AVC hémorragiques -335,336

Question 1

Cause la plus fréquente d’hémorragie intraparenchymateuse spontanée

Answer 1

HTA chronique

Question 2

hémorragie intraparenchymateuse : caractéristiques communes

Answer 2

• début brutal
• signes d’HIC + fréquents et + précoces que dans les infarctus
• signes déficitaires ne répondent pas à une systématisation artérielle
• troubles de la conscience plus précoces, conséquences de l’HTIC ou de l’étendue de l’hémorragie
• céphalées, nausées, vomissements possibles
• 20 % des cas : crise d’épilepsie

Question 3

hémorragie intraparenchymateuse : répartition en %

Answer 3

• 80 % hémisphériques ( profonds qui touchent les noyaux gris centraux , siège privilégié chez l’hypertendu et lobaires qui touchent la substance blanche hémisphériques )
• 20 % sous-tentoriels (protubérantiel et cervelet +++)

Question 4

Diagnostic d’hémorragie intraparenchymateuse :

Answer 4

-scanner cérébral ou IRM ( T2*)

Question 5

Scanner dans les hémorragies intraparenchymateuses :

Answer 5

-HYPERDENSITÉ SPONTANÉE
=> Signes associés éventuels :
-hémorragie méningée ( hyperdensité spontanée dans les espaces arachnoïdiens ) ou ventriculaire
-oedème péri-lésionnel : hypodensité mal limitée entourant l’hyperdensité
-effet de masse ( déviation des structures médianes )
-hydrocéphalie aiguë ( surtout dans les hématomes cérébelleux )

Question 6

Evolution scanner dans les hémorragies intraparenchymateuses

Answer 6

Résorption de l’hyperdensité de la périphérie vers le centre en 15 à 20 jours devenant progressivement une cicatrice hypodense

Question 7

IRM dans les hémorragies intraparenchymateuses

Answer 7

hyposignal en séquence T2*

Question 8

Étiologie des hémorragies intraparenchymateuses

Answer 8

1. HTA chronique (50%)
2. Rupture d’une malformation vasculaire (5 à 10 % )
3. Trouble de l’hémostase
4. Tumeurs cérébrales ( 5 à 10 %)
5. Autres causes (nombreuses)
   - Angiopathie amyloïde (hémorragies intraparenchymateuses lobaires récidivantes + déficit cognitif), cause fréquente chez le sujet âgé .
   - Thrombose veineuse cérébrale .
   - Endocardite infectieuse (rupture d’anévrisme mycotique).
   - Artérites cérébrales.
   - Méningo-encéphalite herpétique.

Question 9

Dans le cas de l’HTA chronique l’hémorragie intraparenchymateuse par ordre de fréquence décroissante :

Answer 9

est typiquement profonde:
capsulothalamique ;
capsulolenticulaire ;
cérébelleuse

Question 10

Les 3 types de malformations vasculaires responsables d’une hémorragie intraparenchymateuse sont :

Answer 10

1. La malformation artério-veineuse
2. le cavernenome ( unique ou multiple : cavernomatose)
3. l’anévrisme artériel

Question 11

. Antagonisation (en cas d’hémorragie intraparenchymateuse) ?

Answer 11

=>Hémorragie sous AVK : administration en urgence de PPSB + vitamine K adaptée au poids du patient.
=>Hémorragie sous anticoagulants oraux directs (antithrombine, antiXa) : administration en urgence de PPSB ou Feiba®.
=>Hémorragie sous antiagrégant plaquettaire : absence de démonstration du bénéfice de la transfusion de plaquettes.

Question 12

hémorragie méningée : épidémiologie

Answer 12

L’incidence annuelle moyenne de l’HSA non traumatique est actuellement de 7–9 pour 100 000 habitants.
L’âge médian de survenue d’une HSA est d’environ 55 ans, et elle est plus fréquente chez les femmes (1,6 fois plus).
C’est une pathologie grave, caractérisée par une mortalité de 50 % et une dépendance fonctionnelle d’un tiers des survivants

Question 13

hémorragie méningée : synonyme

Answer 13

=hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)

Question 14

Cause la plus fréquente d’hémorragie méningée :

Answer 14

L’anévrisme cérébral rompu en est la cause la plus fréquente et rend compte d’environ 85 % des HSA. Dix autres pour cent, sont des hémorragies périmésencéphaliques non anévrismales de très bon pronostic et 5 % sont liées à des causes variées

Question 15

Anatomopathologie de l’anévrisme :

Answer 15

Adventice + intima

mais pas de média ni de l.E.I

Question 16

Risque de rupture de l’anévrisme significatif à partir de :

Answer 16

6 mm

Question 17

Localisation la + fréquente de l’anévrisme cérébral :

Answer 17

Anévrisme de la communication antérieure

Question 18

Tableau de l’hémorragie méningée :

Answer 18

-Sd méningé brutal :
céphalée + vomissements + troubles de la vigilance + une photophobie et une photophobie

=> D’autres signes peuvent inaugurer le tableau :

• perte de connaissance initiale avec récupération rapide. -un coma d’emblée ou une mort subite par inondation massive des espaces sous-arachnoïdiens peuvent survenir ;
• syndrome confusionnel d’installation aiguë, crise épileptique généralisée, voire état de mal.

Question 19

Signes cliniques initiaux de l’hémorragie méningée

Answer 19

• raideur méningée
• des signes neurologiques sans valeur localisatrice peuvent être observés : signes pyramidaux (Babinski bilatéral, réflexes ostéotendineux vifs), paralysie du VI
• des anomalies du fond d’œil sont possibles
• des déficits neurologiques focaux ( = signes de localisation )

Question 20

Signes de localisation au cours des hémorragies méningées :

Answer 20

=> la paralysie du III intrinsèque et extrinsèque (diplopie) témoigne d’une compression du nerf oculomoteur commun par un anévrisme de l’artère carotide interne (portion supraclinoïdienne, au voisinage de la naissance de l’artère communicante postérieure) ;
=> les autres signes de localisation témoignent d’une diffusion intraparenchymateuse de l’hémorragie (hématome intraparenchymateux associé). Sont notamment observés : une hémiparésie, une hémianopsie, une aphasie en cas d’hématome temporal (hémisphère dominant) compliquant un anévrisme de l’artère cérébrale moyenne ; une paraparésie, un mutisme, un syndrome frontal en cas d’hématome frontobasal compliquant un anévrisme de l’artère communicante antérieure ou de l’artère péricalleuse.

Question 21

origine des signes de localisation dans l’hémorragie méningée :

Answer 21

Généralement dus :

• à un hématome intraparenchymateux associé : 15 % des cas
• à un spasme artériel
• rarement, à l’anévrisme lui-même

Question 22

Score WFNS

Answer 22

Score de Glasgow
Déficit moteur
Grade I : 15 Absent

Grade II : 14-13 Absent

Grade III : 14-13 Présent

Grade IV : 12–7 Présent ou absent

Grade V : 6–3 Présent ou absent
valeur pronostique de ce score

Question 23

Signes extra-neurologiques de l’hémorragie méningée :

Answer 23

Des signes végétatifs systémiques sont possibles. Ils surviennent très précocement après le saignement (dans les premières 24 heures) :

=>bradycardie ou tachycardie ;
=>choc avec œdème pulmonaire et insuffisance cardiaque aiguë (orage catécholaminergique) ;
=>instabilité tensionnelle (hypertension sévère à la phase aiguë) ;
=>modifications de la repolarisation à l’ECG qui peuvent mimer un infarctus du myocarde ;
=>hyperthermie retardée (38–38,5 °C).

Question 24

Explorations complémentaires visant à affirmer l’hémorragie sous-arachnoïdienne

Answer 24

=>Imagerie cérébrale: scanner SANS injection / IRM

=> PL

Question 25

Explorations complémentaires servant à affirmer la cause de l’hémorragie sous-arachnoïdienne

Answer 25

angioscanner + artériographie + IRM-ARM

Question 26

Scanner cérébral dans l'HSA :

Answer 26

=> affirme le diagnostic lorsqu’il montre une hyperdensité spontanée dans les espaces sous-arachnoïdiens : citernes de la base, vallées sylviennes, et scissure interhémisphérique ou à la convexité ( sillons corticaux ) . Les anévrismes étant situés à la base du cerveau, les HSA corticales doivent faire évoquer une étiologie autre qu’anévrismale ; => oriente la localisation de la rupture vasculaire par la prédominance de l’HSA, plus rarement en montrant directement un anévrisme (calcifications de la paroi anévrismale) ; => recherche des complications précoces : hématome intraparenchymateux associé, rupture intraventriculaire, ischémie cérébrale, hydrocéphalie aiguë, et œdème cérébral. => il peut être normal ( 20 % des cas, 5% si réalisé à J1)

Question 27

Échelle scanographique de Fisher.

Answer 27

``` 1 Absence de sang 2 Dépôts de moins de 1 mm d’épaisseur 3 Dépôts de plus de 1 mm d’épaisseur 4 Hématome parenchymateux ou hémorragie intraventriculaire ```

Question 28

Indications de l'IRM dans les HSA

Answer 28

L’IRM est donc indiquée dans certains cas particuliers, surtout si le scanner est normal : suspicion de diagnostic différentiel ; hémorragie vue tardivement

Question 29

Indications de la PL dans les HSA

Answer 29

La ponction lombaire (PL) n’est jamais faite d’emblée. Rappelons que le premier examen en cas de suspicion clinique d’HSA est le scanner sans injection. La PL reste indiquée en cas de scanner négatif (grade 1 de Fisher), ce qui est parfois le cas pour les HSA de très faible abondance ou les HSA vues de façon retardée. Elle est bien sûr contre-indiquée en cas d’hémorragie responsable d’un effet de masse (hématome intraparenchymateux, hématome sous-dural aigu) dont le diagnostic aura été fait sur le scanner.

Question 30

Différentes analyses réalisées sur la PL :

Answer 30

=>examen cytologique (comptage des globules rouges et globules blancs) ; =>examen biochimique standard (glycorrachie et protéinorrachie) ; =>examen du surnageant en spectrophotométrie après centrifugation ; =>examen bactériologique direct avec mise en culture (rares hémorragies méningées compliquant une méningite).

Question 31

anomalies caractéristiques du LCS en cas HSA

Answer 31

=>pression du LCS élevée, témoignant de l’augmentation de la pression intracrânienne ; =>aspect visuel : examen des tubes au lit du malade : liquide uniformément rouge (rosé), incoagulable, dans les trois tubes ; =>compte des GR au laboratoire : -sensibilité élevée mais inférieure à 100 %, et spécificité faible, -érythrocytes en nombre abondant, - rapport érythrocytes/leucocytes supérieur à celui du sang (103), la leucocytose possède initialement la même répartition que celle du sang, puis devient à prédominance lymphocytaire ; =>examen du surnageant après centrifugation au laboratoire : -aspect visuel : teinte rosé jaunâtre du fait de la présence de pigments sanguins (bilirubine et oxyhémoglobine à partir de la 12e heure de l’hémorragie) : sensibilité de 27 à 47 %, spécificité de 98 %, -analyse par spectrophotométrie : recherche d’oxyhémoglobine, de bilirubine, de méthémoglobine, de ferritine. La sensibilité est de 85 à 100 %, la spécificité de 75 à 95 %.

Question 32

Quand réaliser la PL ?

Answer 32

=>une PL normale réalisée dans les 6 heures qui suivent la céphalée aiguë ne permet pas d’éliminer une HSA. Une PL doit donc être réalisée après 6 heures en cas de scanner normal ; =>la normalité d’une PL 12 heures après le début de la céphalée (avec notamment absence de xantochromie) permet d’éliminer le diagnostic d’HSA.

Question 33

Localisation préférentielle des anévrismes

Answer 33

1-artère communicante antérieure (40 %) 2-artère carotide interne (30 %) 3-artère cérébrale moyenne (20 %) 4-puis sur le système vertébrobasilaire (10 %).

Question 34

Facteurs de risque acquis modifiables des HSA

Answer 34

- l’hypertension artérielle en premier lieu, - le tabagisme - et, à un moindre degré, l’intoxication alcoolique.

Question 35

Facteurs de risque congénitaux non modifiables

Answer 35

=>Antécédents familiaux au premier degré d’une HSA anévrismale. Le risque est majoré si deux membres ou plus apparentés au 1er degré ont présenté une HSA. =>Les affections héréditaires du tissu conjonctif exposent au développement d’un anévrisme intracrânien : en premier lieu la polykystose rénale ; la neurofibromatose de type 1 ; le syndrome Marfan ; le syndrome d’Ehlers-Danlos.

Question 36

Les facteurs propres à l’anévrisme qui majorent le risque de rupture sont mal connus :

Answer 36

=> le principal facteur semble être la taille de l’anévrisme : le risque est extrêmement faible au-dessous de 6 à 10 mm, mais il existe des HSA consécutives à des anévrismes de petite taille, ce qui explique les incertitudes thérapeutiques face à un petit anévrisme de découverte fortuite (sur IRM pour céphalée bénigne, par exemple) ; => le second est la localisation sur le polygone de Willis : d’une façon générale les anévrismes de la circulation postérieure (vertébrobasilaire y compris communicante postérieure) ont un risque de rupture plus élevé.

Question 37

Complications évolutives de l'HSA à la phase aiguë

Answer 37

1. HTIC 2. Spasme artérielle avec ischémie cérébrale 3. Récidive hémorragiques 4. Complications générales : - hyponatrémie par hypersécrétion du facteur natriurétique (SIADH) ; - hyperthermie, complications de réanimation (pneumopathie, ulcère, etc.) ; - troubles de la repolarisation et du rythme cardiaque ; - insuffisance cardiaque transitoire (orage catécholaminergique) ; - convulsions.

Question 38

Complications à distance de l'HSA :

Answer 38

=>Hydrocéphalie chronique : elle se révèle quelques semaines à quelques mois après l’HSA ; elle est la conséquence d’un feutrage de l’arachnoïde au niveau des aires de résorption du LCS (granulations de Pacchioni) ; la triade symptomatique classique associe des troubles de la marche et de l’équilibre, des troubles sphinctériens et des troubles cognitifs. =>Anosmie pour les anévrismes de la communicante antérieure. =>Épilepsie, notamment en cas : d’HSA abondantes, hémorragies intraparenchymateuses, d’ischémie. =>Troubles cognitifs.

Question 39

Prévention du spasme artériel

Answer 39

Nimodipine ( Nimotop ) = inhibiteur calcique - 360 mg /j PO dans les formes peu sévères - 1 à 2 mg / heure à la seringue électrique dans les formes sévères

Question 40

TTT médical HSA

Answer 40

- TTT épileptique systématique : Rivotril - TTT Prévention du spasme artériel - TTT antalgique - TTT laxatif - la prévention de thromboses veineuses (compression pneumatique puis héparine de bas poids moléculaire une fois l’anévrisme sécurisé)

Question 41

Choix du TTT HSA

Answer 41

Le traitement peut être chirurgical ou endovasculaire en fonction de l’état du patient et surtout de considérations anatomiques (localisation de l’anévrisme, aspect du collet). La décision du traitement optimal est prise au sein d’une équipe multidisciplinaire composée d’un neurochirurgien, d’un neuroradiologue et d’un neuroréanimateur.

Question 42

CI opératoires :

Answer 42

- âge > 70 ans | - forme très grave : grade V

Question 43

La prévention du renseignement repose sur :

Answer 43

La prévention du resaignement repose sur le traitement précoce de l’anévrisme intracrânien dans les 24 à 48 heures qui suivent l’hospitalisation (et le plus précocement par rapport à la rupture), compte tenu du pronostic extrêmement grave d’un resaignement. Ce traitement peut être retardé (au-delà de la 2e semaine) s’il existe : des troubles de la conscience ; des troubles neurovégétatifs sévères ; un spasme artériel.

Question 44

Les facteurs de mauvais pronostic sont les suivants :

Answer 44

Les facteurs de mauvais pronostic sont les suivants : âge (plus de 70 ans) ; HTIC initiale ; taille et localisation de l’anévrisme ; consommation alcoolique importante ; troubles de la conscience initiaux sévères, déficit neurologique ; survenue d’un resaignement précoce (avant exclusion de l’anévrisme) ou d’un vasospasme cérébral ; anévrisme non accessible à la chirurgie ou à la neuroradiologie interventionnelle ; importance du volume de l’hémorragie.