Smerter Flashcards
Hvordan opdeles analgetika?
Systemiske analgetika:
* Opioider
* Non-opioide analgetika (acetylsalicylsyre, NSAID, paracetamol)
* Kombinationspræparater
* Sekundære analgetika (antidepressiva,
antiepileptika)
– Lokalanalgetika, herunder creme og gel
Hvordan virker non-opioide analgetika og hvilke lægemidler omfatter det og hvad bruges de til?
Lægemidler, som virker smertestillende og feberdæmpende: Paracetamol, ASA og NSAID
* Virker perifert ved at hæmme cyklooxygenase (COX) og
dermed prostaglandinsyntesen
* Dette medfører, at nociceptorerne bliver mindre følsomme for aktivering ved vævsskade
* Hertil kommer en central smertehæmning
* NSAID har også antiinflammatorisk effekt
* Paracetamol og ASA bruges ved lette til moderate smerter, NSAID primært til smerter med inflammatorisk komponent
Hvornår er paracetamol farligt (hvad er max dosis) og hvordan behandles paracetamolforgiftning?
Maksimal døgndosis 4 g (1gx4), kan være livstruende fra cirka 10 g
* Næsten alle patienter tåler 4 g dagligt, meget få bivirkninger
Forgiftning behandles med NAC-drop
Hvornår er ASA farligt (hvad er max dosis) ?
Sædvanlig dosis er 500-1000 mg x3-4, højere dosis giver ikke bedre smertestillende effekt
* Den antiinflammatoriske effekt er højest ved daglige doser på 4-6 g, hvilket medfører bivirkninger
* Omdannes til salicylsyre, konjugeres i leveren og udskilles renalt, men ved døgndoser over 3-4 g overskrides leverens kapacitet og halveringstiden stiger fra 2-3 timer til 24 timer = forgiftningsfare
Hvilke forsigtighedsregler er der ved brugen af NSAID?
Kardiovaskulære-, nyre- og GI-bivirkninger er dosisrelaterede
* Ibuprofen (≤1200 mg) har ca. samme kardiovaskulære risiko som naproxen (≤1000 mg), men naproxen har større GI-risiko
* Der er ca. 1400 tilfælde af alvorlig GI-blødning hos pt’er i behandling med NSAID pr. år
* Risikoen stiger ved langvarig behandling, ved H. pylori-infektion eller ved samtidig behandling med andre lægemidler, som påvirker blødningstid og/eller ventrikelslimhinden (f.eks. prednisolon, SSRI o.l.)
* Ved behov for NSAID til patienter med GI-gener bør PPI tillægges
* Forsigtighed ved ældre patienter (nyre- og GI-påvirkning)
Hvad er sekundære analgetika og hvad bruges de til?
En række lægemidler, som ikke er udviklet til behandling af smerter, kan anvendes til neuropatiske smerter, herunder
– Visse antidepressiva og visse antiepileptika (f.eks. pregabalin og gabapentin obs misbrugspotentiae)
Tricykliske antidepressiva (amitryptylin) eller SNRI-præparatet duloxetin kan bruges til behandling af neuropatiske smerter, f.eks. efter apopleksi, uafhængigt af den antidepressive effekt. Pt’erne bliver ikke smertefrie
* Dosis er typisk lavere end ved depression, men der er klar dosis-respons-sammenhæng
For både TCA og antiepileptika gælder, at det er muligt at måle plasmakoncentrationen, men der er ikke fastlagt referenceintervaller for neuropatiske smerter
Hvilke smerter virker opioider på og hvad ses ved behandling med opioider?
Giver bedst smertelindring ved konstante, dybe smerter
* Sedation ses næsten altid, men aftager ved fortsat behandling
* Medfører respirationsdepression (nedsat CO2-følsomhed)
* Eufori/dysfori kan ses, men ikke altid
* Hostedæmpning ses pga. hæmning af hosterefleksen
* Perifer kardilatation kan ses, ofte inkl. mastcelledegranulation (=kløe), kan medføre blodtryksfald (ikke allergisk betinget)
* Nedsat ventrikeltømning og –motilitet samt nedsat tarmperistaltik ses ofte (fører til kvalme og obstipation)
* Urinretention kan forekomme pga. øget tonus i urinvejene
* Miosis er helt karakteristisk
Hvad er risikoen ved langvarig og gentagen brug af opioider?
Gentagen dosering af opioider inden for kortere tid medfører behov for stigende dosis for at opnå samme effekt (tolerance)
* Tolerance opstår også over for eufori og
respirationsdepression, men ikke obstipation
* Fysisk afhængighed kan opstå allerede efter få ugers brug
* Karakteriseres ved abstinenssymptomer (uro, rysten, søvnløshed, næse- og tåreflåd, diarré, gåsehud og pupildilatation) ved stor dosisreduktion eller pludseligt ophør
* Abstinenssymptomerne kan afhjælpes ved indtag af andet opioid (f.eks. substitutionsbehandling) med lang halveringstid
Hvilke typer af opioider findes der?
Morfin (obs dårlig nyrefunktion)
Oxycodon
Kodein (i komb med ASA el pamol)
Tramadol
Metadon (nedsat risiko for afhængighed pga. lang virkningstid)
Naloxon til opioidforgiftning
Hvordan virker og gives smerteplastre og hvad indeholder de?
Indeholder enten fentanyl (Matrifen®) eller buprenorfin (Norspan®)
* Påsættes hver 3. dag (fentanyl) eller hver 7. dag (buprenorfin)
* Forbeholdes patienter, som ikke kan tage medicinen peroralt
* Må ikke bruges til opioid-naive patienter (potente stoffer)
* Mange UTH’er, heraf 70% relateret til administration (glemt påsætning, dobbelt påsætning, plaster faldet af etc.)
* Meget variabel absorption (= uforudsigelig kinetik og virkning) afhængigt af patientfaktorer (hudens tykkelse, svedtendens m.m.)
* Brug kropsskema!
Hvad skal ordineres sammen med opioid?
Laksantia!!
De forskellige niveauer:
* Magnesia-tabletter til natten, evt. 2 gange dgl. – obs rigeligt indtag af vand (osmotisk laksantium)
* Macrogol (Movicol®) – pulver, som opslæmmes i vand og drikkes (osmotisk laksantium)
* Natriumpicosulfat (Laxoberal® o.l.) – dråber (peristaltikfremmende laksantium)
Kan være en udfordring ift. compliance
Hvad er WHO’s smertetrappe?
Udviklet af WHO til håndtering af cancersmerter, men bruges også til andre smerter
Består historisk af tre trin
1: Non-opioide analgetika
3: Stærke opioider
Trin 2 med svage opioider er udgået
Hvordan behandles akutte smerter
Lette til moderate smerter: Non-opioide analgetika
Stærke smerter: Opioider
NSAID: Primært til inflammatoriske smerter (obs PPI)
Hvordan behandles kroniske smerter?
Non-farmakologiske tiltag forsøges først
Fast dosering (depotpræparater), evt. suppleret med p.n.
Behandlingen skal afprøves i sufficient dosis og tid, før man konstaterer, at der ikke er effekt (kortere tid ved cancersmerter)
Morfika er ikke indicerede til kroniske smerter, men bruges alligevel
Brug opioider p.o hvis muligt
Hvordan behandles cancersmerter
Non-opioide analgetika i maks. dosering
Ved utilstrækkelig effekt benyttes i stedet langtidsvirkende opioider i kombination med non-opioide analgetika. Husk laksantia
