Aterosklerotisk sygdom, inkompensation og hypertension

Question 1

Hvad skal prioriteres højt af KRAM-faktorerne og hvorfor?

Answer 1

Rygning - store risici forbundet med det. Øger risikoen for arteriosklerose og cancer
Kan behandles på mange måder

Question 2

Hvem skal have statiner?

Answer 2

Primær profylakse: pt har ikke haft AMI/apopleksi/perifer iskæmi. Forebyggende statiner hvis højrisikopatient

Sekundær profylakse: Patienten har haft AMI / apopleksi / perifer iskæmi. Statiner til alle uanset kolesteroltallet

Question 3

Hvordan virker statiner og hvad er effekten på overlevelsen?

Answer 3

Hæmmer HMG-coenzyme A reductase.
Hæmmer endogen syntese af kolesterol, stimulerer dannelsen af LDL receptorer - disse fjerner LDL fra blodet

Effekt på overlevelsen: et par dages længere overlevelse, ca. 10-13 dages øgning i overlevelsen. Statiner reducerer dødeligheden, men det er små tal
Brug statiner som det står i guidelines, men tåler pt’erne det ikke så skal de ikke have det

Question 4

Hvad er outcome postponement?

Answer 4

Hvor meget udsætter man i gennemsnit døden ved at tage lægemidlet?
▪ Bedre model for hvordan effekten er fordelt end NNT
▪ Lettere at forstå for patienterne

Question 5

Hvordan virker Ezetimibe og hvad er effekt på overlevelsen?

Answer 5

Hæmmer selektivt absorption af kolesterol i tyndtarmen →↓transporten af intestinalt kolesterol til leveren →↓ total- og LDL-kolesterol ↑HDL-kolesterol

Ezetimibe + statin →↓ ↓ ↓ LDL

Ezetimibe forbeholdes:
Patienter, som ikke tåler statin i de dokumenterede doser
I kombination med statin til de patienter, som ikke opnår behandlingsmålet med statin alene

gevinst på overlevelsen men igen få dage

Question 6

Hvordan virker PCSK9-hæmmere og hvad er effekten på overlevelsen?

Answer 6

PCSK9 nedbryder LDL-receptorer i leveren
▪ Hæmning af PCSK9 medfører nedsat LDL

Effekt på overlevelsen: kolesterol falder drastisk, men effekt på overlevelsen ligner de andre stoffer

Question 7

Kolesterolbehandling for dummies

Answer 7

Obligatorisk ved sekundær prævention
▪ Statiner er førstevalg
▪ Billige, med få bivirkninger

Andre valg, hvis statiner er utilstrækkelige:
▪ Ezetimibe
▪ PCSK9-hæmmere

Effekterne på død er ikke overvældende

Question 8

Hvad er for højt BT?

Answer 8

140/90 men 135/85 ved DM

Question 9

Hvordan kan man på 4 måder sænke blodtrykket?

Answer 9

Diuretika = tappe vand, sænker ECV (MV sænkes) som rettes over tid mens BT holdes nede

beta-blokker = sænker MV og derved BT initielt, men senere hæmmes NA og dermed falder TPR og BT (MV stabiliseres)

calcium-antagonister = relaksation af karvæggen, sænker TPR og dermed BT, virker ikke på RAAS

RAAS-hæmmer = renin får normalt BT til at stige ved at aldo holder på Na og vand. Ved at hæmme sænkes BT - hæmning af rening, ACE og AT2 er ligeværdigt (lige gode til at forebygge blodpropper), ingen additiv effekt ved kombination

Question 10

Hypertensionsbehandling for dummies

Answer 10

Førstevalg:
▪ Thiazider
▪ Calciumantagonister
▪ ACE-hæmmere/Angiotensinreceptorblokkere

Valg i anden række: til hvis pt ikke respondere på anden behandling
▪ alfa1-blokkere
▪ beta-blokkere

Question 11

Ond cirkel ved hjertesvigt

Answer 11

Svækkelse af venstre ventrikels myokardie => øget sympaticustonus, øvrige neurohumorale respons (NA, renin, aldosteron) => øget perifer modstand, væskeretention (hjertet skal arbejde mod større modstand) => øget afterload som igen svækker myokardiet

Question 12

Hvilke 2 farmakologiske strategier er der til hjertesvigt?

Answer 12

styrke kontraktilitet (myokardie) = digoxin

Modulere neurohumoralt respons (bryde den onde cirkel) = beta-blokade, ACEi, aldosteron-blokade

Question 13

RAAS blokade til hjertesvigt - what to choose?

Answer 13

Samme effekt uanset hvor man hæmmer, alt er godt og veldokumenteret.
Øger overlevelsen med mdr.

Sænker mortalitet og morbiditet

ACEi også til kardiel inkompensation ved AMI, kronisk hjertesvigt, EF<40%

AT2 receptor blokker:
▪ Ligeværdig med ACE-hæmmere mht behandlingseffekt
▪ Prismæssigt ligeværdige
▪ Færre bivirkninger (hoste, angioødem)

Question 14

Hvad skal man være opmærksom på ved opstart af ACEi/AT2 blokker?

Answer 14

▪ CAVE systolisk BT < 90-100 mmHg
▪ Ingen hæmodynamisk betydende aortastenose, carotisstenose
eller nyrearteriestenose (kan være farligt)
▪ Starter med lille dosis, der gradvist øges med dages mellemrum (har lavt BT i forvejen så pt’erne kan blive utilpasse)
▪ Kontrol af væsketal efter 1-2 uger. Obs stigning i creatinin eller kalium

Question 15

Hvordan virker beta-blokkere på hjertesvigt og hvordan opstartes pt’erne i behandling?

Answer 15

Blokerer sympaticus og modvirker derved den øgede perifere modstand og det øget afterload, hvorved den onde cirkel brydes

Giver også flere mdr’s overlevelsesgevinst

Opstart behandling?
▪ Patienter i NYHA III-IV bør starte beta-blokker i hospitalsregi
▪ Stabil og velkompenseret med BT >=90-100 mmHg systolisk
▪ Meget lav initialdosis, øges med ugers interval

Question 16

Hvordan virker aldosteronblokering på hjertesvigt?

Answer 16

Aldosteron nedsætter natriuresen => væskeretention + myokardiel fibrose = modvirkes af blokering.

Spironolakton og amilorid er K-besparende diuretika som blokerer aldosterons virkning og modvirker hypokaliæmi forårsaget af anden diuretika

Question 17

Hvordan skal aldosteronantagonister bruges?

Answer 17

Spironolacton:
▪ NYHA III-IV
▪ I lav dosis, typisk 25-50 mg
▪ Begrænses af bivirkninger; hyperkaliæmi, hyponatriæmi,
gynækomasti
▪ Stor effekt på mortalitet

Eplerenon:
▪ NYHA II-IV
▪ Lidt færre bivirkninger end spironolacton (hæmmer ikke androgenreceptorenn)
▪ Bedrer også overlevelsen, men ingen data på sammenligning mellem eplerenon og spironolacton - brug spiron

Question 18

Hvordan virker SLGT-2 hæmmere?

Answer 18

Hæmmer reabsorption af glukose i nefronet =>
- Glukosuri, vægttab, bedre glykæmisk kontrol
- Reduceret risiko for CV outcomes
- Reduceret mortalitet ved hjertesvigt - ca. lige så meget som de andre

Bedre overlevelse af DM-pt’er og hjertesvigts-pt’er
Skal overvejes som behandling til hjertesvigt

Question 19

Hvad bruges thiazid og loopdiuretika til ift. hjertesvigt?

Answer 19

Tiaziddiuretika (eks. bendroflumetiazid):
▪ Kun til lette grader af hjerteinsufficiens
▪ Normal/let påvirket nyrefunktion (S-kreatinin < 200 μmol/l)

Loop-diuretika (eks. furosemid):
▪ Moderat og svær hjerteinsufficiens
▪ Kan anvendes ved nedsat nyrefunktion

Diuretika anvendes kun ved væskeretention (ødemer, lungestase)
Har ingen effekt på prognosen
Dosis kan oftest reduceres når anden behandling er iværksat (har kun behov for det i starten til at blive afvandet)

Question 20

Hvordan virker digoxin?

Answer 20

▪ Positivt inotropt (øgning af intracellulært Ca)
▪ Bedrer symptomer
▪ Reducerer antal hospitalsindlæggelser
▪ Påvirker ikke dødeligheden

Question 21

Hjerteinsufficiensbehandling for dummies

Answer 21

Skal overvejes:
* ACE-hæmmere/Angiotensinreceptorblokkere
* Betablokkere
* Aldosteronantagonister
* SGLT2-hæmmer

Bruges eventuelt:
* Andre diuretika (hvis lungestase eller ødemer)
* Digoxin (især ved atrieflimren)
* Ivabradin, neprilysin