Capítulo 14 ARUD

Question 1

○ Raio de curvatura da fossa do sigmoide

○ Raio de curvatura da cabeça da ulna

Answer 1

○ Raio de curvatura da fossa do sigmoide → 15 - 19 mm

○ Raio de curvatura da cabeça da ulna → 10 mm

Question 2

Anatomia borda volar e dorsal da fossa sigmóide

Answer 2

○ Borda dorsal → mais aguda

	○ Borda volar → mais arredondada, sendo aumentada pela lábio fibrocartilaginoso, que é mais proeminente em 80 % dos casos e sútil em 18 % dos casos

Question 3

Forma da articulação varia no plano coronal em relação ao eixo longo do antebraço

Answer 3

• Forma da articulação varia no plano coronal em relação ao eixo longo do antebraço entre
○ Paralela ( 55 % )
○ Obliqua ( 33 % )
○ Obliqua reversa ( 33 % )

	○ Um encurtamento na ulna pode aumentar a pressão na ARUD de pacientes com inclinação oblíqua reversa

Question 4

Classificação de Tolat

Answer 4

Classificação de Tolat

	○ Rasas ( 42 % )
	○ Tipo C ( 30 % )
	○ Tipo S ( 14 % ) Slope ( 14 % )

Question 5

Forma da fossa sigmoide mais suceptível a instabilidade

Answer 5

O formato plano é mais susceptível a instabilidade, e menos responsivo ao tratamento isolado de reparo de partes moles

Question 6

Onde encontra-se o centro geométrico da cabeça da ulna

Answer 6

• Na base do estilóide ulnar, que coincide com o centro geométrico da cabeça da ulna, existe uma concavidade rasa, chamada fóvea, onde não há cartilagem articular e por onde passam vasos para o CFCT

Question 7

Principal ponto de ancoragem dos ligs RU e UC

Answer 7

A fóvea é o ponto principal de ancoragem dos lig radioulnares e ulnocarpais

Question 8

Função do processo estilóide da ulna

Answer 8

• O processo estilóide da ulna é uma continuação da crista da ulna, que se projeta 2 - 6 mm distal ao domo da ulna, provendo uma área maior para suporte de partes moles, incluindo a bainha do EUC e os lig radioulnares

Question 9

Variância ulnar Valor médio por Gênero:

Answer 9

• Variância ulnar → termo usado para relacionar a diferença de comprimento do radio e da ulna, sendo o valor médio - 0,9 ( sem diferença entre gêneros )
○ VU + ou ulna plus → indicam ulna maior
VU - ou ulna minus → indicam ulna menor

Question 10

Fibrocartilagem triangular ( TFCC ) Localização

Answer 10

○ Disco fibrocartilaginoso que se origina na junção das fossas semilunar e sigmóide e insere-se na base do processo estilóide ulna

Question 11

Fibrocartilagem triangular ( TFCC )
Espessura
Função porção central e periférica

Answer 11

○ Tem 1 - 2 mm de espessura, tendo sua porção central avascular, capaz de absorver forças compressivas, e sua porção periférica vascularizada e resistente à forças tênseis

Question 12

Fibrocartilagem triangular ( TFCC ) vascularização

Answer 12

○ Irrigação → ramos dorsais e palmares das artérias ulnar e interóssea anterior

	○ A penetração da vascularização se estende por apenas 15 % da região periférica, deixando a porção central hipo vascular ou avascular Suprimento vascular da periferia diminui com a idade

Question 13

Fibrocartilagem triangular ( TFCC )
Componentes:

Answer 13

1- Menisco homólogo ulnocarpal

		2- Ligamentos ulnocarpais volares 
			w Ulnopiramidal → origem: lig radioulnar volar
			w Ulnossemilunar → origem: lig radioulnar volar
			w Ulnocapitato → origem: margem volar da cabeça da ulna

		3- Ligamentos radioulnares volar e dorsal

		4- Bainha do EUC 

                    5- Disco articular ( fibrocartilagem triangular propriamente dita )

Question 14

Fibrocartilagem triangular ( TFCC )
Inervação:

Answer 14

□ Porção central: sem inervação
□ Volar e ulnar: n. ulnar
□ Dorsal: NIP
Obs: o ramo sensitivo dorsal tem suprimento variável a todas as porções da FCT

Question 15

estabilizadores primários da ARUD

Origem inserção e porções

Answer 15

○ Origem → margens distais volar e dorsal da incisura sigmóide

	○ Componentes volar e dorsal seguem em direção à ulna, adquirindo um formato triangular, com inserção em pontos diferentes

	○ Cada lig radioulnar se divide, no plano coronal, em 2 partes
		▪ Parte profunda ou proximal irá se inserir na fóvea, sendo chamado de ligamento subcruento Parte superficial ou distal irá se inserir no estilóide ulnar, na base e terço médio

Question 16

% da carga que passa pelo punho que é transmitida pela ulna?

Answer 16

20 % da carga que passa pelo punho é transmitida pela ulna

Question 17

Transmissão da força varia com a posição do punho, aumentado com pronação e desvio ulnar em até?

Answer 17

Transmissão da força varia com a posição do punho, aumentado com pronação e desvio ulnar em até 150 %

Question 18

Encurtamento da ulna de 2.5 mm → diminui a carga para?

Answer 18

Encurtamento da ulna de 2.5 mm → diminui a carga para 4%

Question 19

Alongamento da ulna de 2.5 mm → aumenta a carga para?

Answer 19

Alongamento da ulna de 2.5 mm → aumenta a carga para 42 %

Question 20

Remoção de 2/3 ou mais do disco articular reduz a carga para?

Answer 20

Remoção de 2/3 ou mais do disco articular reduz a carga para 3 %

Question 21

durante a carga axial do punho, especialmente com o antebraço em pronação ocorre maior carga em qual região do disco articular?

Answer 21

○ Maiores cargas são colocadas na margem radial do disco articular durante a carga axial do punho, especialmente com o antebraço em pronação. Isso explica a maior incidência de lesões na inserção radial

Question 22

Vascularização do Menisco Homologo

Answer 22

○ Tecido conectivo frouxo, bem vascularizado, de função e prevalência ainda mal compreendidos

○ Formado por partes moles que preenchem o espaço entre cápsula ulnocarpal, disco articular e aspecto proximal do piramidal

Question 23

Porção central da MIO radio e ulna

Answer 23

▪ Parte central → mais forte e importante (principal estabilizadora)
□ Fornece 71 % da resistência longitudinal das partes moles
□ Corre do rádio proximal para a ulna distal
□ Principal estrutura que resiste à migração proximal do rádio após excisão da cabeça do rádio
Angulação → 20 - 25°

Question 24

Banda oblíqua distal da MIO radio e ulna

Answer 24

□ Origem na ulna, proximal ao PQ, correndo em direção distal, para a ARUD, para se inserir na borda inferior da fossa sigmóide ( algumas fibras são contínuas com os ligamentos radioulnares palmar e dorsal )
□ Confere aumento da estabilidade translacional dorsalvolar na ARUD
□ Atentar nas osteotomias de encurtamento da ulna → nível de osteotomia deve ser proximal para não alterar estabilidade da ARUD

Question 25

Lesão da ARUD

Answer 25

mecanismo de trauma ( + comum: carga axial com desvio ulnar e forças extremas de rotação do antebraço )

Question 26

Translação volar-dorsal da ARUD com antebraço em neutro

Answer 26

Translação volar-dorsal da ARUD com antebraço em neutro → 8 - 9 mm

Question 27

Contato articular máximo ocorre com antebraço em rotação?

Answer 27

Contato articular máximo ( cerca de 60 % da superfície articular ) ocorre com antebraço em rotação neutra

Question 28

Contato articular mínimo ocorre com antebraço em rotação?

Answer 28

Contato articular mínimo ( 10 % da superfície articular - 2 mm de contato) ocorre durante extremos de pronação e supinação

Question 29

Sinal sugestivo de lesão da TFCC?

Answer 29

Sensibilidade na depressão entre FUC, estiloide ulnar e piramidal é sugestivo de lesão da TFCC · Exame propriamente dito da FCT ○ Carga axial no punho + desvio ulnar + pronossupinação ( ou flexo-extensão )

Question 30

Instabilidade e subluxação do EUC é mais aparente em: manobra provocatória?

Answer 30

○ Instabilidade e subluxação do EUC é mais aparente em supinação, flexão e desvio ulnar do punho

Question 31

○ Podem ser considerados sinais radiográficos de lesão da ARUD (4)

Answer 31

1- Fratura da base da estilóide ulnar 2- Alargamento da ARUD no AP 3- Subluxação da ulna no perfil 4- Encurtamento radial > 5 mm

Question 32

Diástase da interlinha radioulnar distal e superposição desta interlinha indicam?

Answer 32

Diástase da interlinha radioulnar distal sugere luxação dorsal da ulna e se superposição desta interlinha indica luxação volar

Question 33

marcos que indicam que se trata de um perfil verdadeiro

Answer 33

marcos que indicam que se trata de um perfil verdadeiro ▪ Distancia do pisiforme capitato escafoide ▪ Sobreposição dos 4 metacarpais ▪ Sobreposição do pólo proximal do escafóide no semilunar ▪ Sobreposição do estilóide radial no centro do semilunar

Question 34

% das fx do rádio distal apresentarem lesões do CFCT

Answer 34

13 - 60 % das fx do rádio distal apresentarem lesões do CFCT, apenas um pequeno número irá se tornar sintomática

Question 35

○ Achados radiográficos iniciais considerados preditores mais importantes para persistência da instabilidade da ARUD

Answer 35

``` # Amplo deslocamento da ARUD # Encurtamento do rádio - ○ Ligamentos radioulnares toleram de 5 - 7 mm de encurtamento radial antes de se romperem. Se não houver fratura da incisura sigmóide, o CFCT geralmente se rompe na sua inserção ulnar ```

Question 36

maior o risco de lesão/instabilidade da ARUD nas fraturas proximais ou distais do radio?

Answer 36

Quanto mais distal a fx do rádio ( terço distal ou até 7,5 cm proximal à articulação radiocárpica ) → maior o risco de lesão/instabilidade da ARUD

Question 37

Lesão é confinada ao disco, localizada 2 - 3 mm ulnar da sua inserção radial e orientada volar para dorsal. Palmer?

Answer 37

1A

Question 38

Avulsão completa ou parcial do CFCT das suas inserções ulnares, com ou sem fx do estilóide ulnar. Palmer?

Answer 38

1B

Question 39

○ Lesão dos lig ulnocarpais, podendo ser completa ou incompleta, intrasubstancial ou avulsão. Palmer?

Answer 39

1C

Question 40

○ Avulsão do CFCT do rádio, completa ou incompleta, com ou sem fragmento ósseo, envolvendo um ou ambos ligamentos radioulnares. Palmer?

Answer 40

1D

Question 41

Luxação da ARUD mais comum dorsal ou volar?

Answer 41

Dorsal

Question 42

Luxação da ARUD dorsal MT:

Answer 42

Luxação da ARUD dorsal é mais comum e são causadas por hiperpronação e extensão do punho ( queda com a mão espalmada )

Question 43

Interposição à redução da ARUD dorsal

Answer 43

EUC

Question 44

Luxação dorsal → mais estável em?

Answer 44

Luxação dorsal → mais estável em supinação

Question 45

Luxação volar → mais estável em?

Answer 45

Luxação volar → mais estável em pronação

Question 46

Ruptura da FCT acontece sempre onde?

Answer 46

Ruptura da FCT acontece sempre perto da ulna

Question 47

○ Fratura do processo estilóide da ulna | Ocorrem em quantos % das fraturas do rádio distal?

Answer 47

○ Fratura do processo estilóide da ulna Ocorrem em 61 % das fraturas do rádio distal

Question 48

exame de imagem mais acurado para avaliar instabilidade da ARUD

Answer 48

○ TC em neutro, pronação e supinação é o exame de imagem mais acurado para avaliar instabilidade da ARUD

Question 49

○ Sinais radiográficos mais específicos de instabilidade da ARUD

Answer 49

▪ Abertura da ARUD ▪ Cabeça da ulna proeminente volar ou dorsal ao rádio

Question 50

Tratamento conservador na Instabilidade da ARUD

Answer 50

▪ Conservador só é indicado nos casos leves em que o paciente tem baixa demanda e aceita usar órtese com restrição da rotação do antebraço

Question 51

Na instabilidade da ARUD estabelecida, sem consolidação viciosa ou artrose, a opção ideal é

Answer 51

→ Na instabilidade da ARUD estabelecida, sem consolidação viciosa ou artrose, a opção ideal é reparo tardio da FCT

Question 52

Na instabilidade da ARUD estabelecida quando os procedimento de partes moles são indicados

Answer 52

→ Procedimento de partes moles é indicado quando a FCT é irreparável e a incisura sigmóide é competente

Question 53

Técnicas de reconstrução podem ser classificadas em 3 categorias:

Answer 53

1- Estabilizador radioulnar direto, que é extrínseco à articulação 2- Link radioulnar indireto via sling ulnocarpal ou tenodese 3- Reconstrução dos ligamentos radioulnares distais

Question 54

Reconstruções da ARUD não anatomicas

Answer 54

▪ Boyes and Bunnell → reconstrução dos ligamentos ulnocarpais volares usando um feixe do FUC com base distal ▪ Hui and Linscheid → reconstrução dos ligamentos ulnocarpais volares usando um feixe do FUC com base distal (problemas ulnocarpais) Estas técnicas são particularmente aplicáveis quando a instabilidade ulnocarpal é o problema primário, e a instabilidade da ARUD é uma preocupação menor

Question 55

Reconstruções da ARUD anatomicas (3)

Answer 55

1)▪ Scheker □ Reconstrução do lig radioulnar dorsal usando enxerto de tendão 3 furos no radio distal e na ulna com enxerto entrelaçado e amarrado sobre o mesmo 2)▪ Johnston Jones e Sanders § Reconstrução de ambos os ligs radioulnares com enxerto do palmar longo 3)▪ Brian Adams Reconstrução da origem anatômica e inserção dos ligs radioulnares palmares e dorsais com enxerto de palmar longo

Question 56

▪ Osteoplastia da incisura sigmóide e ulna (Wallwork and Bain)

Answer 56

□ Indicado quando fossa sigmóide é incompetente, aumentando o apoio na margem da fossa □ Pode ser considerada isoladamente ou com reconstrução lig □ Autor usa em conjunto com reconstrução de Brian Adams quando fossa incompetente Osteotomias paralelas, uma proximal à fossa do semilunar e outra proximal à fossa sigmóide + osteotomia no plano sagital 5 mm da superfície articular da fossa e entre as outras duas

Question 57

Qual deformidade do radio é pior para ARUD na consolidação viciosa

Answer 57

Angulação e encurtamento do radio é pior que perda da inclinação radial

Question 58

Aumento do tilt dorsal do radio em até 40° aumenta carga ulnar em quantos %

Answer 58

Aumento do tilt dorsal do radio em até 40° aumenta carga ulnar em 21-65 %

Question 59

○ Causas comuns de ulna-plus adquirida

Answer 59

○ Causas comuns de ulna-plus adquirida ▪ Encurtamento radial após fx rádio distal ▪ Essex-Lopresti ▪ Lesão fisária aguda ou crônica

Question 60

Tto cirúrgico impacto ulnocarpal | Ulna minus e plus:

Answer 60

w Ulna minus ou neutra ◊ Desbridamento artroscópico do disco articular, superfícies condrais e do lig semilunopiramidal w Ulna plus estática ou dinâmica ◊ Osteotomia diafisária de encurtamento ulnar ( técnica de Chun and Palmer ) ◊ Ressecção parcial distal da ulna ( técnica de Wafer )

Question 61

Técnica de Wafer ressecção

Answer 61

□ Procedimento de Wafer ( descrito por Feldon ) w Ressecção de 2 - 4 mm distais da cabeça da ulna w Ressecar o domo ulnar e desbridar a FCT se necessário w Preserva estilóide ulnar e inserções foveais da FCT w Procedimento descrito aberto, hoje realizado artroscopicamente w Não possui efeito de retensionamento dos estabilizadores secundários, por isso não é indicado quando instabilidade coexiste

Question 62

Técnica de Chun and Palmer osteotomia da ulna:

Answer 62

□ Técnica de Chun and Palmer w Indicação ◊ Ulna-plus adquirida pós-traumática → melhora a congruência da ARUD, rotação do antebraço e reduz chance de artrose ◊ Instabilidade da ulnocarpal ou ARUD → tensiona os ligamentos ulnocarpais w Vantagens ◊ Preserva o domo ulnar e a cartilagem articular ◊ Não viola a ARUD ou articulação ulnocarpal w Banda distal da MIO ◊ Estudo anatômico mostra presença em 40 % das pessoas ◊ Origem → margem proximal ulnar do PQ ◊ Inserção → parte proximal radial da fossa sigmoide ◊ Encurtamento ulnar proximal a ela tem melhor estabilidade da ARUD

Question 63

ARTROSE DA ARUD Rx inicial:

Answer 63

▪ Alterações degenerativas inicialmente na parte proximal da ARUD ▪ Formação de osteófitos na margem proximal da cabeça ulnar, enquanto a incisura sigmóide é frequentemente poupada

Question 64

ARTROSE DA ARUD causas:

Answer 64

▪ Artrose pós traumática ▪ Artrite inflamatória ▪ Osteoartrose ▪ Instabilidade ARUD crônica ( menos comum )

Question 65

Técnicas tio artrose da ARUD:

Answer 65

1) Artroplastia de Hemirressecção-Interposição ( Bowers ) 2) Sauve-Kapandji 3)

Question 66

Artroplastia de Hemirressecção-Interposição ( Bowers ) Técnica indicações e CI

Answer 66

□ Remove a superfície articular da cabeça da ulna e realiza-se interposição capsular/retinacular □ Não causa instabilidade por manter as inserções do CFCT na ulna, mas pode agravar instabilidade da ARUD □ Indicação primária w Artrose degenerativa ou pós-traumática da ARUD (estágios precoces de AR) □ Contraindicações w Ulna plus ( relativa, pois aumenta a probabilidade de impingement entre a estilóide ulnar e o piramidal ) w Translação ulnar do carpo ( pode exacerbar ) ◊ CI também para o Darrach Dano irreparável à FCT ( não teria benefício em relação ao Darrach )

Question 67

▪ Sauve-Kapandji ARUD

Answer 67

□ Fusão da ARUD + confecção de pseudoartrose proximal à fusão □ Indicações w Artrose pós traumática w AR w Osteoartrose □ Obs: mesmas indicações para o Darrach □ Preferido para pct mais jovens ativos com artrose pós traumática □ Vantagem sobre a ressecção da ulna distal w Mantém o suporte para o carpo ulna w Reduz risco de translação ulnar TÉCNICA: w Estabilidade adicional com tenodese do FUC ( Fernandez ) em pacientes jovens com artrose pós-traumática w Ressecção de 1 cm do colo da ulna w Avanço do PQ sobre a osteotomia e suturado na bainha do EUC

Question 68

▪ Sauve-Kapandji ARUD COMPLICAÇÕES:

Answer 68

Instabilidade da ulna remanescente | Regeneração do segmento ressecado

Question 69

Cirurgia ideal para pacientes com Artrite Reumatóide ARUD

Answer 69

▪ Darrach □ Ressecção da ulna distal □ Indicações w Incongruência ou artrose da ARUD + dor ou rigidez w Melhor indicação → pacientes de baixa demanda, com incisura sigmóidea incongruente ou degenerada devido a sequela de fratura intra articular

Question 70

Darrach complicações

Answer 70

□ Relatado aumento no risco de translação ulnar do carpo Considerar artrodese parcial ou total do carpo nesses pcts w Impacto radio ulnar ( coto proximal da ulna ) w Crepitação dolorosa Complicações são mais comuns com uma maior ressecção óssea

Question 71

Como reduzir a instabilidade pós Darrach

Answer 71

w Blatt and Ashworth ◊ Idoso com baixa demanda ou pct reumatóide ◊ Estabilizar com flap da cápsula ulno carpal volar w Johnson / Ruby → avançam pronador quadrado w Bree/Jupiter ( pct com alta demanda ou instab prévia ) ◊ Oferece estabilidade bidirecional ◊ Utiliza fitas do EUC e FUC ◊ FUC → fita de base distal EUC → fita de base proximal

Question 72

Artroplastia da cabeça da ulna tipos:

Answer 72

□ Implantes de silicone foram abandonados por falha do implante com recorrência dos sintomas e siliconite w Cabeça de ulna total / parcial w ARUD total unlinked / linked

Question 73

Artroplastia da cabeça da ulna indicações

Answer 73

w Tto de instabilidade após ressecção da ulna distal w Artrose primária w Fratura de cabeça da ulna irreparável

Question 74

Artroplastia da cabeça da ulna Contraindicação

Answer 74

w Variância ulnar positiva > 3 mm | w Artroplastia de ressecção prévia

Question 75

CONTRATURA DA ARUD perde mais sup. ou pron.?

Answer 75

Contraturas pós traumáticas da cápsula da ARUD são comuns, especialmente perda de SUPINAÇÃO após fraturas do radio distal

Question 76

CONTRATURA DA ARUD ○ Etiologia

Answer 76

▪ Traumática ▪ Artrose ▪ Espasticidade

Question 77

CONTRATURA DA ARUD CI Cx:

Answer 77

§ Contraindicações □ Subluxação da ARUD □ Artrose da ARUD

Question 78

CONTRATURA DA ARUD tto conservador (fisio: Mais efetivo para contraturas da cápsula?) cirúrgico (Capsulotomia volar → perda de?)

Answer 78

▪ Conservador □ Fisio deve ser tentada por 4 - 6 meses □ Mais efetivo para contraturas da cápsula dorsal ( déficit de pronação ) ▪ Cirúrgico □ Capsulotomia volar → perda de supinação □ Capsulotomia dorsal → déficit de pronação Capsulotomia volar e dorsal → rigidez bi direcional severa ou anquilose

Question 79

Raio de curvatura da F. Sigmoide e Cabeça da ulna

Answer 79

○ Raio de curvatura da fossa do sigmoide → 15 - 19 mm | ○ Raio de curvatura da cabeça da ulna → 10 mm