasplantado sin cambios.

Answer 41

Respuesta: A
En los casos de aplasia medular con historia de múltiples transfusiones el riesgo de rechazo es más alto que en otros por la posible sensibilización a los Ag HLA y como consecuencia de la sobrecarga de hierro que genera la transfusión de paquete globular. Ante un evento de rechazo debe considerarse un nuevo trasplante utilizando un esquema de condicionamiento con mayor efecto inmunosupresor y con un donante diferente al del primer evento.

Question 42

Paciente femenino de 35 años de edad con antecedente de enfermedad tiroidea desde los 20 años , acude a consulta por infección de vías respiratorias superiores de 3 semanas de evolución que no mejora aún con el uso de antibióticos. Examen físico muestra faringe hiperémica y ganglios cervicales bilaterales de 0.5 a 1 cm dolorosos a la palpación. BH con Hb de 8.9 g÷dl, leucocitos de 790 m3, neutrófilos de 180 mm3 y plaquetas de 19 000 mm3. La biopsia de médula ósea confirma aplasia medular. ¿Cuál es el pronóstico de sobrevida de esta paciente según la información que tiene?
a)3 a 6 meses.
b)1 año.
c)1 mes.
d)3 a 6 años.

Answer 42

Respuesta: A
El pronóstico de los pacientes con aplasia está mayormente determinado por la severidad con la que se presenta la enfermedad, de tal forma que en los casos de aplasia muy severa la sobrevida promedio va de los 3 a los 6 meses, y en los casos de aplasia severa puede ser mayor a un año. Otro factor determinante es el tx seleccionado, ya que con un TCH la sobrevida a 5 años es del 80-90% y con tx inmunosupresor es cercana al 75%.