Cirrhose Flashcards
Qu’est-ce que la cirrhose hépatique ?
Réponse : C’est une fibrose hépatique diffuse avec désorganisation de l’architecture du foie, formation de nodules de régénération, conséquence de maladies hépatiques chroniques.
Quelles sont les principales causes de cirrhose ?
Réponse :
Alcool
Hépatites virales B et C
Stéatohépatite non alcoolique (NASH)
Maladies auto-immunes (hépatite auto-immune, cholangite biliaire primitive)
Maladies métaboliques (hémochromatose, Wilson, déficit en alpha-1-antitrypsine)
Quels sont les signes cliniques de la cirrhose ?
Réponse :
Asthénie, amaigrissement
Signes cutanés : angiomes stellaires, érythrose palmaire, gynécomastie
Hépatomégalie, splénomégalie
Ascite, œdèmes
Encéphalopathie hépatique
etc.
Qu’est-ce que la classification de MELD ?
Réponse : Le score MELD (Model for End-Stage Liver Disease) prédit la mortalité à court terme chez les patients en attente de transplantation. Il inclut :
INR
Bilirubine
Créatinine
(Na+ parfois, dans le MELD-Na)
Quelle classification évalue la sévérité de la cirrhose ?
Réponse : La classification de Child-Pugh, qui classe en A, B ou C selon :
Bilirubine
Albumine
INR
Ascite
Encéphalopathie
***🧠 Classification de Child-Pugh – Évaluation de la sévérité de la cirrhose
Critères évalués (chacun noté de 1 à 3 points) :
Encéphalopathie hépatique
1 : Absente
2 : Grade I–II (léger à modéré)
3 : Grade III–IV (sévère)
Ascite
1 : Absente
2 : Légère (contrôlée)
3 : Modérée à sévère (incontrôlée)
Bilirubine totale
1 : < 34 µmol/L (< 2 mg/dL)
2 : 34–50 µmol/L (2–3 mg/dL)
3 : > 50 µmol/L (> 3 mg/dL)
Albumine sérique
1 : > 35 g/L
2 : 28–35 g/L
3 : < 28 g/L
Temps de prothrombine ou INR
1 : INR < 1,7 (ou TP > 70 %)
2 : INR 1,7–2,3 (ou TP 40–70 %)
3 : INR > 2,3 (ou TP < 40 %)
Score total (5 à 15 points) :
5–6 points → Child A → Cirrhose compensée, bon pronostic
7–9 points → Child B → Cirrhose partiellement décompensée
10–15 points → Child C → Cirrhose décompensée, mauvais pronostic
Quelles sont les complications principales de la cirrhose ?
Réponse :
Ascite
Encéphalopathie hépatique
Hypertension portale et varices œsophagiennes
Syndrome hépatorénal
Carcinome hépatocellulaire (CHC)
Hypersplénisme (séquestration splénique)
PBS
Quelles investigations réaliser devant une suspicion de cirrhose ?
Réponse :
Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, phosphatases alcalines, bilirubine, albumine, INR
Élastométrie hépatique (FibroScan)
Imagerie : échographie abdominale, parfois scanner ou IRM
Sérologies virales (VHB, VHC)
Bilan étiologique : fer, ferritine, auto-anticorps, cuivre, céruléoplasmine
Endoscopie digestive haute (recherche de varices)
Comment traiter la cirrhose ?
Réponse :
Traitement étiologique : arrêt alcool, antiviraux, traitement de la NASH, etc.
Prévention des complications : bêtabloquants non sélectifs (propranolol), ligature varices
Traitement des complications (voir cartes suivantes)
Surveillance du CHC : échographie ± AFP tous les 6 mois
Transplantation hépatique : si décompensation ou CHC dans critères
Traitement de l’ascite ?
Réponse :
Restriction sodée
Diurétiques : spironolactone ± furosémide
Paracentèse évacuatrice si volumineuse + perfusion d’albumine
TIPS si ascite réfractaire
Traitement de l’encéphalopathie hépatique ?
Réponse :
Lactulose (objectif : 2-3 selles molles/jour)
Rifaximine si récidives
Corriger facteurs déclenchants : infection, hémorragie, constipation, etc.
Prévention et traitement des varices œsophagiennes ?
Réponse :
Prévention : bêtabloquants non sélectifs (propranolol, nadolol)
Traitement si rupture : ligature endoscopique, octréotide, antibioprophylaxie, ± TIPS
Quand envisager une transplantation hépatique ?
éponse :
Cirrhose décompensée (Child C ou B avec complications)
Score MELD >15
CHC dans critères de Milan
Absence de contre-indications (infection active, sevrage alcoolique incomplet, etc.)
Quel est le traitement de l’encéphalopathie hépatique et sa posologie ?
Réponse :
- Lactulose (traitement de première intention)
Mécanisme : abaisse l’absorption d’ammoniac (NH₃) via acidification du côlon et effet laxatif.
Posologie :
Oral : 15–30 mL (10 g/15 mL), 2 à 4 fois par jour
Objectif : 2–3 selles molles par jour
Voie rectale possible en cas de trouble de conscience : 300 mL de lactulose dans 700 mL d’eau en lavement
- Rifamixine (Xifaxan)
Mécanisme : antibiotique non absorbé → réduit la production d’ammoniac par les bactéries intestinales
Posologie :
550 mg PO 2 fois par jour
Souvent ajoutée au lactulose si récidives ou réponse insuffisante
- Mesures additionnelles :
Corriger les facteurs déclenchants :
Infection, constipation, saignement digestif, surdose diurétique, hypokaliémie, etc.
Correction hydro-électrolytique (Na, K, Mg)
Apport protéique contrôlé, mais pas supprimé (1,2–1,5 g/kg/jour)
Que faut-il faire après une ponction évacuatrice d’ascite ?
Réponse :
🔹 1. Perfusion d’albumine si >5 L évacués :
Indication : lorsque la quantité de liquide évacué dépasse 5 litres
Posologie recommandée :
👉 8 g d’albumine 20 % par litre de liquide évacué au-delà du 1er 5 L
Ex. : Si 7 L évacués → 2 L x 8 g = 16 g d’albumine à perfuser
🔹 2. Surveillance post-ponction :
Tension artérielle
Diurèse
Fonction rénale (créatinine, urée)
Électrolytes
Signes d’infection si suspicion (PE, PBE)
🔹 3. Si suspicion de péritonite bactérienne spontanée (PBS) :
Envoyer le liquide pour :
Cellules (PNN ≥ 250/mm³ = PBS)
Culture aérobie/anaérobie
Albumine, protéines (pour calcul du gradient SAAG
Quels sont les critères de Light pour un exsudat pleural ?
✅ Critères de Light — pour différencier un exsudat d’un transsudat pleural
Un épanchement est un exsudat si au moins un des critères suivants est rempli :
📌 Protéines pleural / sériques > 0,5
📌 LDH pleural / sérique > 0,6
📌 LDH pleural > 2/3 de la limite supérieure normale du LDH sérique
(souvent > 200 UI/L)
🩺 Transsudat : causes fréquentes
Insuffisance cardiaque gauche
Cirrhose (hypoalbuminémie)
Syndrome néphrotique
🔬 Exsudat : causes fréquentes
Pneumonie (empyème)
Néoplasie
Embolie pulmonaire
Tuberculose
Maladies auto-immunes (ex. : LED)
✅ Critères diagnostiques de la PBS (ponction d’ascite) ?
✅ Critères diagnostiques de la PBS (ponction d’ascite)
Un diagnostic de PBS est posé si :
🔹 PNN ≥ 250 / mm³ dans le liquide d’ascite
→ Critère principal et suffisant pour débuter une antibiothérapie
🔹 Culture bactérienne positive (souvent monomicrobienne)
→ Confirme le diagnostic, mais ne pas attendre la culture pour traiter
🧪 Autres éléments utiles à l’analyse du liquide d’ascite
Aspect : clair ou légèrement trouble
Protéines totales : souvent < 1 g/dL
Glucose : normal ou légèrement diminué
pH : souvent abaissé (<7,35)
❗️Ne pas confondre avec :
Péritonite secondaire (ex. : perforation digestive) :
→ Liquide souvent trouble, culture polymicrobienne, glucose très bas, LDH élevé, protéinorachie > 1 g/dL
→ Peut nécessiter chirurgie d’urgence
💉Que faire si suspicion de PBS ?
Antibiothérapie immédiate : Céfotaxime 2 g IV q8h (ou autre céphalosporine 3e génération)
Perfusion d’albumine (1,5 g/kg jour 1, 1 g/kg jour 3) pour prévenir l’insuffisance rénale
Quelle est la place de la spironolactone et du furosémide dans la cirrhose avec ascite, et leur posologie ?
Réponse :
🎯 Objectif : mobiliser l’ascite tout en maintenant l’équilibre potassium
🧪 Traitement diurétique de base en cirrhose avec ascite modérée :
Spironolactone :
Départ : 100 mg/jour PO
Peut être augmenté progressivement jusqu’à 400 mg/j si besoin
Furosémide (Lasix) :
Départ : 40 mg/jour PO
Peut être augmenté jusqu’à 160 mg/j si nécessaire
📌 Ratio initial recommandé :
➡️ 100 mg spironolactone / 40 mg furosémide
→ Ce ratio équilibre la kaliémie (spironolactone retient le K+, furosémide le perd)
🔍 Surveillance :
Poids : perte visée = < 0,5 kg/jour si ascite seule, < 1 kg/jour si œdèmes aussi
Tension artérielle, créatinine, électrolytes (Na, K) 2x/semaines au début
Réduction ou arrêt si : encéphalopathie, hyponatrémie sévère, IRA
Q : Quelles sont les principales complications liées aux diurétiques chez les patients cirrhotiques ?
Réponse :
Insuffisance rénale aiguë
Hyponatrémie (Na < 130 mmol/L)
Hyperkaliémie (spironolactone) ou hypokaliémie (furosémide)
Encéphalopathie hépatique
Crampes musculaires, fatigue, hypotension
Q : Que faire en cas de complication liée aux diurétiques ?
Réponse :
Diminuer ou arrêter temporairement les diurétiques
Corriger les troubles électrolytiques
Ajuster les doses (ex. : ratio spiro/furosémide)
Envisager l’albumine IV ou ponctions évacuatrices
: Qu’est-ce que l’ascite réfractaire ?
Réponse :
Ascite qui ne répond pas au traitement médical optimal, incluant :
Diurétiques à doses maximales (400 mg spironolactone + 160 mg furosémide)
Restriction sodée (2 g/j)
Ou ascite récidivante rapidement après ponction malgré le traitement
Q : Quelles sont les causes possibles d’ascite réfractaire ?
Réponse :
Non-observance (restriction sodée, diurétiques)
Syndrome hépatorénal
Hyponatrémie sévère limitant les diurétiques
Encéphalopathie hépatique limitant les doses
Hypoalbuminémie sévère
Q : Quelles sont les options thérapeutiques en cas d’ascite réfractaire ?
Réponse :
Ponctions évacuatrices répétées + albumine
TIPS (shunt porto-systémique intra-hépatique)
Évaluation pour transplantation hépatique
Dispositif d’évacuation péritonéale à long terme (rare)
Q : Qu’est-ce que le syndrome hépatorénal ?
nsuffisance rénale fonctionnelle survenant chez un patient cirrhotique, sans autre cause identifiable, secondaire à une vasoconstriction rénale intense due à une vasodilatation splanchnique.
Quels sont les critères diagnostiques du SHR ?
Réponse :
Cirrhose avec ascite
Augmentation de la créatinine ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26 µmol/L) en <48 h ou >50 % en <7 jours
Absence d’amélioration après arrêt des diurétiques + remplissage par albumine 1 g/kg (max 100 g) sur 2 jours
Absence de choc, de néphrotoxiques, ou de maladie rénale intrinsèque (protéinurie, hématurie, anomalies échographiques)
