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CLM > CLM 06 > Flashcards

CLM 06 Flashcards

1
Q

Principais Síndromes da Terapia Intensiva

A
  1. Instabilidade Hemodinâmica
  2. Insuficiência Respiratória
  3. Alteração da Consciência
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Q

Definição Instabilidade Hemodinâmica (choque)

A

Estado de Hipoperfusão Tecidual

Determinantes de Hipoperfusão tecidual (quando um cai o outro sobe):
- Perfusão = DC x RVP

DC depende: Coração e Volume
RVP depende: Arteríolas

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3
Q

Classificação do Choque

A

HIPODINAMICO (DC baixo e RVP alta)

HIPERDNAMICO / Choque Distributivo (DC alto e RVP baixa)

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4
Q

Causas de Choque Hemodinâmico

A
  1. Hipovolemia
  2. Cardiogênico
  3. Obstrutivo
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Q

Causas de Choque Hiperdinâmico (distributivo)

A
  1. Sepse
  2. Anafilaxia
  3. Neurogênico
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6
Q

Quais são as Monitorizações Hemodinâmica

A

PVC (câmaras direitas): Avalia Volemia e sofre influencia do VD
- Feito por Cateter de Swan-Ganz - acesso venoso central (cateter de a. pulmonar)

PCAP (câmaras esquerdas): Avalia Congestão e VE
- Feito pelo Acesso Arterial (PA invasiva) que obtém a PAM (sístole x diástole)

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7
Q

Como se Comporta Cada Tipo de Choques

A

Hemodinâmico ⬇️DC ⬆️RVS:
- HIPOVOLEMICO: ⬇️PVC e ⬇️PCAP
- CARDIOGÊNICO: ⬆️PVC ⬆️PCAP
- OBSTRUTIVO: (!?) PVC (!?) PCAP (TEP: ⬆️PVC e normal PCAP)

Hiperdinâmico: ⬆️DC ⬇️RVS (vasodilatado)
- DISTRIBUTIVO (séptico, anafilático e neurogênico): INICIO = ⬇️PVC ⬇️PCAP / UTI (pós ressuscitação volêmica) = normal PVC e normal PCAP

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8
Q

Como avaliar a gravidade da Perfusão

A

AVALIAÇÃO DA PERFUSÃO:
1. DÉBITO URINÁRIO: diurese < 0,5 ml/kg/h

  1. LACTATO e TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR: lactato > 1 mmol/L ou 9 mg/dl e TEC > 3 seg
  2. SATURAÇÃO VENOSA CENTRAL (SVCO2) e GAP CO2: SVCO2 < 70% e CO2 > 6
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9
Q

Quando dar Volume no Tratamento do Choque

A

FLUIDO_TOLERÂNCIA E FLUIDO-RESPONIVIDADE

  1. AVALIADO PELO USG (POCUS):
    NÃO CABE VOLIME
    - Veia Cava Inferior: Diâmetro > 21 mm / Colapso < 50% / Tórax > 3 linhas B
    CABE VOLIME
    - Veia Cava Inferior: Diâmetro < 21 mm / Colapso < 50% / Tórax < 3 linhas B
  2. ELEVAÇÃO PASSIVA DAS PERNAS (45°)
    - A 45 graus: Checa de DC aumenta >= 10% = Volume
  3. DELTA PP (variação da pressão de pulso)
    - Se >= 13% = Volume (Comparação do coração “cheio e vazio” = Variação grande significa que vai responder a volume)
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10
Q

Tratamento Choque Hipovolêmico

A

VOLUME: Cristaloide (SF 0,9% / Ringer Lactato)

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11
Q

Tratamento Choque Cardiogênico e Obstrutivo

A

INOTRÓPICO: Dobutamina (beta adrenérgico)

OUTRAS: Dopamina 3-10 ug/kg/min (dose beta) / Milrinona (usuários de betabloqueador) / Levosimendana

REFRATARIOS: Dispositivos de Assistência Circulatória (colocado na aorta)

Dopamina: Quanto mais ALto dose mais ALfa adrenérgica / Quanto mais Baixa dose mais Beta adrenérgica

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12
Q

Tratamento Choque Séptico (Distributivo)

A

VASOPRESSOR: Noradrenalina (alfa adrenérgico)

OUTRAS: Vasopressina (receptor V1) Dopamina > 10 ug/kg/min (dose alfa)

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13
Q

Tratamento Choque Anaflatico (Distributivo)

A

Adrenalina (altas doses)

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14
Q

Passos para Conduzir Choque

A
  1. Classificar qual a Instabilidade / Choque (tipos de choque)
    - Pelo DC e RVS / PVC e PCAP
  2. Avaliar a Perfusão (gravidade)
    - Debito Urinário / Lactato ou TEC / SVCO2 ou GAP CO2
  3. Avaliar se administra ou não volume
  4. Tratar
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15
Q

Definição de Sepse

A

Disfunção orgânica por resposta imune desregulada a uma infecção

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16
Q

O que compõem o Escore SOFA

A

SOFA (operacional):
1. PaO2 / FIO2
2. Cardiovascular (PAM)
3. Glasgow
4. Plaquetas
5. Bilirrubina
6. Creatinina

Se SOFA >= 2: Disfunção orgânica

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17
Q

O que compõem o qSOFA

A

QSOFA (triagem)
1. FR > 22
2. PA Sistólica < 100
3. Glasgow < 15

qSOFA >= 2: Pior prognostico

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18
Q

Definição de Choque Séptico

A
  1. Vasopressor para manter PAM >= 65 mmHg
  2. Lactato > 2 mmol/L após reposição volêmica
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19
Q

Como Conduzir Sepse

A

PACOTE DE 1a HORA:

  1. MEDIR LACTATO E TEC (reduzir níveis séricos)
  2. 30 ML/KG DE CRITALOIDE (ringer) SE CHOUQE OU HIPOPERFUSÃO (começar na 1a hr e 3 hrs para terminar, individualizando)
  3. VASOPRESSOR SE IRRESPONSIVO - NORADRENALINA (não esperar o volume correr e pode fazer em acesso periférico)
    - Se não responder: Adicionar Vasopressina se PAM inadequada (nora 0,25 - 0,50 mcg/kg/min)
  4. ATB + HEMOCULTURA (NÃO ATRASAR > 45 MIN): se sepse iniciar até 3 hrs | se choque iniciar até 1 hr
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20
Q

Medidas para Refratários

A
  1. CORTICOIDE (caso choque que não responde a vasopressor)
  2. TRANSFUSÃO (se Hb <= 7 g/dl)
  3. DOBUTAMINA (se hipoperfusão persistente - disfunção miocárdica)
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21
Q

Como é avaliado a Escala de Coma de Glasgow (Alteração do Nível da Consciência)

A

ABERTURA OCULAR:
- Espontânea (4) / Ao Som (3) / Á Pressão (2) / Ausente (1) / Não Testável (NT)

RESPOSTA VERBAL
- Orientada (5) / Confusa (4) / Palavra (3) / Sons (2) / Ausente (1) / Não Testável (NT)

RESPOSTA MOTORA:
- Obedece Comandos (6) / Localizada (5) / Flexão normal (4) / Flexão Anormal (3) / Extensão (2) / Ausente (1) / NT

Se =< 8: Proteção de Vias Aéreas

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22
Q

Reflexos para avaliar a localização do problema na alteração do nível de consciência

A
  • Fotomotor
  • Córneo-palpebral
  • Oculocefálico
  • Oculovestibular

Tronco Lesado: Pupila Arreativas (sai os ramos dos pares craneanos) / Deprime respiração / Perda de Reflexos / Déficit Focal

Tóxico: Pupilas continuam Reativas / Não existe déficit focal

Exceto hipoglicemia (falseia AVE)

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23
Q

Quando fechar Critérios de Morte Encefálica

A

ATRAVÉS DO PROTOCOLO DE MORTE ENCEFALICA (necessário todos para confirmar)
1. PRÉ_REQUISITO
- Lesão Encefálica conhecida
- Tempo Mínimo de Observação de 6h (mas 24h se hipóxico-isquêmica)
- Temperatura > 35°C | SatO2 > 94% | PAM >= 65 mmHg

  1. DOIS EXAMES CLINICOS QUE MOSTREM COMA + AUSÊNCIA DE REFLEXOS DE TRONCO:
    - Um Médico Deve ser Intensivista, Emergência ou Neurologista
    - Intervalo de Tempo (avaliação dos 2 médicos) entre Exames de Acordo com a Idade do Paciente: 7 dias a 2 meses (24h) | < 2 anos (12h) | > 2 anos (1h)*
  2. TESTE DA APNEIA (só um)
    - PaCO2 > 55 + Respiração Ausente (confirma perda do centro respiratório)
  3. EXAME COMPLEMENTAR MOSTRANDO AUSÊNCIA DE:
    - Perfusão ou Atividade elétrica ou Atividade Metabólica
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24
Q

Tipos de Insuficiência Respiratória

A

Distúrbio da Relação V/Q (V: Ventilação O2 | Q: capilar perfundindo): Se problema no V = Shunt | Se problema no Q = Espaço Morto

TIPO 1: Redução da Captação de O2 (SDRA, TEP, EAP…): Divisão de PaO2/FIO2 ≤ 300 / G (A-a) O2 > 10-15

TIPO 2: Eliminação de CO2 (DPOC, Miastenia…): PaCO2 > 50 mmHg

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25
Q

Fisiopatologia da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)

A

Inflamação Sistêmica (por Lesão Pulmonar Direta ou Lesão Pulmonar Indireta), Gera Perda de Liquido do Vaso (exsudativo) formando Edema Pulmonar (exsudativo - liquido inflamatório) = os Alvéolos se Fecham (Pulmão ⬇️ Complacência)

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26
Q

Causas de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)

A

Ex. de Lesão Pulmonar Direta:
- Infecção pulmonar
- Broncoaspiração
- Trauma torácico*
- Embolia gordurosa

Ex. de Lesão Pulmonar Indireta:
- Sepse (principal)
- Choque
- Politrauma*
- Pancreatite aguda*
- Queimaduras

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27
Q

Clínica e Diagnóstico da SDRA

A

DEINIÇÕES DE BERLIM (2012)

  1. TEMPO (até 7 dias) + FATOR DE RISCO
    - Sintomas respiratórios iniciados ou piorados agudamente (dentro 7 dias)
  2. OPACIDADE PULMONAR BILATERAL (RX ou TC ou USG)
    - Não explicada por Derrame, Atelectasia ou Nódulos
  3. EDEMA INFLMATÓRIO, NÃO CARDIGÊNICO
    - Excluir Hipervolemia e IC, “ECO” e BNP podem ajudar
  4. HIPOXEMIA: RELAÇÃO PaO2/FIO2 (ou SatO2/FIO2 =< 315 / CNAF >= 30 L/min)
    - Leve: ≤ 300
    - Moderada: ≤ 200
    - Grave: ≤ 100
    Tem que estar em Ventilação Mecânica Invasiva com PEEP ou CPAP >= 5 cmH2O
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28
Q

Tratamento da SDRA

A

CORTICOIDE

ESTRATÉGIA DE VENTILAÇÃO PROTETORA
1. VOLUME CORRENTE ≤ 6 ml/kg de Peso Predito: Hipercapnia Permissiva (evita barotrauma)
2. PRESSÃO DE PLATÔ ≤ 30 cmH2O: Checar com manobra de Pausa Inspiratória (evita barotrauma)
3. DRIVING-PRESSURE ≤ 15 cmH2O: Diferença entre Pressão de Platô e PEEP (evita telectrauma)
- Ajustar PEEP: SatO2 > 90%

REFRATARIOS
- POSIÇÃO PRONA (Medida de Escolha): Realizar precocemente e por pelo menos 12-16 horas/dia
- BLOQUEIO NEUROMUSCULAR | ECMO: refratários a pronação ou c/ contraindicação

29
Q

Quais são os Ajustes Iniciais da Ventilação Mecânica

A
  1. FIO2 de 100% (reduzindo próximas horas)
  2. FR de 12 a 16 irpm (individualizar)
  3. PEEP de 3 a 5 cmH2O (impedir colapso / cuidado com hemodinâmica)
30
Q

Quais são os Parametros dos Modos Ventilatorios

A
  1. DISPARO: é como ciclo começa…
  2. CICLAGEM: é a troca de inspiração para expiração
  3. LIMITE: é não permitir que passe do valor escolhido
31
Q

Quais são os Modos Ventilatórios

A
  • VCV (ventilação controlada a volume)
  • PCV (ventilação controlada a pressão)
  • PSV
32
Q

Modo VCV como funciona

A
  • CICLAGEM: Volume (6-8 ml/kg) “quantidade de ar”
  • LIMITE: Fluxo (40-60 L/min) “velocidade ar entra e sai”
  • DISPARO: Assisto-Controlado

PESO PREDITO P/ VOLUME (depende da altura):
- Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)
- Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)

33
Q

Modo PCV como funciona

A
  • CICLAGEM: Tempo (1,0 - 1,2 seg) “troca insp e exp ocorre após tempo”
  • LIMITE: Pressão (12-20 cmH2O)
  • DISPARO: Assisto-Controlado
34
Q

Modo PSV como funciona

A
  • CICLAGEM: % Fluxo (25% do pico)
  • LIMITE: Pressão (15 - 18 cmH2O)
  • DISPARO: Espontâneo (depende do esforço respiratório do paciente)
35
Q

Diferença entre Disparo: Assisto-controlado x Espontaneo

A

Assito-Controlado: Programa a FR do paciente de modo “controlado”, mas se tiver esforço respiratório pelo paciente (não tão sedado), o ventilador se programa para modo “assistido” (não deixa ter esforço pelo paciente), usado para paciente muito sedado. (Paciente critico não trabalha apenas com assisto-controlado, deve participar)

Espontâneo: Depende do esforço respiratório do paciente (mas se paciente muito sedado, ventilador programa para Assisto-controlado), usado para pacientes pouco sedados.

36
Q

Relação I:E (ins e expi)

A

Fisiológico: I:E = 1:2 / 1:3
Tempo expiratório sempre mais prolongado que inspiratório

DPOC: I:E = 1:5 (geralmente FR de 10)

Se querer aumentar a Relação I:E = Reduzir a FR e Reduzir Tins (Tempo Inspirapório)

37
Q

Fisiopatologia da Hipertensão Intracraniana

A

Aumento sustentado da PIC (pressão intracraniana) >= 20-22 mmHg

38
Q

Causas da HIC

A

Parenquima (80%)
- Lesão com Efeito de Massa (tumor ou massa qualquer)

Liquor (10%)
- Hidrocefalia (aumento produção e redução da absorção ou obstrução)

Sangue (10%)
- Sangramento ou Obstrução venosa

39
Q

Qual calculo envolve a PPC (pressão de perfusão cerebral)

A

PPC = PAM - PIC

40
Q

Quadro Clinico da HIC

A
  • Cefaleia + Papiledema
  • Vômitos (podem ser em jato)
  • Estrabismo Convergente (Paralisia do VI par)
  • Rebaixamento do nível de consciência
  • Tríade de Cushing: HAS + redução da FC + Respiração Irregular
  • Sintomas Focais (quando tem Efeito de massa ou Herniação
41
Q

Monitorização da HIC

A
  1. Neuroimagem (TC e RM)
  2. Medida da PIC
    - Intraventricular (padrão ouro)
    - Intraparenquimatose
    - Subaracnoide
    - Epidural
  3. Outras Monitorizações
    - PA Invasiva (PAM)* - Padrão ouro
    - Oximetria venosa jugular (SvjO2)
    - Transão cerebral de O2 (PbtO2)
    - Doppler transcraniano…
42
Q

Conduta HIC

A

SEMPRE MANTER: PIC < 20 e PPC 60 a 70

  1. Medidas Gerais:
    - Cabeceira 30° | Sedação, Analgesia | Controlar Febre e Convulsão
  2. Osmoterapia: Manitol ou Salina Hipertônica (redução do edema)
    - Monitorar diurese, Manter osm. sérica: 310 - 320)
  3. Hiperventilação transitória: PaCO2 30-35 mmHg (Graves): Hipocapnia = vasoconstricção
  4. Remoção de Liquor (ventriculostomia)
  • Corticoide (se tumor ou abcesso, liquido inflamatório)
  • Indução coma Barbitúricos (pentobarbital, tipopental)
  • Hipotermia (estudos clinico, graves e refratários)
  • Craniectomia Descompessiva
43
Q

O que é avaliado/monitorado pela Capnografia

A

Monitora o CO2 exalado

44
Q

Importância da Capnografia

A
  • Ventilação
  • Perfusão pulmonar
  • Metabolismo celular
  • Posicionamento do Tubo*
  • Eficácia da RCP
45
Q

Analise e fases do Gráfico do Cenógrafo (normal)

A

Fase I: nada acontece (ar do espaço morto saindo)
Fase II: Sobe a curva que é o Ar das VA inferiores saindo
cc Platô (estabiliza CO2 que sai)
Fase IV: Cai a curva no período de Inspiração (O2 entrando)

entre a fase III e IV: existe o EtCO2 (quantidade total de CO2 no sangue)

46
Q

Vazamento pelo Tubo Gráfico no Cenógrafo

A

Encurtamento da Fase III

47
Q

Intubação Esofágica Gráfico no Cenógrafo

A

Ondas ou Ausência da curvas

48
Q

Broncoespasmo Gráfico no Cenógrafo

A

Formato de “Barbatana de Tubarão”

49
Q

Enfisema Gráfico no Cenógrafo

A

Fase III: curva levemente caída

50
Q

Air Trapping (aprisionamento aereo) Gráfico no Cenógrafo

A

Curva vai sobindo como Escada (não expulsa totalmente o CO2)

51
Q

Curare Cleft (Fenda do Bloqueador neuromuscular) Gráfico no Cenógrafo

A

Fenda bem aonde se localiza o Platô na fase III

Recuperação do paciente na sedação (ocorre um inspiração no meio da expiração - paciente fazendo esforço contra o ventilador)

52
Q

Hiperventilação Gráfico no Cenógrafo

A

Fase de Platô prolongado ou Tempo aumentado (tendo menos curvas)

ou Curvas que aumentam progressivas

53
Q

Eficácia da Manobra de RCP (e retorno a circ. espontânea) Gráfico no Cenógrafo

A

Curvas tem que passar de 10 mmHg

53
Q

Oscilação Cardíaca Gráfico no Cenógrafo

A

Oscilações na curva da Fase IV (serrilhado)

Batimento cardíaco que promove esvaziamento dos pulmões (geralmente paciente que esta se recuperando da anestesia e mais bradipneico)

54
Q

Hiperventilação ou Hipoperfusão Gráfico no Cenógrafo

A

Curvas que vai caindo progressivamente com muito mais ciclo ventilatório (inverso da hipoventilação)

55
Q

Baixa Complacência Gráfico no Cenógrafo

A

Aumento do EtCO2 (xifrinho) / final da expiração e inicio da inspiração

  • Obesos, SDRA, Cx abdominal com insuflação pneumoperitonio
56
Q

Qual Choque em Pediatria mais frequente

A

Hipovolêmico (relacionado principalmente a diarreia)

57
Q

Definição de Hipotensão Arterial em Pediatria

A

Hipotensão (PA Sistólica)
- RN: < 60
- 1 meses - 1 ano: < 70
- 1 ano - 10 anos: < 70 + (2 x idade)

57
Q

Classificação do Choque em Pediatria

A

Choque Compensado (PA Normal)

Choque Descompensado (Hipotensão)

Choque Irreversível

58
Q

Definições de SIRS, Sepse e Choque séptico (antigos) em Pediatria

A

Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
- Temperatura > 38,5°C ou < 36°C
- Taquicardia ou Bradicardia
- Taquipneia (FR > 2 DP) (ou vm por processo agudo)
- Leucocitose / Leucopenia / Neutrófilos Imaturo > 10%

Sepse
- SIRS + Infecção Suspeita ou Confirmada

Sepse Grave (até 2024 - mudou):
- Sepse + Disfunção cardiovascular ou SDRA ou a duas ou mais outras Disfunções orgânicas

Choque Séptico:
- Sepse + Disfunção Cardiovascular

59
Q

Definições de Sepse (atualizado 2024)

A

Avaliações (tabela)
- Respiratório (PaO2 : FiO2)
- Cardiovascular (DVA ou Lactato ou PAM por idade)
- Coagulação (plaquetas, RNI, D-dimero, Fibrinogenio)
- Neurológico (Glasgow e Pupilas)

Infecção Suspeita + PSS >= 2 = Sepse

Sepse + >= 1 ponto escore cardiovascular = Choque Séptico

60
Q

Manejo Sepse em Pediatria

A
  1. Hemoculturas
    - Antes do inicio de ATB sem atrasar o Inicio
  2. Antibioticoterapia
    - Na 1a Hora (choque séptico)
    - Nas primeiras 3 Horas (Sepse)
    - Ajustar após resultados das Culturas
  3. Fluidos
    - Volume depende dos recursos locais
    - Preferência por Cristaloides Balanceados (RL)
  4. Avaliação Hemodinâmica
    - Choque quente x Choque Frio - Usar parâmetros hemodinâmicos
  5. Drogas Vasoativas
    - Epinefrina em vez de Dopamina: Choque com baixo DC
    - Norepinefrina: Choque Hipotensivo (SBP)
    - Vasopressina: Necessidade de Catecolaminas em Altas Doses
    - Hidrocortisona: Iniciar em usuários de CTC ou Distúrbios Hipotálamo-hipófise-adrenal, Hiperplasia Adrenal Congênita
61
Q
A
62
Q
A
63
Q
A
64
Q
A
65
Q
A
65
Q
A
66
Q
A

CLM (10 decks)

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