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Flashcards in Parkinson Deck (42):
1

Noyaux gris

-striatum = Noyau caudé + putamen
-Pallidum
-noyau subthalamique
-locus niger

2

Localisation des neurones dopaminergiques de la voie nigro-striée

corps cellulaire dans le locus niger
terminaisons axonales dans le striatum
Ils exercent un contrôle sur l'activité de certains neurones du striatum

3

Physiopathologie

Accumulation d'une protéine anormale appelée alpha-synucléine, responsable de dépôts toxiques appelés corps de Lewy
-D'abord que dans les neurones dopaminergiques de la voie nigro-striée = Sd parkinsonien isolé
-puis dans d'autres régions sous corticales et donnent d'autres signes (=troubles cognitifs , dysautonomie,..)

4

3 signes majeurs de la maladie

Akinésie
Hypertonie de type parkinsonienne (plastique )
Tremblement

5

Quels sont les premiers signes de la maladie ?

Peu évocateurs :
Fatiguabilité
Crampes
Douleur mal systématisées
Dépression
-Peuvent précéder les troubles moteurs de plusieurs années :
Déficit de l'odorat
Troubles du comportement pdt le sommeil paradoxal
Constipation

6

Quels examens complémentaires lorsque les signes sont typiques ?

AUCUN chez les sujets de plus de 40 ans : diagnostic CLINIQUE
Chez les sujets de moins de 40 ans : IRM cérébrale et bilan du cuivre pour éliminer une maladie de Wilson

7

Akinésie/ bradykinésie/Hypokinésie dans la maladie de Parkinson ?

Akinésie = trouble de l'initiative motrice
Bradykinésie = lenteur du mouvement
Hypokinésie = diminution d'amplitude du mouvement
des mouvements automatiques ET volontaires
alors que la force musculaire est NORMALE
-diminution de l'expression gestuelle
-rareté du clignement
-réduction de la mimique avec un visage inexpressif ( hypomanie ou amimie )
-diminution du balancement des bras lors de la marche
-absence de déplacement de la tête lors de l'exploration du champ visuel
-difficulté a exercer des mouvements alternatifs rapides
=>peut disparaitre brutalement par ex lors d'une émotion = KINESIE PARADOXALE
=>peut être associé à un besoin permanent de bouger avec incapacité a rester immobile = AKATHISIE
+ troubles de la marche = marche à petits pas, piétinements, perte du ballant du bras, freezing, festinations
+troubles de l'écriture = micrographie
+troubles de la parole = dysarthrie monotone avec voie assourdie

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Etiologie de la maladie de P

Étiologie inconnue, mais plusieurs facteurs génétiques et environnementaux identifiés

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Symétrique ou asymétrique ?

La manifestation des signes de la triade parkinsonienne est unilatérale ou asymétrique. L’asymétrie persiste tout au long de la maladie.

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Caractéristiques du tremblement de repos ?
Indispensable au diagnostic ?

Présent au repos et disparaissant lors du mouvement et du sommeil
Lent (4–6 Hz).
Touchant les membres, les lèvres ou le menton.
NE TOUCHE JAMAIS LA TETE CONTRAIREMENT AU TREMBLEMENT ESSENTIEL
Unilatéral ou asymétrique.
Aggravé par les émotions et le calcul mental.
parfois associé à un tremblement d'attitude

Le tremblement de repos est pathognomonique, mais pas obligatoire pour le diagnostic (absence chez un tiers des patients). Il peut être présent dans d’autres syndromes parkinsoniens, en particulier iatrogènes.

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mode de révélation de l'hypertonie ?

raideur des extrémités et de la nuque

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caractéristiques de l'hypertonie ?

-quasi toujours retrouvée après une certaine durée d'évolution
-PLASTIQUE : résistance constante lors de l'allongement passif du membre , cédant par à coups ( ROUE DENTEE) et fixant le membre à chaque nouvelle position ( EN TUYAU DE PLOMB )
-s'accentue lors de la manœuvre de FROMENT et du calcul mental
-prédomine sur les fléchisseurs : attitude générale en flexion SIGNE DE L'OREILLER

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Autres signes révélateurs de la maladie de Parkinson

En l’absence de tremblement de repos, le syndrome akinéto-rigide peut prendre des aspects trompeurs rhumatologiques (raideur d’un membre, périarthrite scapulo-humérale fréquente dans la maladie de Parkinson) ou neuropsychiques (ralentissement évoquant une dépression).
D’autres formes de début ont été rapportées plus récemment sous forme d’un déficit de l’odorat par atteinte du noyau du nerf olfactif ou de troubles du comportement en sommeil paradoxal (il s’agit de véritables rêves animés qui peuvent être responsables d’actes auto- ou hétéro-agressifs). Ces symptômes, ainsi que la constipation, peuvent précéder les troubles moteurs de plusieurs années.

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Signes non moteurs

Fréquents
troubles cognitifs et comportementaux ;
dépression ;
douleurs ;
dysautonomie ;
troubles du sommeil et de la vigilance.
réflexe nasopalpébral exagéré et inépuisable

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Drapeaux rouges

Absence de réponse prolongée au traitement dopaminergique,
progression rapide avec chutes précoces,
signes précoces d’atteinte cognitive, pseudo-bulbaire (dysarthrie et dysphagie) ou de dysautonomie (incontinence urinaire, hypotension orthostatique sévère), syndrome cérébelleux,
atteinte pyramidale,
troubles oculomoteurs
et signes corticaux (apraxie, aphasie, troubles sensitifs)

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Principaux arguments diagnostiques :

tremblement de repos caractéristique ;
asymétrie de la symptomatologie parkinsonienne ;
normalité du reste de l’examen neurologique (absence de « drapeaux rouges ») ;
absence de facteurs iatrogéniques explicatifs.

Le diagnostic est confirmé cliniquement par l’observation d’une nette réduction des signes moteurs à l’instauration du traitement dopaminergique. Dans la maladie de Parkinson cette sensibilité aux traitements est prolongée au-delà de 5 ans.

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diagnostic différentiel de tremblement « mixte » d’attitude, d’action et de repos?

Le marquage des terminaisons dopaminergiques en scintigraphie cérébrale (DaTSCAN®) peut être utile dans le diagnostic différentiel de tremblement « mixte » d’attitude, d’action et de repos ; l’indication est posée par le spécialiste
examen NORMAL sauf si tremblement lié à la maladie de Parkinson

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Traitement de la maladie de Parkinson ,
3 grands types de médocs

SYMPTOMATIQUE
L-Dopa
agonistes dopaminergiques
medicaments réduisant le turnover de la dopamine

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Diagnostic différentiel de la maladie de Parkinson ?
Diagnostic différentiel d'un syndrome Parkinsonien ?

Diagnostic différentiel de la maladie de Parkinson ?
Syndrome parkinsonien iatrogène.
Syndrome parkinsonien dégénératif.
Syndrome parkinsonien vasculaire.
Maladie de Wilson.
Diagnostic différentiel d'un syndrome Parkinsonien ?
-tremblement d'attitude prédominant nottament tremblement essentiel
-tremblement d'action prédominant = sd cérébelleux

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L-Dopa mode d'action effet indésirables

- précurseur de la dopamine (transformation intracérébrale en dopamine par la dopa décarboxylase [DDC]).
-traverse la barriere hematoméningée contrairement à la dopamine
-Un inhibiteur périphérique de la DDC est toujours adjoint à la L-dopa afin de limiter les effets secondaires périphériques (nausées, vomissements, hypotension orthostatique).
La L-dopa est le traitement le plus efficace sur la symptomatologie parkinsonienne et le mieux toléré.
Effets indésirables =
-dyskinésies
-précoces : nausées, vomissements, hypotension orthostatique
-tardifs = troubles psychiatriques ( délire hallucinatoires )

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Agonistes dopaminergiques mode d'action effet indésirables

-pramipéxole, ropinirole, rotigotine, piribédil
- agissent directement sur les récepteurs dopaminergiques sans passer par la synthèse de la dopamine.
- action un peu moins puissante que celle de la L-dopa et sont moins bien tolérés que cette dernière.
- Mêmes effets secondaires que la L-Dopa auxquels s'ajoutent des troubles du comportement avec parfois des conséquences désastreuses ( 15 % des patients (jeu pathologique, troubles alimentaires, achats compulsifs, hypersexualité…)). Il faut informer systématiquement les patients du risque de survenue de ces troubles qui sont réversibles à la diminution ou à l’arrêt du traitement.
-L’utilisation des agonistes dopaminergiques au début de la maladie permet de retarder la survenue des complications motrices

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médicaments réduisant le turnover de la dopamine ?

-inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B
-inhibiteurs de la catgécol-o-méthyl-trasnférase (COMT)

-Les IMAO-B (rasagiline) ont une action dopaminergique modérée par inhibition du métabolisme de la dopamine.

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Les 3 étapes de l'évolution de la maladie de Parkinson traitée :

-Phase du bon contrôle moteur sous traitement ( 3 à 6 ans )
-Phase des complications motrices du traitement dopaminergique
-Phase du déclin moteur et du déclin cognitif

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2 types de complications motrices du traitement dopaminergique

-Mouvements anormaux : dyskinésie ( de milieu de dose et biophysique ) et dystonies
-Fluctuations d'activité :Akinésie de fin de dose/ Akinésie de nuit et du petit matin/ Dyskinésies de milieu ou de pic de dose/Dyskinésies biphasiques/ Phénomène « on/off »

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Phase de déclin moteur et cognitif :

a. Signes moteurs axiaux
Dysarthrie (et dysphagie), hypersialorrhée en raison de la diminution de la déglutition spontanée.
Troubles de la marche :
enrayement cinétique (freezing) : les pieds restent « collés au sol » à l’initiation de la marche ;
festination : brutal emballement de la marche qui devient incontrôlable, risque de chute.
Troubles de la posture : triple flexion, camptocormie (flexion du tronc en avant), syndrome de Pise (flexion latérale du tronc).
Troubles de l’équilibre postural avec chutes en arrière.
b. Troubles cognitifs et comportementaux
Syndrome dysexécutif, évoluant vers une démence (30 % des patients, 80 % après 15 à 20 ans d’évolution).
Le traitement dopaminergique peut provoquer des hallucinations, voire un véritable délire (notamment paranoïaque). La survenue de ces troubles peut être indicatrice d’une évolution de la maladie vers un état démentiel.
c. Troubles dysautonomiques
Ils s’accentuent avec le temps, associant selon les cas : constipation, hypotension artérielle orthostatique, troubles vésico-sphinctériens (impériosités mictionnelles).

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Traitement choix thérapeutique

1. Avant 65–70 ans
Agoniste dopaminergique en monothérapie (retardement de l’apparition des complications motrices) ou inhibiteur de la monoamine oxydase B (IMAO-B).
Si contrôle insatisfaisant, progression posologique de l’agoniste dopaminergique. Si contrôle insatisfaisant, association avec la L-dopa ou IMAO-B.
Coprescription de dompéridone (diminution des effets secondaires à la stimulation des récepteurs dopaminergiques périphériques : nausées, vomissements).
Anticholinergiques : quasi obsolètes en raison de leurs effets secondaires, ils peuvent avoir un intérêt chez les patients jeunes avec tremblement malgré un traitement dopaminergique bien conduit.
2. Après 65–70 ans
L-dopa d’emblée en monothérapie ou IMAO-B ( PAS d'agonistes dopaminergiques ou d'anticholinergiques )
Si contrôle insatisfaisant, progression posologique de la L-dopa ou association avec IMAO-B.
Coprescription de dompéridone.

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Traitement des fluctuations motrices

-Fractionnement de la L-dopa (rapprochement des prises).
-Agoniste dopaminergique si le traitement reposait sur la L-dopa seule ou renforcement des doses d’agoniste dopaminergique.
-Injection d’apomorphine (agoniste dopaminergique) par stylo en cas de blocage sévère.
-ICOMT en association avec la L-dopa.
-IMAO-B.

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Traitement des dyskinésies

-Réduction des posologies de la L-dopa en cas de dyskinésies de milieu de dose avec, en général, un plus grand fractionnement sur la journée.
-Amantadine : son effet antidyskinétique est probablement lié à la correction du dysfonctionnement glutamatergique du striatum secondaire à la déficience dopaminergique.

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Traitement des fluctuations et/ou dyskinésies sévères non contrôlées par les traitements

-la stimulation à haute fréquence du noyau sous-thalamique ou du pallidum interne peut être proposée chez des patients de moins de 70 ans présentant des complications motrices sévères ou un tremblement handicapant malgré un traitement bien conduit, en l’absence de troubles sévères cognitifs ou du comportement
-deux autres alternatives sont possibles : la pompe d’apomorphine (agoniste dopaminergique appliqué en continue en sous-cutané) et l’administration intraduodénale continue de la L-dopa via une gastrostomie

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Traitement des signes non moteurs

-Hallucinations, délire : suppression progressive des traitements antiparkinsoniens en dehors de la L-dopa ; si persistance, traitement par clozapine (cf. infra).
-Démence : anticholinestérasique.
-Dépression : antidépresseurs.
-Dysautonomie : hypotension orthostatique (mesures hygiéniques, bas de contention ; si insuffisant : midodrine ou fludrocortisone), impériosités mictionnelles (anticholinergiques de type chlorure de trospium ou oxybutinine).
-Troubles du sommeil : somnifères si nécessaire ; clonazépam si troubles sévères du comportement en sommeil paradoxal.

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Mesures non médicamenteuses dans la maladie de Parkinson

Demande d’ALD.
Orthophonie (rééducation de la dysarthrie et de la déglutition) : elle ne doit pas être proposée trop tardivement.
Kinésithérapie (enseignement de la gymnastique quotidienne, travail de l’équilibre postural, lutte contre la raideur, apprentissage des transferts…).
Associations de patients (information pour les patients et les aidants).

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Etiologie des syndromes parkinsoniens

-Maladie de Parkinson ( la + fréquente )
-Iatrogène : neuroleptique et neuroleptique caché
-SD parkinson dégénératifs atypiques : atrophie multisystématisée, paralysie supranucléaire progressive , dégénérescence cortico-basale, démence à corps de Lewy
-AVC : sd parkinsonien vasculaire
-maladie de Wilson ( sujet jeune )
-Traumatique : parkinson pugilistique du boxeur
-intoxication au monoxyde de carbone

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Syndromes parkinsoniens iatrogènes : Caractéristiques cliniques et Traitement

Caractéristiques cliniques:
-Syndrome parkinsonien plutôt symétrique (caractéristique inconstante).
-Plus fréquemment un tremblement postural ou d’action qu’un authentique tremblement de repos.
-Absence de réponse au traitement dopaminergique.
Traitement
-Si possible, arrêt du neuroleptique.
-Si impossible, substitution par la clozapine :
neuroleptique atypique avec peu ou pas d’effets secondaires extrapyramidaux ;
nécessité d’une surveillance étroite de la numération en raison du risque d’agranulocytose

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Paralysie supranucléaire progressive

Syndrome parkinsonien axial et symétrique.
Paralysie des mouvements oculaires de la verticalité.
Troubles de l’équilibre postural avec chutes précoces.
Troubles cognitifs précoces (apathie, syndrome dysexécutif, démence).

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Dégénérescence cortico-basale

Syndrome parkinsonien asymétrique.
Myoclonies, dystonie distale des extrémités.
Signes corticaux (apraxie, aphasie, troubles sensitifs).
« Main capricieuse » ou « étrangère ».

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Atrophie multisystématisée

Syndrome parkinsonien asymétrique.
Syndrome cérébelleux.
Dysautonomie (incontinence urinaire, hypotension orthostatique sévère).
Irritation pyramidale.
La combinaison des différents troubles est variable d’un patient à l’autre. Il existe des formes avec prédominance du syndrome parkinsonien (AMS-P) ou du syndrome cérébelleux (AMS-C).

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Démence à corps de Lewy

Syndrome parkinsonien asymétrique.
Troubles cognitifs et démence précoces avec hallucinations spontanées et fluctuations de la vigilance.
Hypersensibilité aux neuroleptiques.

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Transmission de la maladie de Wilson

autosomique récessive.

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Etiologie de la maladie de Wilson

Mutation du gène ATPB7 sur le chromosome 13.
Déficit de l’ATPB7 (transporteur intrahépatique du cuivre), la conséquence étant une accumulation hépatique du cuivre.

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Signes clinique de la maladie de Wilson

Atteinte hépatique : hépatomégalie, hépatique aiguë, cirrhose progressive.
Troubles neurologiques : syndrome parkinsonien, tremblement postural et intentionnel (« tremblement en battement d’ailes »), dystonie focale (« rire sardonique ») ou généralisée, troubles cérébelleux.
Troubles psychiatriques : changement du comportement, altération des performances scolaires.
Plus rares : hémolyse ; atteinte rénale, ostéoarticulaire ou cardiaque.

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Examens pour le diagnostics de la maladie de Wilson

Bilan du cuivre (cuivre sérique libre augmenté, cuivre sérique total et céruléoplasmine abaissés, cuivre urinaire sur 24 heures augmenté).

Bilan biologique (bilan hépatique, facteur V, prothrombine, numération).

La biopsie hépatique pour dosage du cuivre hépatique est envisagée au cas par cas.

Examen à la lampe à fente (recherche d’anneau de Kayser-Fleischer) (fig. 16.2).

IRM cérébrale (hypersignal en T2/FLAIR des noyaux gris centraux et/ou du cervelet) (fig. 16.3).

Test génétique (après consentement éclairé) si présence d’arguments principaux du diagnostic de maladie de Wilson.

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Traitement de la maladie de Wilson

Chélateur (D-pénicillamine, trientine) pour mobilisation des dépôts de cuivre dans la phase aiguë.
Réduction de l’absorption intestinale du cuivre par acétate de zinc après la stabilisation de l’état clinique (traitement d’entretien à poursuivre à vie).
Transplantation hépatique (formes hépatiques fulminantes ; au cas par cas dans les formes neuropsychiatriques sévères et aiguës résistant au traitement médicamenteux) ; traitement endoscopique de l’hypertension portale (au cas par cas).
Mesures associées (demande d’ALD ; si nécessaire, prise en charge multidisciplinaire incluant orthophonie, kinésithérapie et ergothérapie).