Capítulo 4 Dupuytren Flashcards
1
Q
Definição de Dupuytren doença e contratura:
A
○ Condição hereditária, benigna, crônica e progressiva, que resulta em alterações fibróticas da fáscia palmar e digital e dos tecidos moles adjacentes
○ Desordem hereditária mais comum que afeta os tecidos conectivos ○ Contratura de Dupuytren é o resultado final da doença de Dupuytren ○ Menos de 20 % dos pacientes com doença de dupuytren tem contratura de dupuytren
2
Q
Qual a diferença de recorrência e extensão na D.Dupuytren?
A
○ Como os atuais tto tratam a contratura, mas não a causa, recorrência ( reaparecimento de doença clínica em área já tratada ) e extensão ( aparecimento da doença no pós tto em áreas não tratadas ) são comuns
○ Recorrência → reaparecimento de doença clínica em área já tratada ○ Extensão → aparecimento da doença após o tratamento em áreas não tratadas
3
Q
Epidemiologia Dupuytren
A
○ Prevalência global → 3 - 6 %
○ Mais comum em homens, 50 - 60 anos, branco, com olhos azuis ou verdes, história familiar positiva ○ Incomum em < 40 anos, com prevalência aumentando com a idade ○ Raça mais raramente acometida → asiáticos § Extremamente raro em negros
4
Q
Dupuytren Homem vs Mulher
A
○ H:M de 2:1 até 10:1, com o aumento da idade as taxas tendem a se igualar
○ Taxa de prevalência homem : mulher → diminui com o aumento da idade ○ Incidência de mulher é igual à de homem com a diferença de 10 - 15 anos ○ Prevalência em homem decai após 70 anos e em mulher decai após 80 anos, reflexo da mortalidade aumentada em pacientes com Dupuytren em comparação com a população geral.
5
Q
Dedos mais acometidos na D. Dupuytren
A
○ Costuma acometer 2 ou 3 raios , sendo mais acometidos → anular e mínimo
§ Sizinho: 4º > 5º > 1º > 3º > 2º
6
Q
Mão mais acometida pela D. Dupuytren
A
○ Bilateralidade → 50 % ( aumenta com a idade ), sendo bilateralidade assimétrica
§ Nos casos unilaterais, há predomínio pela mão dominante
○ Se apresenta bilateralmente em 20 % dos pacientes jovens, mas com o tempo pode chegar à 70 % em idosos
7
Q
Fatores ocupacionais para D. Dupuytren
A
○ Trabalhadores com trabalho manual pesado parecem mais susceptíveis à doença que ocupações sedentárias
8
Q
Fator de risco para acometimento radial na D. Dupuytren
A
○ Doença na lado radial da mão é mais comum em pacientes diabéticos
§ DM está então relacionado à localização menos comum da doença
9
Q
% associação com Ledderhose ( acometimento de fáscia plantar medial )
% associação com Peyronie
A
§ 5 % associação com Ledderhose ( acometimento de fáscia plantar medial )
§ 3 % associação com Peyronie
10
Q
Padrão de Hereditariedade da D. Dupuytren
A
○ Distúrbio genético hereditário com padrão autossômico dominante e penetrância variável
○ Aproximadamente 50 % dos pacientes com DD tem um familiar acometido
11
Q
Qual o fator preditivo mais forte para surgimento da D. Dupuytren?
A
○ Irmão afetado pela doença triplica o risco de dupuytren
○ História familiar positiva é o fator preditivo mais forte da doença e está associado à aparecimento precoce da doença e precocidade do 1º tratamento
12
Q
• CONDIÇÕES ASSOCIADAS à D. Dupuytren:
A
Cuidado com AR e Obesos (não é FR)
• CONDIÇÕES ASSOCIADAS 1) Hipercolesterolemia 2) DM 3) Tabagismo 4) Alcoolismo 5) Epilepsia 6) Medicações anti epilépticas 7) HIV 8) Desordens vasculares 9) Trauma local 10) Pesadas atividades laborais crônicas 11) Baixo IMC ○ Obs: DD é MENOS comum em pacientes com AR, mas podem coexistir
13
Q
Fatores preditivos
Condições associadas
Fatores de diatese
A
14
Q
Por que D.Dupuytren ocorre mais tardiamente nas mulheres?
A
§ Fáscia palmar tem uma SUPER expressão de receptores androgênicos
§ TIMP-1 □ Gene que expressa inibidor tecidual de metaloproteinase 1 ( colagenase implicada na doença de dupuytren ) está localizado no cromossomo X § Estrogênio → suprime a síntese de colágeno e a expressão do gene matriz metaloproteinases § Comparado ao homem, a incidência em mulheres tem um atraso até a idade da menopausa
15
Q
Quais os sinais mais precoces da D.Dupuytren
A
○ Primeiros sinais § Retesamento de pele ( esbranquiçamento na extensão dos dedos ) § Proeminência de monticuli palmar § Nódulos § Cordas sem contraturas § Alterações do contorno da pele □ Deformação de pregas □ Formação de covas
16
Q
Quais os sinais mais precoces da D.Dupuytren
A
○ Primeiros sinais § Retesamento de pele ( esbranquiçamento na extensão dos dedos ) § Proeminência de monticuli palmar § Nódulos § Cordas sem contraturas § Alterações do contorno da pele □ Deformação de pregas □ Formação de covas
17
Q
Principal localização dos nódulos da D.Dupuytren
A
§ Geralmente são as primeiras alterações notadas
§ Presentes tipicamente na prega palmar distal sobre as AMF
§ As papilas dermais ( impressão digital ) sobre o nódulo estão proeminentes ou estão comprimidas longitudinalmente
§ São áreas ovoides de tensão no subcutâneo, fixas na derme, sem margens bem definidas, e tem tipicamente 0,5 - 1,5 cm de diâmetro
§ Raramente nódulos são eritematosos, coçam ou doem
18
Q
Nódulos de Garrod estão presentes em quantos % dos casos?
A
§ Presente em 20 % dos casos
19
Q
Localização mais comum dos Nódulos de Garrod
A
§ Aparecem mais comumente no dorso da IFP, mas podem aparecer na IFD, MF, IF do polegar ou raramente no mecanismo extensor
20
Q
O que ocorre primeiro acometimento palmar ou nódulos de Garrod
A
§ Representam elementos premonitórios para o desenvolvimento da doença, frequentemente precedendo o acometimento palmar
21
Q
Relação das cordas do Dupuytren com a derme
A
§ Ficam tensas quando esticadas, possuem margem definidas, e NÃO são fixas à derme
22
Q
Dx diferencial D. Dupuytren:
A
○ Diagnóstico é feito pelo exame físico, e Dx diferencial inclui 1- Fibrossarcoma 2- Histiocitoma fibroso 3- TCG 4- Sinoviossarcoma 5- Fibroma aponeurótico calcificante 6- Sarcoma epitelióide
○ Assim, paciente com nódulo isolado deve ser seguido, para ver se massa não apresenta mudanças inesperadas
23
Q
Quais as contraturas mais frequentes na D. Dupuytren:
A
MF/IFP>IFD
Polegar: CMC, MF, IF ou contraturas em adução ou palmar
5º: flexão e abdução do dedo mínimo
24
Q
Qual estágio de Luck é marcado por Razão de colágeno III para I: 20 - 35%
A
§ Estágio involutivo(2º)
25
Qual estágio de Luck é marcado por Colágeno ACELULAR
§ Estágio residual(3º)
26
Qual estágio de Luck é marcado por Grande número de miofibroblastos aleatórios e esparsos
§ Estágio proliferativo (1º)
27
Qual estágio de Luck é marcado por Aglomeração dos miofibroblastos, formando uma densa concentração alinhada nas linhas de tensão
§ Estágio involutivo(2º)
28
Quais os estágios de Luck e características principais:
§ Estágio proliferativo
□ Nódulos
□ Alta celularidade ( alta taxa de mitose )
□ Grande número de miofibroblastos aleatórios e esparsos
□ Fibras de colágeno orientadas aleatoriamente
□ Razão de colágeno III para I > 35 % ( fase com maior proporção )
□ Estágio com maior índice de recorrência após tratamento
§ Estágio involutivo
□ Cordas nodulares
□ Celularidade diminuída ( sem mitose )
□ Miofibroblastos e fibras de colágeno com alguma orientação
□ Aglomeração dos miofibroblastos, formando uma densa concentração alinhada nas linhas de tensão
□ Razão de colágeno III para I: 20 - 35%
§ Estágio residual
□ Cordas não nodulares
□ Colágeno ACELULAR
□ Substituição dos miofibroblastos por colágeno tipo III, formando as cordas características
□ Razão de colágeno III para I < 20 % ( fase com menor proporção )
□ Menor índice de recorrência após tratamento
29
Qual a função dos estágios de Luck:
○ Estágio de Luck é correlacionado com recorrência após fasciectomia
§ Fasciectomias feitas na fase proliferativa têm duas vezes mais chance de recorrência do que as feitas da involutiva e três vezes mais que na residual
30
• ESTÁGIOS DE TUBIANA
• ESTÁGIO DE TUBIANA
○ Composto pela soma da contratura em flexão da MF e IFP
○ OBS → não entra contratura da IFD
§ Estágio 0 → sem contratura
§ Estágio 1 → 0 - 45°
§ Estágio 2 → 45 - 90°
§ Estágio 3 → 90 - 135°
§ Estágio 4 → > 135°
31
Qual a principal corda associada à contraturas dinâmicas na D. Dupuytren:
○ Causa primária da contratura dinâmica → CORDA CENTRAL
○ Cordas que acometem articulações adjacentes produzem contratura dinâmica por fasciodese, ou seja, contratura de uma articulação está ligada à posição da articulação adjacente acometida
○ Cordas com extensão para a palma proximal, por exemplo, afetam a CMC e podem por consequência afetar MF e IFP
32
Definição de FATORES DE DIATESE na D. Dupuytren:
○ Afetam o curso clínico antes e após o tratamento
○ Predizem maior severidade da doença, indicam a velocidade de progressão da doença, risco de recorrência, extensão, rigidez, e inflamação após tratamento.
33
FATORES DE DIATESE na D. Dupuytren:
1) Associação com Ledderhose
2) Bilateralidade
3) Nódulos de Garrod
4) História familiar positiva
5) Idade de aparecimento da doença < 50 anos ( preditor MAIS importante )
6) Homens
7) Acometimento do polegar
8) Envolvimento de mais de 2 dedos
34
○ Alto fator de diátese →
```
○ Alto fator de diátese → 3 ou mais desses fatores
1- Aparecimento da doença < 50 anos
2- História familiar positiva
3- Nódulos de Garrod
4- Bilateralidade
5- Ledderhose
```
35
Associação de dupuytren com ombro congelado, Peyronie, queloide e esclerodermia
○ Obs: alguns fatores como, como ombro congelado e Peyronie, aumentam a incidência do risco de DD, mas não as taxas de recorrência após tto cirúrgico
○ Em contrapartida, condições como queloide e esclerodermia NÃO estão associadas ao risco aumentado de dupuytren
36
○ Definição internacional padrão de recorrência
| na D. Dupuytren:
○ Definição internacional padrão de recorrência
§ Aumento de contratura de articulação tratada de > 20° em um 1 ano de pós-op comparado com 6 semanas de pós-op
37
Tempo:
Recorrência precoce
Recorrência progressiva
Recorrência tardia
Recorrência precoce <3m
Recorrência progressiva 3-12m
Recorrência tardia >12m = recorrência verdadeira
38
Causas:
Recorrência precoce
Recorrência progressiva
Recorrência tardia
Recorrência precoce: Patologias secundárias
Recorrência progressiva: Falha de liberação completa DD
Recorrência tardia: Nova reativação do dupuytren
39
Principais características
Recorrência precoce
Recorrência progressiva
Recorrência tardia
○ Recorrência precoce
§ Desenvolve-se nos primeiros 3 meses de pós-op seguida de um platô
§ Devido incompleta correção de patologia secundária
□ Laxidão da banda central
□ Tensionamento do lig retinacular oblíquo
□ Leve tensionamento do lig cruciado anterior da IFP ou da cápsula
§ Não previnem melhora durante a cirurgia, mas o efeito de sua persistência resulta em perda do ganho no pós-op
§ Como são influenciadores estáticos, a persistência tem efeito em platô
○ Recorrência progressiva
§ Progressiva piora da contratura que acontece após os 3 meses
§ Devido incompleto/inadequado tratamento da patologia primária ( fasciotomia ou fasciectomia ) de todas as cordas
○ Recorrência tardia
§ Desenvolve-se após um período de estabilidade, geralmente após 1 ano
§ Devido progressão de nova atividade da doença e representa a recorrência VERDADEIRA
40
Exames complementares na D. Dupuytren:
○ Diagnóstico realizado por exame físico
○ Rx → presença de degeneração articular e ossificação heterotópica das cordas
§ Convém solicitar em pacientes com AR ou osteoartrose, para avaliar alterações articulares prévias
○ Usg/Doppler → identificação de deslocamento do feixe neurovascular
○ RM → avaliar celularidade e padrões de Luke
41
Quais os procedimentos cirúrgicos para dupuytren
1- Minimamente invasivo
2- Fasciectomia
3- Dermofascietomia
4- Salvação
§ Todos os procedimentos são paliativos e passíveis de recorrência
§ Procedimentos para doença primária ( minimamente invasivo, fasciectomia, dermofasciectomia )
□ Semelhantes → em termos de CORREÇÃO INICIAL da doença
□ Diferem → em termos de custo-benefício, tempo de recuperação, morbidade e recorrência
42
O que é Flare reaction no dupuytren e ocorre em quantos %?
1- Biologia da doença ( Flare reaction )
□ Reação que ocorre pós fasciectomia caracterizada por edema, rigidez e dor desproporcionais
□ Ocorre em 10 % dos pacientes
□ Leva à rigidez irreversível em 5 % dos pacientes
□ Reação maior após extensiva dissecção e em pacientes obesos
□ Procedimentos minimamente invasivos não estão comumente associados
43
Risco de lesão nervosa na 1ª fasciectomia e na recidiva.
□ Sempre distorcida, com planos de tecidos normais obliterados, aumentando o risco de lesão neurovascular iatrogênica ( 3 % )
□ Risco aumentado em até 5 vezes nas cirurgias de fasciectomia por recorrência
44
Qual o timing da cirurgia no dupuytren
□ Uma janela boa para tratamento seria entre table top test positivo e o pocket test positivo
□ Deve ser realizado antes da severidade da contratura comprometer a articulação, que seria antes de 40° de contratura da IFP
□ Adiar procedimentos até o paciente ter problemas funcionais, para assim diminuir as cirurgias de recorrência
□ Evitar cirurgias nas fases inicias da doença pela maior taxa de recorrência
45
○ Procedimentos minimamente invasivos no dupuytren:
- indicações
- vantagens
- desvantagens
§ Métodos minimamente invasivos
1- Fascioctomia percutânea por agulha
2- Fasciotomia enzimática com colagenase
```
§ Esses dois procedimentos tem resultados semelhantes e comparados à fasciectomia são similares em
□ Menor tempo de recuperação
□ Menor morbidade
□ Menores taxas de complicação
□ Maiores taxas de recorrência
```
46
Para quem estão indicados procedimentos minimamente invasivos no dupuytren:
□ Melhor indicado para paciente cooperativo, com contratura articular devido corda tensa palpável e com adequada reserva de pele
1- Fascioctomia percutânea por agulha ( técnica de Luck )
□ Principalmente
® Idosos ( não se preocupam com aparência )
® Comorbidades elevadas ( não podem operar )
47
Para quem estão contra-indicados procedimentos minimamente invasivos no dupuytren:
1- Fascioctomia percutânea por agulha ( técnica de Luck )
□ Contraindicações
® Pacientes que não toleram o procedimento acordado
® Envolvimento difuso da pele
® Sem corda palpável
® Rápida recorrência em pacientes jovens
® Infecção ou cicatrizes na área do procedimento
2- Fasciectomia enzimática com colagenase
```
□ Contraindicações
® Gestação
® Amamentação
® Discrasia sanguínea
® Uso de drogas anticoagulantes
® Menores que 18 anos
```
48
Taxa de recidiva
1- Minimamente invasivo
2- Fasciectomia
3- Dermofascietomia
Taxa de recidiva
1- Minimamente invasivo = 10-20% (para as duas)
2- Fasciectomia = 5%
3- Dermofascietomia = 2%
49
Quais os tipos de fasciectomia:
§ Fasciectomia segmentar ( técnica de Moermans )
§ Fasciectomia seletiva ( técnica de Skoog )
§ Fasciectomia regional
§ Fasciectomia radical
50
Quais as diferenças:
§ Técnica de Moermans
§ Técnica de Skoog
§ Fasciectomia regional
§ Fasciectomia radical
§ Fasciectomia segmentar ( técnica de Moermans )
□ Resseca pequenos segmentos de corda
□ Vantagens
® Dissecção cirúrgica limitada
® Minimiza contraturas secundárias
§ Fasciectomia seletiva ( técnica de Skoog )
□ Excisão apenas das fibras pré tendíneas da fáscia palmar
§ Fasciectomia regional
□ Resseca toda fáscia doente
§ Fasciectomia radical
□ Resseca toda a fáscia palmar
□ Não mais indicada pela alta morbidade sem adição de benefícios
51
Quais as indicações para realizar a Fasciectomia radical
§ Fasciectomia radical
□ Resseca toda a fáscia palmar
□ Não mais indicada pela alta morbidade sem adição de benefícios
52
Quais as indicações para realizar fasciectomia de Skoog ou Moermans:
§ Indicações
□ Contratura da MF > 30°
□ Contratura da IFP > 20°
53
Qual a indicação do procedimento de Hueston?
§ Indicações
□ Recorrência da doença com acometimento difuso da pele
□ Sem estoque de pele para correção com flaps locais
□ Pele irreversivelmente desvascularizada durante cirurgia
□ Primeiro procedimento em pacientes jovens com fatores de diátese
§ Contraindicação
□ Pacientes que não toleram a cirurgia ou enxerto de pele
54
Como é o o procedimento de Hueston?
○ Dermofasciectomia ( Hueston )
§ Retirada, em bloco, de pele e todos os tecidos moles não essenciais
§ Contraindicação
□ Pacientes que não toleram a cirurgia ou enxerto de pele
§ Retirada de fuso na região da prega palmar distal ou retângulos nos dedos. Nos dedos, toda a fáscia lateral deve ser retirada, incluindo o lig de Cleland. No dedo mínimo, excisar a fáscia do abdutor do 5°
55
Até quantos cm2 de tendão pode ser coberto com enxerto de pele?
§ Cobertura com enxerto de pele total, de região sem pelos
§ Até 1 cm² de tendão pode ser coberto com enxerto
§ Procedimento com menores taxas de recorrência
§ Aumenta tempo de recuperação em até 50 % comparado às demais técnicas
§ Taxa de recorrência por ano → 2 %
56
Quando indicar a excisão cirúrgica de nódulos palmares na contratura de Dupuytren?
○ Nódulos palmares
§ Excisão cirúrgica de nódulos na contratura de Dupuytren é reservada para duas situações especiais
□ Dor noturna
□ Nódulo superficial a um dedo em gatilho que requer tenólise
57
Quando indicar a excisão cirúrgica de Nódulos de Garrod na contratura de Dupuytren? Qual a taxa de recorrência após infiltração e complicações?
○ Nódulos de Garrod
§ Maioria não requer tratamento, pois podem regredir espontaneamente ou ser assintomáticos
§ Quando sintomáticos ( dor, limitar flexão por aderência ao mecanismo extensor ) podem ser tratados com infiltração de corticoide ou excisados
§ Taxa de recorrência após infiltração → 50 %
§ Complicações do tratamento
□ Recorrência
□ Lesão do mecanismo extensor ( dedo em botoeira )
58
Quando indicar osteotomia extensora da IFP no Dupuytren?
§ Osteotomia extensora da falange media não é recomendada
59
Opções de Tratamento da contratura da IFP grave no Dupuytren
§ Contraturas fixas da IFP > 60° estão associadas com laxidão do mecanismo extensor, tensão e rigidez capsulo ligamentar e da bainha do tendão flexor
1) Alongamento de partes moles
2) Encurtamento Ósseo (Artrodese IFP, Ressecção da FM, Desarticulação da IFP, Amputação)
§ Dupuytren é a indicação MAIS comum de amputação de dedo eletiva
§ Contratura combinada de MF + IFP → amputação de raio
§ Contratura isolada de IFP + extensão completa de MF → desarticulação à nível de IFP
60
Como deve ser o tratamento das contraturas Tubiana 4:
○ Tratamento das contraturas graves compostas
§ Contraturas graves da MF + IFP > 135° ( Tubiana IV ) apresentam além das alterações secundárias articulares e tendíneas, maceração da pele, devendo ser tratada para diminuir risco de infecção no pós-operatório
§ Acesso limitado aos dedos deve ser abordado em procedimentos estagiados com intervalo de 3 meses
□ 1º → abordar palma + MF
□ 2º → abordar dedos
61
Qual a principal complicação no tto cx de Dupuytren intra-op e pós-op.
• Complicações
○ Edema
○ Hematoma → principal complicação no pós op
○ Lesão de nervo → principal complicação intra op
○ Necrose de pele
○ Rigidez articular → complicação mais frequente nos pacientes operados em fase avançada da doença – questão Joinville
○ Distrofia simpático-reflexa
○ Recidiva
62
Medicação para reduzir taxa de recidiva no Dupuytren em pacientes de alto risco:
• Futuro
○ Tamoxifeno → mostra diminuição de recorrência após fasciectomia em pacientes de alto risco
63
Qual a relação da banda espiral com o feixe NV dos dedos
Proximal:
Distal:
§ Fibras intermediárias → se separam transversalmente em dois feixes que seguem pela borda lateral da base dos dedos. Essas fibras são chamadas de banda espiral porque seguem ao redor do feixe neurovascular. Bandas espirais NV resultam do envolvimento dessas fibras
□ Proximalmente → centrais e superficiais ao feixe NV
□ Distalmente → laterais e profundas ao feixe NV
64
Qual a relação do feixe NV com:
§ Ligamento de Cleland →
§ Ligamento de Grayson →
○ O feixe NV está circunferencialmente envolto por camadas/envelope fascial, que são tradicionalmente chamados
§ Ligamento de Cleland → envelope dorsal
§ Ligamento de Grayson → envelope volar
65
Qual a frequência de acometimento da banda central do polegar no Dupuytren
Não há banda central para o polegar
66
Onde está o ligamento natatório e qual a sua continuação distal?
○ Ao nível da prega palmo digital, existe o ligamento natatório, que se estende pelos 4 dedos e se estende distalmente em continuidade com o ligamento de Grayson
67
Qual a continuação do ligamento natatório e transverso superficial volar no lado radial
○ Obs: ao nível do polegar, o ligamento transverso superficial volar e o ligamento natatório se estendem e terminam no sesamóide radial do polegar como lig do 1º espaço interdigital proximal e distal respectivamente
68
Onde estão inseridos os ligamentos de Cleland e Grayson?
○ Ligamento de Grayson
§ Da bainha dos tendões flexores à pele
§ Da região palmar ao feixe NV
§ Estabiliza a pele e o feixe NV
§ Impede pedículo de fazer uma corda de arco quando fletido
§ Zona de maior resistência → 3/4 médios da falange média
```
○ Ligamento de Cleland
§ Do periósteo à pele
§ Estabiliza a pele durante a flexão / extensão dos dedos
§ Dorsal ao pedículo NV
§ Fibras tem trajeto oblíquo
```
69
○ Correlação anatômica
§ Prega palmar distal →
§ Prega palmodigital →
○ Correlação anatômica
§ Prega palmar distal → ligamento transverso superficial volar
□ Termina radialmente formando o lig do 1º espaço digital proximal
§ Prega palmodigital → ligamentos natatórios
□ Termina radialmente formando o lig do 1º espaço digital distal
70
Quais estruturas da fascia palmar estão protegidas na D. Dupuytren?
§ Lig de Cleland ( protegido pela falange )
§ Fibras longitudinais profundas ao lig transverso palmar superficial ( protegidas pela banda central )
§ Lig transverso palmar superficial ( protegido pelo lig transverso metacarpal )
§ Septos de Legueu e Juvara ( protegidos pelo metacarpo )
71
Qual a taxa de contração dos miofribroblastos no Dupuytren/Mês.
○ O processo começa com os fibroblastos na matriz extra celular, sujeitos à estresse mecânico, que na presença de TGFB1, se diferenciam em miofibroblastos, que se contraem numa taxa de 1 cm/mês, e passam a produzir colágeno tipo III
72
Quais são as
○ Cordas palmares centrais
○ Cordas palmares centrais
1- Corda palmar central ( continuação da corda pré tendínea )
2- Corda espiral
3- Corda da 1ª comissura proximal
73
Quais são as
○ Cordas palmares periféricas ( borda )
```
○ Cordas palmares periféricas ( borda )
1- Corda natatória
2- Corda da 1ª comissura distal
3- Corda tenar
4- Corda hipotenar
```
74
Quando ocorrem as Cordas tenar e hipotenar
○ Cordas tenar e hipotenar
§ Incomuns
§ Associadas à doença difusa e biologia agressiva
75
A contratura da IFP se deve à múltiplas cordas digitais, que em ordem de frequência são
1- Central digital
2- Retrovascular
3- Espiral
4- Lateral
76
Qual IFP tem o pior prognóstico nas contraturas de dupuytren?
○ Contraturas da IFP do dedo MÍNIMO tem um pior prognóstico e maiores taxas de recorrência que as outras IFP, independente da técnica cirúrgica
§ Acometimento do tendão do abdutor do dedo mínimo NÃO é um fator de risco independente para esses achados
§ Não há lig. natatório do lado ulnar do dedo mínimo, contudo o tendão do abdutor do dedo mínimo pode originar uma corda com o mesmo nome, que está presente em 25 % dos pcts com contraturas do dedo mínimo
77
Em qual região ocorre o deslocamento dos feixes NV no Dupuytren?
○ Deslocamento superficial do feixe NV é mais comum entre a prega palmar distal e a prega de flexão da IFP
78
Quais as alterações secundárias esperadas quando há:
§ Contratura IFP > 45° →
§ Contratura IFP > 60° →
§ Contratura IFP > 45° → levam à contratura do lig colateral acessório da IFP
§ Contratura IFP > 60° → levam à atenuação da banda central e déficit de extensão da IFP
§ Dedo em botoeira, ruptura da banda sagital ou dedo em martelo podem desenvolver-se secundárias à contraturas crônicas
79
Qual a corda primariamente responsável pela contratura da MF
○ Corda pré-tendínea
§ Primariamente a responsável pela contratura da MF
§ Pode se juntar à pele da prega palmar distal ( na base da FP ), ao tendão flexor neste nível ou pode se estender pra se juntar com o flexor ou pele ao nível da FM
80
Qual a principal causa de contratura dinâmica e qual a principal causa de contratura combinada MF e IFP
○ Corda central
§ Formada pela banda pré-tendínea + fáscia palmar superficial
§ Causa mais comum de contratura dinâmica
§ Causa comum de contraturas combinadas da MF + IFP
81
○ Corda espiral está presente em quantos % dos casos de dupuytren?
○ Corda espiral
§ Responsável pelo desvio para linha média do dedo do feixe NV
§ Presente em 50 % dos casos de contratura de dupuytren
§ Está dorsal e lateral ao feixe NV proximal e passa para volar e medial a ele distalmente ( ao nível da FP ) → ver disposição da corda na figura
82
Quem forma a corda espiral no dupuytren?
§ Formada pelo envolvimento e contratura de quatro estruturas
1) Banda pré-tendinosa
2) Banda espiral
3) Banda digital lateral
4) Ligamento de Grayson
83
Quais dedos possuem o maior deslocamento do feixe NV na contratura de dupuytren?
□ Esse deslocamento é mais comum de acontecer na borda ULNAR do 4º e 5º → Dissecção cuidadosa
84
○ Corda natatória está envolvida em qual tipo de contratura?
○ Corda natatória
§ Envolvidos na contratura do polegar
○ Corda abdutor do mínimo
§ Entre os pacientes que possuem contratura do dedo mínimo, 25 % deles possuem corda do abdutor do dedo mínimo
85
Qual a corda responsável pela contratura da IF distAL?
○ Corda laterAL
§ Pode se estender e causar a contratura da IF distAL
§ Plano entre essa corda e a pele é MÍNIMO → Cuidado
86
Qual a corda que está associada à contratura residual após a liberação e REcorrências?
○ Corda REtrovascular
§ Frequentemente envolvida
§ Não gera primariamente a contratura da IFP...porém é responsável por alguma contratura de flexão residual e casos de REcorrência, caso não tenha sido excisada
87
○ Resumindo → Quais são as cordas de cada contratura:
▪ MF
▪ IFP
▪ IFD
```
○ Resumindo → Contraturas
▪ MF
□ Corda pré-tendínea, corda central
▪ IFP
□ Corda lateral, corda central, Corda espiral ou Corda retrovascular ( nos casos de recidiva )
▪ IFD
□ Corda lateral
```
88
○ Combinação de corda mais comumente encontrada no dupuytren →
○ Combinação de corda mais comumente encontrada → LATERAL e CENTRAL
( QUESTÃO SIMÃO 2014 )
89
Mais comum contratura da IFD Dupuytren
○ Corda laterAL
§ Pode se estender e causar a contratura da IF distAL
§ Plano entre essa corda e a pele é MÍNIMO → Cuidado
90
Mais comum contratura dinâmica Dupuytren
○ Corda central
§ Formada pela banda pré-tendínea + fáscia palmar superficial
§ Causa mais comum de contratura dinâmica
§ Causa comum de contraturas combinadas da MF + IFP
91
Mais comum contratura da IFP Dupuytren
CREL
```
○ Maiorias das contraturas da MF são resultantes de uma única corda central, ao contrário, a contratura da IFP se deve à múltiplas cordas digitais, que em ordem de frequência são
1- Central digital
2- Retrovascular
3- Espiral
4- Lateral
```
92
Mais comum associação de cordas Dupuytren
LC:
| ○ Combinação de corda mais comumente encontrada → LATERAL e CENTRAL
QUESTÃO SIMÃO 2014
93
Mais comum fascias não acometidas Dupuytren
○ Estruturas que são protegidas do stress não desenvolvem contraturas
§ Lig de Cleland ( protegido pela falange )
§ Fibras longitudinais profundas ao lig transverso palmar superficial ( protegidas pela banda central )
§ Lig transverso palmar superficial ( protegido pelo lig transverso metacarpal )
§ Septos de Legueu e Juvara ( protegidos pelo metacarpo )
94
Mais comum corda recidiva Dupuytren
○ Corda REtrovascular
§ Frequentemente envolvida
§ Não gera primariamente a contratura da IFP...porém é responsável por alguma contratura de flexão residual e casos de REcorrência, caso não tenha sido excisada
95
Mais comum cordas que formam C. Espiral Dupuytren
PT É LG
96
Mais comum de evoluir com pior prognóstico na IFP
○ Contraturas da IFP do dedo MÍNIMO tem um pior prognóstico e maiores taxas de recorrência que as outras IFP, independente da técnica cirúrgica
§ Acometimento do tendão do abdutor do dedo mínimo NÃO é um fator de risco independente para esses achados
§ Não há lig. natatório do lado ulnar do dedo mínimo, contudo o tendão do abdutor do dedo mínimo pode originar uma corda com o mesmo nome, que está presente em 25 % dos pcts com contraturas do dedo mínimo
97
Mais comum alteração secundária à contratura da IFP >45º e > 60º
§ Contratura IFP > 45° → levam à contratura do lig colateral acessório da IFP
§ Contratura IFP > 60° → levam à atenuação da banda central e déficit de extensão da IFP
