Digestivo 1 Flashcards
(41 cards)
Higado introducción
Organo macizo mas grande (1.5 kg)
Macroscopia: superficie lisa, café-rojizo y cubierto por cápsula fibrosa (de Glsson)
Se divide topográficamente en 4 lóbulos: derecho, izquierdo, caudado y cuadrado. La división funcional (cirugías) se organiza en 8 segmentos (I-VIII) cada uno con pedículo vascular y biliar.
Microscopia hígado
Epitelio de las vías biliares intrahepáticas es cúbico
bajo, aumentando en altura en dirección hacia el hilio, con citoplasma muy claro y núcleos basales.
La pared de los sinusoides está compuesta por células endoteliales, macrófagos estrellados (células de Kupffer).
–>Alrededor del sinusoide se ubican las células de Ito (células perisinusoidales estrelladas), que almacenan lípidos, especialmente vitamina A y pueden activarse por injurias hepáticas, produciendo fibrosis.
Los hepatocitos son células con núcleos grandes, redondos y centrales. Se disponen en cordones o trabéculas que se orientan en forma radial desde la vena central hacia el espacio porta rodeado por tejido conectivo periportal o interlobulillar, conformando 3 zonas funcionales: la zona 1 más cercana al espacio porta, la
zona 3 limita con la vena central y la zona 2, entre ambas.
Las unidades estructurales son los lobulillos hepáticos, que son hexágonos cuyo centro es la vena central, con los espacios porta en la periferia.
Clasificación patología hepática
I. Inflamatoria (aguda/crónica)
II. Tóxico-metabólica (por fármacos, enfermedad hepática alcohólica)
III. Metabólica (esteatohepatitis no alcohólica, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de 1-antitripsina)
IV. Cirrosis Hepática
V. Alteraciones no tumorales de la vía biliar intrahepática (cirrosis biliar
primaria y secundaria, colangitis esclerosante primaria)
VI. Tumoral (hiperplasia, neoplasias benignas y malignas)
Hepatitis aguda
Patogenia: mayoría son por virus hepatotropos y minoría por
virus sistémicas (VEB, CMV, fiebre amarilla, rubéola, adenovirus, herpesvirus o enterovirus)
–>También por infección bacteriana o micótica que disemine
hematógenamente y por parásitos.
Clínica: asintomáticos (>90%) o síntomas hepáticos sumados a
síntomas generales inespecíficos: los cuales desaparecen en 2-3 semanas espontáneamente.
–>Elevación de enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia de predomino directo y tiempo de protrombina normal en caso de buena evolución.
Macroscopía: hígado aumentado de volumen, edematizado, hiperémico y en casos más graves hay áreas de necrosis y hemorragia.
Microscopia de hepatitis aguda
Microscopía: conservación o pérdida de la disposición radial lobulillar de los hepatocitos.
- Hepatocitos en degeneración balonizante hidrópica (redondeados con un citoplasma que parece vacío por acumulación de agua).
- Infiltrado inflamatorio de predominio mononuclear en espacios porta.
- Necrosis de coagulación y apoptosis de hepatocitos centrolobulillares
(zona 3, más hipóxicos).
- Células de Kupffer sufren hipertrofia e hiperplasia y se llenan de
lupofucsina debido a la fagocitosis de restos de hepatocitos.
- Proliferación de hepatocitos (mitosis, hepatocitos binucleados).
- Colestasis: pigmentación parda (bilis) en canalículos y hepatocitos.
Hepatitis crónica
Inflamación hepática de más de 6 meses (no es criterio para diagnóstico). Confirmar por estudio serológico, inmunológico o anatomopatológico
Patogenia: mayoría por virus B y C; además hepatitis autoinmune, algunos
fármacos y enfermedades metabólicas.
Clínica: Variable, desde asintomáticos con alteraciones bioquímicas
(elevación de transaminasas, fosfatasas alcalinas y tiempo de protrombina elevado)
–>Hallazgos físicos escasos:
hepatoesplenomegalia leve, dolor abdominal, ictericia y telangiectasias.
La hepatitis autoinmune: mujeres jóvenes y perimenopáusicas,
con antecedentes de enf. autoinmunes.
Macroscopía: normal
Microscopia de hepatitis crónica
Microscopía: Estructura lobulillar conservada o no.
- Infiltrado inflamatorio mononuclear en espacios porta.
- Daño hepático progresivo se evidencia por hepatitis de interfase (extensión del infiltrado inflamatorio hacia el parénquima con necrosis de hepatocitos periportales)
- Necrosis en puente
–> Ambas evolucionan hacia fibrosis periportal y fibrosis en puente
- Hepatocitos aislados entre el
tejido fibroso, llamados rosetas, que dan origen a los nódulos de
regeneración de la cirrosis hepática.
*Si bien la biopsia hepática es inespecífica en cuanto a las etiologías de la hepatitis, existen alteraciones histológicas características de algunas causas, por ejemplo: hepatitis B (hepatocitos en vidrio esmerilado [citoplasma difuso granular
eosinófilo, por inclusiones de partículas virales]), hepatitis C (esteatosis hepática macrovesicular y acúmulos linfoides)
*Pérdida de hepatocitos asociada a fibrosis, con formación de tabiques
fibrosos rodeando a nódulos de regeneración da lugar a la cirrosis hepática.
Por fármacos o toxinas
Patogenia: RAM predecibles/intrínsecas
(dependientes del mecanismo de acción y dosis) e impredecibles/idiosincráticas
(dependiente de las propiedades de detoxificación y respuesta inmune del huésped o desconocidas).
–>Daño inmediata o tardio (semanas o meses)
Toxinas: bacterias (clostridios),
hongos venenosos (Amanita phalloides)
–>Revierte al suspender la administración del agente
Clínica: mayoría son asintomáticas con elevación discreta de enzimas hepáticas.
*En casos extremos se puede producir una insuficiencia hepática fulminante (ej sobredosis de paracetamol).
*Diagnóstico con clínica, descartando las otras causas de daño hepático.
Anatomía Patológica de farmacos o toxinas
Se producen muchas y diversas alteraciones histológicas, dentro de las cuales están: cambios grasos macro y microvesiculares, necrosis centrolobulillar, difusa o masiva, hepatitis aguda o crónica, cirrosis,
granulomas y colestasis.
–>Si el mecanismo de daño es por hipersensibilidad se puede
observar infiltración de eosinófilos.
Esteatosis hepática
Ingestión aguda se forman microvesículas (acumulación de lípidos en vacuolas citoplasmáticas pequeñas que no desplazan el núcleo) y en la ingestión crónica se generan macrovesículas (se observa una gran
vacuola citoplasmática vacía que desplaza el núcleo hacia la periferia),
principalmente en hepatocitos centrolobulillares que en casos más graves se extiende por todo el lobulillo.
Macroscópicamente se observa un hígado aumentado de tamaño y peso, de aspecto adiposo, superficie lisa, amarillento y blando.
2) Hepatitis alcohólica
Se caracteriza por:
- Balonización y necrosis de hepatocitos.
- Cuerpos hialinos de Mallory (inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas por acumulación de ovillos de proteínas en los hepatocitos en degeneración). Son características pero no patognomónicas (se pueden observar también en cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson,
colestasia crónica y tumores hepatocelulares)
- Reacción Neutrofílica: Grupos de neutrófilos rodean a los hepatocitos en degeneración, particularmente aquellos que contienen cuerpos de Mallory.
*También puede haber infiltración inflamatoria portal mononuclear.
- Fibrosis. Por activación de las células de Ito y fibroblastos de los espacios
porta, más frecuente sinusoidal, centrolobulillar y periportal (en la hepatitis crónica es principalmente periportal).
Macroscopía frecuentemente normal.
Cirrosis hepática.
Al comienzo se forman micronódulos de regeneración (<3mm) uniformes
entremezclados o no con esteatohepatitis.
–>En etapas avanzadas es indistinguible de otras causas de cirrosis.
Esteatohepatitis no alcohólica
Patogenia: se
asocia a alteraciones metabólicas (diabetes mellitus, insulinorresistencia, dislipidemia y obesidad, en pacientes que no consumen alcohol)
Clínica: mayoría son asintomáticos y tienen leves alteraciones bioquímicas hepáticas.
Macroscopía: Como la esteatosis/hepatitis alcohólica.
Microscopía. Puede comenzar como esteatosis hepática, donde se evidencian micro y macrovesículas citoplasmáticas cargadas de lípidos en los hepatocitos, sin otras alteraciones. Se observa infiltrado inflamatorio multifocal, cuerpos hialinos de Mallory, necrosis y apoptosis de hepatocitos y fibrosis sinusoidal.
Causa más común de las cirrosis hepáticas criptogénica
Hemocromatosis
Patogenia: acumulación excesiva de hierro en el organismo (más frecuentemente en hígado y páncreas) –>Puede ser hereditaria (autosómica
recesiva) o secundaria (sobrecargas parenterales de hierro o por
eritropoyesis ineficaz)
Clínica: hepatomegalia, dolor abdominal, pigmentación de la piel,
alteración del metabolismo de la glucosa (incluyendo diabetes mellitus),
alteraciones cardiacas y artritis
–>Más frecuentemente en hombres >40 años.
–>riesgo elevado de desarrollar
hepatocarcinoma.
Macroscopía: Hígado ligeramente aumentado de tamaño, aspecto denso, café achocolatado. Formación de micronódulos de regeneración.
Microscopía: En estadíos tempranos se conserva la estructura lobulillar
hepática. Se comienza a acumular hemosiderina (que se evidencia como gránulos dorados) en los hepatocitos periportales, progresivamente se compromete todo el lobulillo, las células de Kupffer y el epitelio biliar. Con la tinción azul de Prusia se
observan depósitos hepatocelulares citoplasmáticos de hierro.
Enfermedad de Wilson
Patogenia: enfermedad hereditaria autosómica recesiva, con acumulación de niveles tóxicos de cobre en parénquimas (hígado, cerebro y ojos)
Clínica. Manifestaciones extremadamente variables, desde síntomas y signos de esteatosis hepática, hepatitis aguda, hepatitis crónica a cirrosis hepática.
Macroscopía y Microscopía: De acuerdo a la formas clínicas nombradas.
–>Exceso de cobre se vee con tinción de rodamina, y proteínas asociadas al cobre con tinción de orceína
Déficit de 1-antitripsina
Patogenia: enfermedad hereditaria autosómica recesiva, caracterizada
por niveles bajos de 1-antitripsina (enzima inhibidora de proteasas)
Clínica: en neonatos y adultos jóvenes, con diferentes presentaciones, desde hepatitis a cirrosis.
Macroscopía: Variable, desde hepatitis a cirrosis.
Microscopía: Presencia de inclusiones eosinófilas redondeadas u ovaladas de
límites imprecisos en el citoplasma de los hepatocitos.
–>Inclusiones son PAS positivas.
Cirrosis Hepática
Patogenia: principal causa de DHC es el alcohol, seguido de las hepatitis crónicas y las enfermedades metabólicas (cada vez más
diagnosticada la esteatohepatitis no alcohólica).
Clínica: Síntomas y signos de insuficiencia hepática (hipoalbuminemia, tiempo de protrombina prolongado, hiperbilirrubinemia y encefalopatía hepática) e hipertensión portal (várices esofágicas, ascitis y peritonitis bacteriana espontánea, esplenomegalia, síndrome hepatorrenal).
Macroscopía: Hígado disminuido de tamaño, más claro que el parénquima de un hígado sano, constituido por múltiples micromódulos de regeneración (<3mm) o
macronódulos (≥ 3 mm), de borde cortante, duro y presencia de bandas fibrosas.
Microscopía: Pérdida de la estructura lobulillar. Nódulos de regeneración de
hepatocitos rodeados de tejido fibroso.
*Tinción tricrómica de Masson se observa el tejido fibroso de color azul
y el citoplasma de los hepatocitos rosado.
*Tinción Van Giesson se ve el
colágeno rojo y el citoplasma de los hepatocitos café claro.
Cirrosis Biliar Primaria
Patogenia: Se debería a mecanismos autoinmunes sobre proteínas del epitelio biliar que producen inflamación no supurativa de la vía biliar intrahepática de mediano calibre.
Clínica: Afecta predominantemente a mujeres entre 40 y 60 años con
antecedentes de enfermedades autoinmunes extrahepáticas.
Síndrome colestásico: elevación de fosfatasas alcalinas, colesterol, GGT e
hiperbilirrubinemia de predominio directo en fases tardías, prurito, ictericia, acolia, coluria, xantomas, xantelasmas.
*Anticuerpos anti-mitocondriales (AMA) positivos en más del 90% de los
pacientes.
Macroscopía: En fases tempranas el aspecto del hígado es normal, después se tiñe de verde y en estadíos finales es como una cirrosis hepática de cualquier etiología.
Microscopía: Infiltración mononuclear en espacios porta y en conductos
biliares.
- Destrucción de los conductos biliares por reacción granulomatosa.
- Proliferación de conductos biliares no dañados.
- Colestasis generalizada.
- Progresivamente se produce fibrosis hepática por el daño inflamatorio.
Cirrosis Biliar Secundaria
Patogenia: Se produce por obstrucción de la vía biliar extrahepática
(colelitiasis, neoplasias o iatrogenia)
Clínica: Síndrome colestásico.
Macroscopía: En fase terminal el hígado es verde-amarillento, duro y
finamente granular.
Microscopía: Fibrosis periportal que puede desencadenar una fibrosis
lobulillar con formación de nódulos de regeneración.
- Los tabiques fibrosos contienen conductos biliares grandes y pequeños, distendidos.
- Proliferación de conductillos biliares pequeños y edema en interfase entre los tabiques.
- La colestasia puede ser muy intensa antes de producirse la cirrosis, con formación de lagos biliares, constituidos por restos celulares y pigmentos
Colangitis Esclerosante Primaria
Patogenia: desconocida y el daño se produciría por mecanismos
autoinmunes. Compromete a la vía biliar intra y extrahepática.
Clínica: Predomina en hombres de 30-50 años.
–>50-70% desarrollan enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa). –>Menos del 4% de los pacientes con colitis ulcerosa desarrollan colangitis esclerosante primaria
–>No existe relación significativa con anticuerpos específicos.
–>Resonancia nuclear magnética: vía biliar arrosariada.
–>Mayor riesgo de desarrollar colangiocarcinoma.
Macroscopía: Similar a la cirrosis biliar primaria o secundaria.
Microscopía: Infiltrado inflamatorio mononuclear en conductos biliares.
Fibrosis periductal concéntrica (“en capas de cebolla”) y obliteración segmentaria de conductos biliares intra y extrahepáticos, con dilatación de los segmentos no afectados.
Hiperplasia Nodular Focal
Afecta más a mujeres jóvenes y es más frecuente que el adenoma hepatocelular.
Patogenia: por déficit de irrigación sanguínea portal, con aumento compensatorio del aporte arterial e hiperplasia hepática.
Clínica: asintomático y diagnosticado incidentalmente.
Macroscopía: Nódulo bien delimitado, mal encapsulado, de contornos
lobulados, más claro que el parénquima adyacente (a veces amarillento). En general miden menos de 5 cm, 20% múltiples. Típicamente tiene un centro blanco grisáceo con una cicatriz central deprimida que irradia tabiques fibrosos
hacia la periferia (cicatriz estrellada); el hígado adyacente es sano.
Microscopía: cicatriz con vasos arteriales de gran calibre con una
hiperplasia fibromuscular que produce estenosis excéntrica o concéntrica; los septos fibrosos que emergen de esta cicatriz muestran focos inflamatorios linfocitarios y proliferación de conductos biliares; entre los tabiques se observa parénquima hepático hiperplásico.
*Cirugía ante caso de duda diagnostica o complicaciones (hemorragias o necrosis)
Neoplasias benignas y malignas
Benignas: hemangioma y adenoma hepatocelular
Maligna: metastasis, hepatocarcinoma y colangiocarcinoma
HEMANGIOMA
Neoplasia de vasos sanguíneos
–>Tumor hepático benigno más
frecuente.
Clínica: La mayoría son asintomáticos y se detectan de forma incidental.
–> Estudios imagenológicos con medio de contraste se observa un realce primero periférico que se va haciendo central.
Macroscopía: Nódulo pequeño menor a 2 cm (aunque pueden llegar a medir
más de 10 cm), rojo azulado, frecuentemente subcapsular. Suelen ser únicos. Hígado adyacente sano.
Microscopía: Proliferación de vasos sanguíneos con componentes no atípicos.
–>Se aconseja su resección dependiendo de su tamaño (>5cm) y su patrón de crecimiento; los tumores subcapsulares tienen mayor riesgo de rotura y hemorragia.
ADENOMA HEPATOCELULAR
Clínica: Neoplasia benigna originada de los hepatocitos. Más frecuente en
mujeres jóvenes usuarias de anticonceptivos orales.
–>Tienen mayor riesgo de producir hemorragia (en el 8-12% de los casos ocurre hemoperitoneo) que el
hemangioma, sobre todo si son subcapsulares.
Macroscopía: bien delimitados, no encapsulados, pardo amarillentos. Pueden llegar a medir más de 30 cm. 10-20% son múltiples. Parénquima adyacente sano.
Microscopia: Pérdida de la estructura lobulillar con espacios porta ausentes y presencia de prominentes vasos arteriales. Proliferación de hepatocitos dispuestos en sábanas y cordones sin atipias.
–>Se recomienda su resección por riesgo de hemorragias y malignización a hepatocarcinoma (entre un 1 a 4% de frecuencia, la mayoría asociado a esteroides anabolizantes y glucogenosis tipo I).
