Financiamiento Flashcards
Según la OMS (2000) ¿Qué es el financiamiento de los sistemas de salud?
Es una función que habla no solamente del tema económico, sino que abarca como está estructurado el sistema de salud y se centra en la movilización, la acumulación y la asignación de recursos para cubrir las necesidades de la salud de la población, ya sea individual o colectivamente.
PARA SABER MÁS:
Ha sido identificado ampliamente como un área clave para la consecución del objetivo de generar mayor salud de manera equitativa y universal. Por tanto, la forma en que se organiza el financiamiento de la respuesta sanitaria y sus posibles reformas, constituyen a una discusión permanente tanto en nuestro país como en el mundo.
COMPLETE: Desde la Organización Mundial de la Salud, se han hecho reiterados llamados a alcanzar la cobertura universal, dirigiendo los esfuerzos en dar acceso a los servicios de salud con adecuada protección financiera para evitar que el acceso quede condicionado a la capacidad de pago de los individuos (OMS, 2000), por eso en el sistema chileno hay uno público y otro privado, es decir, mixto. Los sistemas de financiamiento deben diseñarse para ________ __ _____a servicios sanitarios necesarios incluida la prevención, la promoción, el tratamiento y la rehabilitación, de calidad, a toda la población sin que esto signifique exponer al usuario a _______ __ __________ (OMS, 2000).
- Garantizar el acceso
- Dificultades de financiamiento
Generalmente en la práctica, la atención queda condicionada al pago que realiza la persona individual o colectivamente ¿Qué genera aquello?
INEQUIDAD.
Se supone que los países debieran tender a que su financiamiento cubriera todas las necesidades de salud de su población, pero nadie dice CUANTO es lo que cada país debe gastar en salud, y cada país va aportando en relación a lo que va estimando que la población necesita. La OMS nunca ha dicho, por ejemplo, para América Latina, este es el porcentaje del producto interno bruto que se debiera gastar en salud, es decir, no está normado, y es ahí, donde entra la inequidad.
“La forma en que un sistema de salud se financia y asegura el acceso a prestaciones de salud, constituye un ejercicio que no se limita a discusiones técnicas, sino que involucra lineamientos valóricos y políticos, que configuran características identitarias de una sociedad” ¿Verdadero o falso?
Verdadero.
A modo de ejemplo, una sociedad donde las cotizaciones de las personas laboralmente activas financian solidariamente la salud de
quienes no participan del mercado del trabajo, se diferencia de otra donde los aportes de las cotizaciones se limitan a cubrir solamente
las necesidades de salud de los cotizantes. En estas definiciones, se plasma en qué medida principios como la solidaridad forman parte
de los arreglos de seguridad social de un país o que tanto valor se le asigna a la equidad en el acceso a los servicios de salud como
criterio de justicia.
En Chile existen dos formas de financiamiento ¿Cuáles son?
Público y privado.
El sistema público es solidario y el sistema privado ampara al individuo y a su plan familiar.
¿Cuáles son las funciones del financiamiento?
Dentro de las funciones de un modelo de financiamiento, podemos identificar 3 que tienden a ser comunes en las revisiones sobre la materia:
- Recaudación
- Mancomunación (o pooling)
- Compra
FUNCIONES: ¿En qué consiste la “recaudación”?
En la recaudación se incluyen todas las acciones y procesos orientados a recolectar los recursos, destinados a financiar prestaciones y productos del sistema, provenientes de distintas fuentes tales como impuestos (generales o específicos), cotizaciones obligatorias (trabajadores o empresas), así́ como gastos privados (cotizaciones voluntarias, gastos de bolsillo) en proporciones variables según la estructura del sistema.
En resumen –> de donde se saca el dinero para mantener el sistema.
FUNCIONES: ¿En qué consiste la “mancomunación (o pooling)”?
En el mancomunamiento o pooling, una o varias entidades se encargan de distribuir los recursos recaudados en función de criterios previamente acordados, generando subsidios cruzados en grados variables, garantizando que los recursos disponibles sigan las necesidades en salud y no la capacidad contributiva de los beneficiarios. De esta forma, hay modelos que mancomunan el total de recursos en un único pool de beneficiarios, permitiendo la compensación de riesgos entre un número mayor de individuos. En contraste, otros segmentan el mancomunamiento en un número variable de fondos.
La subsecretaría de redes asistenciales tendría el rol de mancomunar.
FUNCIONES: ¿En qué consiste la “compra”?
La función de compra se refiere a la transferencia de recursos desde una entidad que actúa como pagadora (ejerciendo el rol de seguro) hacia prestadores de servicios de salud.
FONASA-ISAPRES son quienes generan las compras.
Este traspaso ocurre mediante distintas vías denominados mecanismos de pago, tales como pagos percapitados (APS), pagos por resultados, pagos por prestación (hospitales), entre otros. En el caso de los sistemas nacionales de salud, esta función se suele denominar mecanismos de asignación de recursos. A este nivel se generan las decisiones estratégicas que se vinculan con la forma y oportunidad en que se entregan los servicios, definiendo, por ejemplo, qué tipo de prestadores y bajo qué condiciones pueden estar sujetos a recibir reembolsos o pagos de la seguridad social.
¿QUÉ ES EL PERCAPITA Y QUIÉN RECIBE PERCAPITA?
El percapita son los ingresos que perciben los establecimientos de APS que son municipalizados, y es el pago por cada inscrito validado que se recibe una vez al año.
El resto de establecimientos que dependen del servicio de salud así como los hospitales reciben un presupuesto histórico.
¿CUÁNTOS ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN PRIMARIA HAY EN LA RED DE SALUD ACONCAGUA?
13 CESFAM, de los cuales 10 son municipalizados y 3 dependen del servicio de salud.
¿CUÁNTOS HOSPITALES COMUNITARIOS EXISTEN EN ACONCAGUA?
2 –> San Antonio de Putaendo y Llay-Llay
¿CUÁNTOS HOSPITALES DE REFERENCIA EXISTEN EN ACONCAGUA?
3 –> San Camilo, San Juan de Dios y Psiquiátrico.
En nuestro país contamos con un modelo con características particulares. Como en la mayor parte de los países latinoamericanos, el desarrollo del sistema de salud en Chile siguió fases diversas, en muchos casos contradictorias, que tuvo por resultado la generación de un sistema “dual” o “mixto” que presenta altos niveles de segmentación en el aseguramiento y fragmentación en la atención de salud generando importantes ineficiencias e inequidades. Dentro de esta línea, una característica peculiar del sistema de salud chileno es que sus cotizantes tienen la opción de dejar de contribuir a Fonasa al afiliarse a una Isapre (“opt out”), permitiendo que determinados grupos de la población trasladen sus cotizaciones de salud obligatorias a un sistema privado con una lógica de aseguramiento individual. ¿Esto apoya o contraviene el principio de solidaridad?
Contraviene el principio de solidaridad y provoca una asignación de recursos inequitativa.
*Cuando uno comienza su vida laborar es cuando uno decide si se queda en FONASA o en una ISAPRE dependiendo de cuáles son las necesidades o lo que se puede optar a pagar, lo que genera esto es una contradicción con el principio de SOLIDARIDAD porque cuando uno ingresa a ISAPRE solo se piensa en uno, y no en el colectivo o en fondo solidario como lo es FONASA, ya que a mayor recurso se va subsidiando a los recursos inferiores, por esta razón existen los tramos (actualmente los tramos que eran más altos tenían copago).
¿Quiénes son los RESPONSABLES del sector financiero?
✔ FONASA
✔ ISAPRE
✔ Las fuerzas armadas y de orden (que cuentan con sus propios sistemas previsionales).
¿En qué consiste el SISTEMA DE SALUD DE FUERZAS ARMADAS Y DE ORDEN?
En Chile, existen usuarios jubilados que están en la categoría de fuerzas del orden pero que no tienen acceso a sus atenciones en esas instituciones, por lo tanto, en Aconcagua existen que tiene convenio con CAPREDENA Y DIPRECA para que todos puedan atenderse, ejemplo de aquello es el convenio con el CESFAM San Felipe El Real y el Hospital San Antonio de Putaendo, además de poder atenderse en urgencias en cualquier servicio. Sin embargo, para acceder a sus controles de morbilidad deben dirigirse solo a las instituciones de convenio. Para poder acceder a sus atenciones a nivel hospitalario se tienen que dirigir a Valparaíso o Santiago, tanto individualmente como sus familias. Por ejemplo si soy DIPRECA, y quiero atenderme en el CESFAM Seguismundo Iturra, no puedo.
En estricto rigor, se le debe cobrar la atención a este tipo de usuarios, por lo que en los establecimientos que se pueden atender, ellos generan este convenio de pago, no se les cobra a ellos pero se admite como un bono y luego eso se le cobra a las instituciones, como todo sistema, se cobra una mes al mes y se registran y recaudan todas las atenciones. Sin embargo, los establecimiento de atención primaria no pueden recaudar mediante el cobro de esta atención
¿Cómo funciona el financiamiento del SISTEMA DE SALUD PRIVADO? ¿Se cotiza?
Funcionan a través de la cotización de salud del 7% que realizan las personas en las siete ISAPRES abiertas o en las seis que son cerradas. No obstante se puede agregar una cotización voluntaria a objeto de contar con un plan de mayor cobertura.
Entonces finalmente no se paga el 7% sino que puede llegar hasta el 10% o más porque siempre se va a optar por mejores prestadores, que el 7% que se ofrece de forma básica. Además de que si se quiere algo mejor con una clínica en particular se tiene que cotizar un monto superior.
*Además, se pueden optar a planes sin costo que otorgan las ISAPRES, como descuentos en farmacias y otros.
¿En FONASA también se puede optar cotizar más del 7%?
NO! Cuando se sale al mundo laborar se tiene que tomar la decisión de ser FONASA o ISAPRE, todos ofrecen un plan por el 7%. En el caso de FONASA no hay opción para optar a algo más que ese 7% (caso distinto a lo que ocurre en las ISAPRES).
¿Las ISAPRES son “lo mismo” que las Clínicas?
En general todas son dueñas de algunos dispositivos, y entre ellas deciden el precio de las prestaciones disponibles. Las ISAPRES mediante esto añaden un “pool” de prestaciones con costos adicionales al 7% del sueldo.
EJ. en la Isapre Colmena hay atención en el Hospital Clínico UC, pero si el usuario desea optar a otro Hospital, como la Clínica San Carlos de Apoquino, esto puede llevarse a cabo a través de un costo adicional. Generalmente son los mismos médicos y equipo, pero va variando temas como la hotelería.
En cuanto a los empleadores ¿Qué establece la Ley 16.744?
Establece las normas sobre los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Obliga al empleador a cotizar un 0,9% en las mutualidades.
Es decir, se descuenta la cotización en Salud del 7% + la adhesión a la mutual, ya sea en el mundo público o privado.
*Si se trabaja en el Servicio Público de Salud, se está asociado al ISN (Instituto de Seguridad laboral).
*Si se trabaja en un CESFAM municipal, es el municipio quién se debe adherir a algún tipo de mutualidad. Dentro del sistema público de salud está FONASA, DIPRECA y CAPREDENA.
¿En qué consisten los SEGUROS COMPLEMENTARIOS?
Vienen a financiar lo que no cubre las ISAPRE Y FONASA, es de carácter voluntario.
Sin embargo, han ido disminuyendo, ya que no se pueden tomar como persona natural, sino que, con una empresa con más de 20 empleados, ya que actualmente no son de libre acceso, quedando muy pocos en el mercado por lo poco rentable que son.
¿Cómo funciona el financiamiento del SISTEMA DE SALUD PÚBLICO? ¿Se cotiza?
Se financia con aporte fiscal directo o transferencias corrientes entre las distintas reparticiones públicas que dependen básicamente del Ministerio de Salud.
FONASA es desde el punto de vista financiero la institución con mayor aporte fiscal, no obstante, cuenta con financiamiento a través de las cotizaciones de los afiliados (7%), el copago de los beneficiarios, además de las transferencias corrientes.
¿A quiénes transfiere recursos FONASA?
Transfiere recursos a la APS (per cápita); a los Programas de Prestaciones Valoradas (PPV) y a los Programas de Prestaciones Institucionales (PPI). Estos dos últimos son parte del financiamiento del nivel secundario.
Además, en el nivel Secundario existen los Hospitales Autogestionados, como es el caso de HOSCA y HOSLA. Ellos apartes de recibir su presupuesto histórico, recaudan a través de sus cajas.
Entonces… En el Sistema Público el estado financia mediante aporte fiscal parte del Sistema, en tanto los trabajadores activos cotizan un 7% de la renta imponible a la Salud Pública ¿Verdadero o Falso?
Verdadero
¿Qué ocurre con las personas mayores de 65 años en FONASA?
Los trabajadores pasivos mayores de 65 años que cumplan los requisitos establecidos en la ley N 20.864, que exime de la obligación de cotización a los pensionados mayores de 65 años (BC N2016.a), cotizan un 0 % a partir del 1° de noviembre de 2016 (BNC 2016.c).
En ISAPRE ¿Los mayores de 65 años también comienzan a cotizar 0%?
Si un cotizador de FONASA cumple 65 años se deja de descontar el 7%, pero si es ISAPRE, este puede continuar afiliado mediante el pago a esta. Se espera que desde los 65 años la población mayor ingrese al sistema público.
¿Hasta qué edad se puede ser “carga” de los padres?
Un usuario que es carga de sus padres dejará de serlo al cumplir los 24 años. En caso de no estar trabajando, los padres pueden sumar a su hijx a cambio de un monto adicional, en caso contrario, será afiliado a FONASA.
¿Cuáles son los 3 actores/fuentes de financiamiento? ¿Quiénes otorgan los seguros de salud?
1. El Estado –> financia FONASA y las FFAA.
2. Las Personas –> financia FONASA e ISAPRES.
3. Las Empresas –> financia MUTUALES.
Los seguros de salud son otorgados a través FONASA, FFAA (CAPREDENA y DIPRECA), ISAPRES y MUTUALES.
¿A qué prestadores de salud pueden acceder cada uno de los seguros de salud?
✔ En FONASA se accede a redes de prestadores públicos. Sin embargo, si no se tiene acceso a un prestador público, se puede comprar el acceso en el sistema privado, para dar acceso y equidad a los pacientes FONASA.
✔ Los ISAPRES solo tiene como prestador los centros médicos privados y clínicas (la Clínica Las Condes, Alemana, etc.), pero como en Aconcagua la única prestadora es la Clínica Río Blanco, se prefiere el Hospital San Camilo o al SAPU y cuando son temas de mayor envergadura se opta por Valparaíso o Santiago.
✔ Las FUERZAS ARMADAS tienen los Hospitales Institucionales (Hospital Naval, Hospital de la Fuerza Aérea, Hospital de Carabineros), pero dado a que la Red Aconcagua no cuenta con estas instituciones, pueden asistir al centros de Salud pública que tenga convenio con sus aseguradores.
✔ Las MUTUALES tienen sus prestadores propios (ACHS, IST, CCHC e Instituto de Seguridad Laboral).
Entones.. ¿Qué seguros de salud son del sector público y cuáles son del sector privado?
Sector público –> FONASA y FFA
Sector privado –> ISAPRES y MUTUALES.
