Fysikalskmedisin Flashcards
(65 cards)
1
Q
FL-kontor. Mann, 35 år. Smertefull skulder 5 dager. Ikke kjent traume, stress ifm flytting forrige helg.
Undersøkelse: passiv + aktiv bevegelse + isometrisk = smerter ved abduksjon og utadrotasjon. Normal kraft.
Sannsynlig diagnose?
A
Supraspinatus tendinose/tendinitt
2
Q
Hvordan er isometrisk testing ved rotatorcuffskade?
A
Redusert kraft
3
Q
Skulder rotatorcuff, hvilke muskler + deres funksjon
Huskeregel?
A
LITEN TISS
Teres Minor: utoverrotasjon
Infraspinatus: utoverrotasjons
Supraspinatus: abduksjon
Subscapularis: innoverrotasjon
4
Q
Nerve ansvarlig for skulderabduksjon
A
C5
5
Q
Nerve ansvarlig for albuefleksjon
A
C6
6
Q
Nerve ansvarlig for albueekstensjon
A
C7
7
Q
Brachioradialis C?
A
C5
8
Q
Biceps, Cx-y?
A
C5-C6
9
Q
Triceps, C?
A
C7
10
Q
Hoftefleksjon, nerverot
A
L3
11
Q
Tågang, Nerverot
A
S1-S2
12
Q
Hælgang, nerverot
A
L4
13
Q
Patella - refleks, nerverot
A
L4 (L3)
14
Q
Achilles, nerverot
A
S1 (L5-S2)
15
Q
Dermatomer underekstremiteter: L2: L3: L4: L5: S1: S2:
A
L2: framside lår L3: Framside lår, knær L4: Fram+innerside legger L5: Ytterside/framside legg + stortåa + tå nr 2-3 S1: Ytterside fot + midt bakpå S2: Bakside lår + kne
16
Q
Røde flagg nakke og rygg-smerter (7 stk)
A
- ALDER (< 20, > 55)
- KONSTANTE smerter, HVILE smerter
- Redusert ALLMENNTILSTAND, vektnedgang
- Skade, KREFT, STEROIDER, immunsupprimert, stoffmisbruk
- NEVROLOGISK-utfall, ikke radikulært preg
- Strukturell DEFORMITET i columna
- Økt SR, morgenstivhet > 1 t
17
Q
Gule flagg rygg (9 stk)
A
Fare for utvikling langvarige plager
- Sykmelding, lang tid ute av jobb
- Nerverotsmerter
- Psykisk emosjonelt stress, depresjon, dårlig søvn, sosial isolasjon
- Erstatningssak
- Tror ryggsmerter er skadelig, invalidiserende
- Bevegelsesfrykt: unngå aktivitet
- Forventer passiv behandling
- Personlig, sosioøkonomiske problemer: jobb, alkohol, økonomi, familie
- Somatisering
18
Q
Røde flagg rygg ( 8 stk)
A
Fare for alvorlig lidelse
- Alder < 20, > 55
- Konstante smerter, ikke økte smerter ved aktivitet
- Thorakale smerter
- Sykdomsfølelse, redusert allmenntilstand, vektnedgang
- Anamnese: kreft, immunsuppresjon, steroider, rus/stoff, traume
- Utbredte nevrologiske utfall
- Strukturell deformitet
- Økt SR, morgenstivhet > 1 t
19
Q
Supraspinatus syndrom
= ?
- Symptomer
A
= Impingement
Smertebue ved bevegelse mellom 60 og 120 gr ABDUKSJON
Årsak: fortykket supraspinatussene fanges under acromion, treffer bursa subacromialis når armen er addusert
20
Q
I forbindelse med uvant, hard fysisk aktivitet (dytte en bil i gang, snømåking) får en yngre person plutselige smerter i ryggen med utstråling langs baksiden av låret til kneet.
Hva er mest sannsynlige diagnose?
A
Lumbalt fasett-syndrom
21
Q
En mann i 50-årene oppsøker lege med smerter proksimalt og lateralt på overarmen.
Hvilke(n) struktur(er) av disse er mest sannsynlig opphav til smertene?
A: Sternoclavicularleddet
B: Acromioclavicularleddet
C: Rotatorcuffen
A
Riktig:
Rotatorcuffen - gir referert smerte C5-dermatomet
Feil:
- SC-leddet: smerter fortil/oppad på thorax
- AC-leddet: smerter oppå skulderen
22
Q
Du undersøker hofta til en pasient og finner smerter ved isometrisk fleksjon men gode bevegelsesutslag ved passiv test.
Hvor sitter mest sannsynlig problemet?
A: Leddkapsel
B: Bursa trocanterica
C: Leddbruksen
D: Iliopsoas muskel/sene
A
D: Iliopsoas muskel/sene
Feil:
- Leddkapsel + leddbrusk - passiv struktur gir redusert passiv bevegelse
- Bursa trocanterica: ligger over trochanter major, gir ikke smerter ved hoftefleksjon
23
Q
GCS/klinikk ved
- Minimale hodeskader
- Lette hodeskader
- Moderate hodeskader
- Alvorlige hodeskader
A
Minimale:
- GCS 15,
- ingen bevissthetstap
Lette:
- GCS 14 eller 15
- OG bevissthetstap (< 5 min) eller amnesi
Moderate:
- GCS 9-13
- ELLER bevissthetstap > 5 min
- ELLER fokalnevrologiske utfall
Alvorlige:
- GCS < 8
24
Q
En mann på 21 år har en svært alvorlig traumatisk hjerneskade etter en trafikkulykke, og er innlagt nevrokirurgisk avdeling. Det har gått fem uker etter ulykken, og han er straks ferdigbehandlet på din avdeling. På morgenmøtet diskuteres det om det har noen hensikt med rehabilitering eller ikke, og du blir bedt om å undersøke han på nytt.
Han har åpne øyne, og du har inntrykk av at han følger deg med blikket. Han løfter armen en gang på kommando. Når du ber han gjøre det en gang til, skjer det ingen ting, og kort tid etter sovner han.
- Hvilken bevissthetsforstyrrelse/fase foreligger? Hvorfor? Hvorfor ikke andre faser?
- Hva er viktigste rehabiliteringsprinsipper i denne fasen?
- Sannsynlighet for at han gjenvinner bevisstheten?
- Hvor bør pasienten overføres videre: rehabilitering eller lokalsykehus for pleie/medisinsk behandling?
A
Minimal bevisst tilstand
- Pasienten har NOE atferd AV OG TIL som indikerer bevissthet. Hadde atferden vært til stede konstant hadde han vært ute av MBT.
Atferd forenlig med MBT: følger deg med blikket, følger kommando en gang
- Åpne øyne = ikke koma
- Følger kommando en gang og ikke ved neste testing = MBT
Høy sannsynlighet at han gjenvinner bevisstheten når det kommer som følge av en traumatisk hjerneskade
Rehabiliteringsprinsipper:
- Tidlig og lang rehabilitering
- Mental stimulering
- Trening, praktisk håndtering
- Medisinske tiltak: søvn, ernæring, unngå smerter og sår, blærefunksjon, tarm, forebygge spastisitet.
Bør overføres DIREKTE TIL REHABILITERING.
25
Kliniske faser etter traumatisk hjerneskade
1: Hva heter de
2: For hver:
- Kjennetegn (arousal, awareness)
- Varighet
- Klinikk/atferd
- Patofysiologi
- Prognose
- Rehabiliteringstiltak
1: Koma, Vegetativ tilstand (VS), Minimal Bevisst tilstand (MBT), Posttraumatisk forvirrings/amnesi (PTF/PTA), Restitusjon av kognitiv funksjon
KOMA:
Kjennetegn (arousal, awareness): Ingen arousal, ingen awareness
Varighet: sekunder til 4 uker. (Etter 4 uker går pas over i vegetativ tilstand)
Klinikk/atferd: Åpner IKKE øynene. (EEG: som anestesi)
Patofysiologi: brutte forbindelser fra pons/mesencefalon til cortex/thalamus
Rehabiliteringstiltak: ingen tiltak forkorter komafasen, forebygge kontrakturer.
VEGETATIV TILSTAND (VS)
Kjennetegn (arousal, awareness): har wakefulness, ingen awareness
- Har søvn-våkensyklus, men ingen bevissthet
- FORBIGÅENDE FASE
Varighet: FORBIGÅENDE FASE ved traumatisk hjerneskade
Klinikk/atferd: ingen bevissthet, men kan ha primitive bevegelser og reflekser
- KAN HA ÅPNE ØYNE
(griperefleks, svelgerefleks, tyggebevegelser, grynte, stønne, smile, gråte, latter)
Patofysiologi: aktivitet i primitive/primære kortikale områder, men ingen brutte forbindelser til sekundære.
Prognose:
- Traumatisk VS: forbigående tilstand
- Ikke-traumatisk VS (global hypoksi): kan være forbigående
Rehabiliteringstiltak: kontrakturforebygging
MINIMAL BEVISST TILSTAND (MBT)
Kjennetegn (arousal, awareness): delvis tilstedeværelse av awareness
Klinikk/atferd: MBT viser AV OG TIL NOE ATFERD som indikerer bevissthet. Når atferden er tilstede hele tiden er de ute av MBT
- Følger deg med øynene
- Følger enkle kommandoer (eks: løft armen)
- Gestikulerer/verbalt ja-nei korrekt respons
- Forståelig språk, meningsfull kommunikasjon
- Meningsfull atferd som indikerer forståelse av situasjonen
- Meningsfull bruk/manipulasjon av objekter og redskaper
Patofysiologi: aktivitet i stadig større nettverk i hjernen.
Prognose: etter traumatisk TBI: svært høy sannsynlighet at vil gjenvinne bevissthet dersom pasienten er i MBT
Rehabiliteringstiltak: mental stimulering + trening og praktisk håndtering + medisinske tiltak (søvn, ernæring, unngå smerter og sår, tarm/blære, spastisitet)
- Overfør direkte til rehabiliteringssenter
POSTTRAUMATISK FORVIRRINGSTILSTAND/AMNESI (PTF, PTA)
Kjennetegn (arousal, awareness): pasienten er responsiv, men konfus.
- Dette er tiden etter ulykken som pasienten ikke husker
Varighet: minutter til flere mnd.
Klinikk/atferd: psykomotorisk uro og agitasjon, HUSKER IKKE INFORMASJON OG HENDELSER.
- Pasienten er IKKE SAMTYKKEKOMPETENT
- Slitsom fase for alle involverte
- Spør mye, feilaktige oppfattelser av hva som har skjedd
Prognose: FORBIGÅENDE FASE
Rehabiliteringstiltak: skjerm pasienten, ikke overvurder pasienten, forebygg potensielt farlige situasjoner
- Fastvakt, 1:1
- Gjenta beskjeder og informasjon.
- Pasienten trenger mye støtte rundt kroppen i sittende stilling
RESTITUSJON AV KOGNITIV FUNKSJON
Første gang pasienten er klar over hva som har skjedd, kan huske fra dag til dag og delta i prosessen.
- Første mulighet til å vurdere kognitiv funksjon, pasientens innsikt, ADL osv.
- Rehabiliteringstiltak
26
Forskjell på vegetativ tilstand og minimal bevisst tilstand
VS: pasienten har arousal (gjennom søvn-våkenhets syklus), men ingen bevissthet (ingen awareness).
- Pasienten er like bevisstløs som om den var i koma
- Kan bare gjøre refleksive og primitive bevegelser (smile, gråte, latter, tygge/svelgerefleks, tyggebevegelser, griperefleks)
- Ingenting pasienten gjør er respons til noe i miljøet
MBT: pasienten har AV OG TIL NOE atferd som er bevisst, men ikke hele tiden. Når pasienten har atferden hele tiden er den ute av MBT.
- Pasientene kan følge deg med blikket, utføre enkle kommandoer, gjøre ting som indikerer at de forstår situasjonen.
27
Prognose vegetativ tilstand, forskjell på traumatisk VS og ikke-traumatisk VS
Traumatisk VS:
- Utbredt aksonal skade
- Reversibel aksonal frakopling
- VS ansees hovedsakelig som en forbigående fase
- Når permanent: VS > 12 mnd
- Thalamuslesjoner hos 96 %
Ikke-traumatisk VS:
- Etter langvarig anoksi i hjernevevet (hjertestans, økt ICP, drukning)
- Årsak: NevronDØD
- VS ansees som MULIG reversibel fase
- Når permanent: VS > 3-6 mnd
- Thalamuslesjoner hos 100 %
28
- Hva er ICF (anamneseopptak WHO)
| - Hva inkluderer ICF?
ICF er et verktøy for å kartlegge/klassifisere helse og helserelaterte tilstander og funksjonshemming.
- Brukes for å beskrive og forstå helse og helserelaterte tilstander
- Brukes for å få oversikt over konsekvensene/livet til en person med en skade.
```
ICF inkluderer:
Gjensidige påvirkningen mellom HELSETILSTAND, MILJØFAKTORER, PERSONLIGE FAKTORER og
- Kroppsfunksjoner og strukturer
- Aktiviteter
- Deltakelse
```
29
Plastisitet: etter hjerneslag/skade osv.
| - Cellulær plastisitet
Plastisitet = hjernens evne til å endre strukturer og funksjon
- Bruksdrevet
- Grunnlag for restitusjon etter skade
- Grunnlag for læring og hukommelse
Cellulær plastisitet = danne nye synapser (sprouting).
- Disse nye synapsene vil styrkes/Svekkes (elimineres) etter bruken
- Bruk av hjernen vil gjøre de nye synapsene funksjonelle og hensiktsmessige
30
Hjerneskade/slag-rehabilitering. Hva innebærer dette og hvilke aspekter av ICF treffer de?
- Utfallsspesifikk trening
- Funksjonsrettet trening
- Annet
Utfallsspesifikk trening: trene på det som er svekket (eks: motorikk, språk)
=> ICF = kroppsstruktur - og funksjon
Funksjonsrettet trening: trene på aktivitetsnivå, aktiviteter (ADL, forflytning, mobilitet, kommunikasjon)
=> ICF = aktivitet
Annet: Tilrettelegging, kompensatoriske teknikker, hjelpemidler, mestringsstrategier
=> ICF = Aktivitet og deltakelse
Prinsipper ved rehabiliteringen:
- Oppgavespesifikk - tren på den oppgaven du vil klare
- Start tidlig, høy intensitet, lang varighet
- Det må være noe funksjon til stede ved oppstart rehabilitering
- Motivasjon, følelser og mestring stimulerer rehabilitering
31
En 47 år gammel kvinne har psoriasis og behandles med Levaxin pga. hypotyreose. Hun kontakter fastlege pga. smerter lateralt i høyre overarm som forverres ved all bruk av armen.
Ved klinisk undersøkelse har hun sidelik og normal kraft i overekstremitetene, og det er ingen sensibilitetsutfall. Det er symmetriske, normale reflekser. Aktiv abduksjon og aktiv fleksjon er 90 grader i høyre skulder. Passiv abduksjon og passiv fleksjon er 180 grader.
Hvilken diagnose er mest sannsynlig?
A: Cervikalt prolaps med affeksjon av høyre nerverot C5
B: Rotatorcuffsyndrom / subakromiell impingement i skulderen
C: Adhesiv kapsulitt / "frozen shoulder"
D: Psoriasisartritt
B: Rotatorcuffsyndrom / subakromiell impingement i skulderen
Hvorfor?
- Belastningsrelaterte smerter i skulderområdet
___
Hvorfor ikke de andre?
Adhesiv kapsulitt / "frozen shoulder"
=> Ved adhesiv kapsulitt ville forvente innskrenket bevegelighet både ved aktive og passive bevegelsesutslag pga. inflammert og stiv kapsel.
- I dette tilfellet har pasienten imidlertid helt normal bevegelighet ved passiv undersøkelse.
Cervikalt prolaps:
=> Et cervikalt prolaps med affeksjon av høyre nerverot C5 ville også kunne gi smerter lateralt på overarmen, men en ville ikke forvente at bruk av armen ville forverre smertene i dette området vesentlig, så dette er mindre sannsynlig.
32
Du mistenker at pasienten din, en 56 år gammel mann, har frozen shoulder. Hvilken undersøkelse gjør du for å verifisere diagnosen? Hva tester de andre alternativene?
a. Instabilitetstesting
b. krafttest
c. passiv bevegelighet
d. inneklemmingstest
Frozen shoulder testes med: c. passiv bevegelighet
___
Instabilitetstesting
=> GH-instabilitet, tidligere skulder-lux
krafttest
=> smertefult ved tendinopatier
=> smerter ved seneruptur / rotatorcuffskade
inneklemmingstest
=> subakromialt inneklemmingssyndrom, inkl bursitt
33
En mann på 40 år fikk akutte smerter i korsryggen 1 uke tidligere. Han kommer nå til konsultasjon pga. økte smerter og nå også med utstråling ned i h. fot. Han ber om MR av korsryggen. Han har moderate smerter ved forflytning. Han er nokså stiv i L-columna, lasegue pos h. side 30 gr, angir smerteustråling lateralt på foten, har usikker achillesrefleks, men har normal tå og hælgang. Det er ikke problem med vannlating og avføring. Du gir sykmelding og smertestillende.
Hva er riktigste tiltaket videre?
A: Anbefaling om behandling hos kiropraktor.
B: Kontroll etter 3-4 uker
C: Henvisning til CT av LS-columna
D: Henvisning til MR av LS-columna
B: Kontroll etter 3-4 uker
Anamnese og funn tyder på isjias med affeksjon av h. 1-rot. Verifisering med bildediagnostikk endrer ikke behandling, dette er nødvendig ved langvarige plager, svært sterke smerter, forstyrrelse av vannlating/avføring eller mistanke om malign sykdom.
34
En 36 år gammel kvinne har i løpet av de siste tre ukene utviklet tiltakende smerter i skulderen ved bevegelse og innskrenket bevegelighet i skulderen. Ved isometrisk testing får hun også smerter. Hvilke/hvilken struktur mener du mest sannsynlig er årsaken til hennes symptomer og funn?
A
Leddkapsel
B
Vanskelig å vurdere på grunn av smerter som vanskeliggjør undersøkelsen.
C
Leddbrusk
D
Årsaken kan være både leddkapsel og leddbrusk
Årsaken kan være både leddkapsel og leddbrusk
=> Både aktive og passive strukturer er affisert
35
En 16 år gammel gutt er henvist til deg på rygg poliklinikken på grunn av tiltakende ryggplager og spørsmål om han har skoliose. Hvordan kan du best stille diagnosen skoliose på denne pasienten?
A
Dersom han har ulik skulderhøyde på høyre og venstre side kan man med sikkerhet stille diagnosen skoliose.
B
Ved hjelp av billeddiagnostikk (Røntgen eller MR undersøkelse) måler du hvor mange grader skjevstillingen er.
C
Du ber pasienten bøye seg framover og sikter langs ryggen hans for å se om det er noe avsnitt som har torsjon.
D
Du finner at han har slagside mot den ene siden, det vil si at skuldre og øvre del av brystkassen ikke står rett over bekkenpartiet.
Du ber pasienten bøye seg framover og sikter langs ryggen hans for å se om det er noe avsnitt som har torsjon.
36
En pasient med gradvis økende smerter og stivhet i venstre skulder oppsøker fastlegen sin. Ved undersøkelse er både passive og aktive bevegelsesutslag kraftig redusert og fastlegen mistenker adhesiv kapsulitt ("frozen shoulder").
Hvilket tiltak er riktigst å sette i gang?
A
Oprettholde bevegelighet gjennom tøyning
B
Henvise til operasjon
C
Dynamisk trening
D
Sørge for avlastning
D: Sørge for avlastning
___
Adhesiv kapsulitt er selvbegrensende.
Symptomene vil forverres ved bruk av skulder og ved tøying
37
En kvinne på 52 år har hatt smerter i nakken over flere år og har nå utviklet utstrålende smerter til høyre arm helt ned mot tommelen. Hun har hatt parestesier i samme område og du finner lett nedsatt sensibilitet rundt tommelen. Brachioradialisrefleksen er svekket på høyre side. Hun har nylig vært på MR.
Hvilket funn på MR-undersøkelsen kan være relevant i forhold til denne sykehistorien?
A: Modicforandringer i C6-C7 nivå
B: Annulusruptur i C5-C6 nivå på høyre side
C: Prolaps mot høyre side i C6-C7 nivå
D: Uttalte degenerative forandringer rundt uncovertebralledd C5-C6 på høyre side
D: Uttalte degenerative forandringer rundt uncovertebralledd C5-C6 på høyre side
___
- Dette er korrekt nerverot-nivå.
- Annulusruptur vil oftest ikke gi radikulære smerter.
- Uncovertebralledd med degenerative forandringer er oftest asymptomatiske, men her har de fått symptomer.
- Degenerative forandringer rundt uncovertebralledd kan gi trange forhold i rotkanalen.
38
Du er på legevaktsbesøk hos en mann på 38 år. Han forteller at han har hatt sterke smerter den siste uka, først og fremst nedover høyre underekstremitet, nærmere bestemt baksiden av låret og lateralt på leggen og foten. Smertene har økt på og i går fikk han nummenhetsfølelse på innsiden av begge lårene. Vannlatingen går noe tregere enn vanlig.
Hva er mest riktig å gjøre med pasienten videre?
A: Legge ham inn i sykehus som øyeblikkelig hjelp da du mistenker nerverotaffeksjon og fare for varig nerveskade og vannlatingsproblemer
B: Rekvirere MR undersøkelse innen en til to dager og ber pasienten ta kontakt igjen dersom symptomene forverrer seg
C: Etter at du har undersøkt pasienten grundig tar du en urinprøve for å se om årsaken til vannlatingsproblemet skyldes en urinveisinfeksjon
D: Du avtaler ny kontroll om en uke og gir ham resept på smertestillende
A: Legge ham inn i sykehus som øyeblikkelig hjelp da du mistenker nerverotaffeksjon og fare for varig nerveskade og vannlatingsproblemer
39
En 26 år gammel mann er innlagt på sykehus til rehabilitering etter en moped-ulykke hvor han pådro seg ustabilt brudd i virvelcorpus L1. Han kjenner ikke vannlatingstrang, og har ingen voluntær blæretømmingsevne. Ved klinisk undersøkelse finner du sidelike pareser grad 3 i begge underekstremiteter for dorsal- og plantarfleksjon i anklene, nedsatt sensibilitet i setet og underlivet og hyperrefleksi.
Hva er mest sannsynlig årsak?
A: Skade på conus medullaris
B: Ikke erkjent bekkenfraktur
C: Skade på plexus lumbosacralis
D: Skade på cauda equina
A: Skade på conus medullaris
___
Pasienten har sentrale (hyperrefleksi) funn.
Symmetriske pareser støtter medullær skade (= conusskade)
40
Hvordan kan du skille en skade av conus medullaris og cauda equina?
Conus medullaris-skader gir sentrale utfall, med hyperrefleksi (og symmetriske pareser siden det er en medullær skade).
Cauda equina gir perifere utfall, med slappe pareser
41
Hvilke ryggmargskaderelaterte autonome kroppsfunksjoner rangeres vanligvis som mest problematisk av en ryggmargsskadd person?
A: Svikt i temperatur regulering / svetting
B: Stadig rødme og gåsehud.
C: Ortostatisk / treningsutløst hypotensjon
D: Svikt i blære, tarm og seksualfunksjon
D: Svikt i blære, tarm og seksualfunksjon
42
Hva er typiske utfall etter diffus aksonal skade?
A: Afasi, apraksi og agnosi
B: Økt trettbarhet, neglekt, visuo-spatiale vansker og agnosi
C: Nedsatte eksekutive evner, redusert korttidshukommelse og oppmerksomhet
D: Redusert verbal intelligens og vansker med regulering av atferd og følelser
C: Nedsatte eksekutive evner, redusert korttidshukommelse og oppmerksomhet
___
I tillegg er dette vanlig:
- Økt trettbarhet
- Vanskelig med regulering av følelser og atferd
___
Dette er ikke vanlig etter DAI:
- Apraksi
- Agnosi
- Neglekt
- Visu-spatiale vansker
- Redusert verbal intelligens
43
En 56 år gammel kvinne er innlagt på sykehus til rehabilitering etter en moped-ulykke hvor hun pådro seg et ustabilt brudd i virvelcorpus L1. Hun kjenner ikke vannlatingstrang og har ingen voluntær blæretømmingsevne. Ved klinisk undersøkelse finner du parese grad 3 i høyre underekstremitet for dorsal- og plantarfleksjon i ankelen, normale kraftprestasjoner venstre underekstremitet. Det er nedsatt sensibilitet i setet og underlivet og utslukkede reflekser.
Hva er mest sannsynlig årsak?
A: Skade på conus medullaris
B: Ikke erkjent bekkenfraktur
C: Skade på plexus lumbosacralis
D: Skade på cauda equina
D: Skade på cauda equina
___
Hun har funn som ved perifer nerveskade med SLAPPE PARESER (utslukkede reflekser). Urinretensjon forsterker mistanken.
Ved conus medullaris-skader sees sentrale funn med hyperrefleksi
44
Du er LIS på en nevrokirurgisk avdeling og skal planlegge utskrivelse av en student på 24 år som fikk en alvorlig hodeskade i en fallulykke for 2 uker siden. Han har gangfunksjon, men er ustø. Han gjør mye selv i ADL hvis det blir lagt til rette for han. Han husker ingen ting av en samtale dere hadde i går. Han bor alene, og han ønsker sterkt å komme direkte hjem for å få fred og ro.
Hva er velger du å gjøre?
A: Du overflytter han til døgnavdeling på et kommunalt rehabiliteringssenter, noe han motvillig går med på i noen dager.
B: Du skriver han ut til å bo hjemme, men med rehabilitering tre dager pr uke som dagpasient på et kommunalt rehabiliteringssenter.
C: Du overfører han til rehabilitering på rehabiliteringsavdelingen på universitetssykehuset. Han går motvillig med på dette hvis det bare er noen få dager.
D: Du skriver han ut til hjemmet etter eget ønske.
C: Du overfører han til rehabilitering på rehabiliteringsavdelingen på universitetssykehuset. Han går motvillig med på dette hvis det bare er noen få dager.
___
Han er i posttraumatisk forvirrings-fase (amnesi).
Så unge personer med alvorlig hodeskade har sammensatte behov som krever høy kompetanse og tilgang på flere faggrupper, også nevropsykolog.
Kan bli nødvendig med tvangsvedtak for å holde han i institusjonen, men det må vurderes etter beov på rehabiliteringsavdelingen
45
En mann på 44 år våknet med akutte smerter i nakken uten forutgående traume. Smertene sitter i midtlinjen og paravertebralt på høyre side fra occipitalkanten og ned til C7 nivå. Smertene forverres ved bevegelse av hodet og er bedre når han er helt i ro.
Hvilken struktur kan forårsake dette smertebildet?
A: Nerverot C5 på høyre side
B:AC-leddet på høyre side
C: Facettledd C4-C5 på høyre side
D: Skalenusmuskulaturen på høyre side
C: Facettledd C4-C5 på høyre side
___
Fasettledd C4-C5 har referert smerteområde i området som beskrives i oppgaven
46
Hvor gir følgende tilstander referert smerte?
- Nerverot C5
- AC-ledd
- Fasettledd C4-C5
- Skalenusmuskulatur
Nerverot C5:
- Over deltoideus
- Skulder, lateralt overarm
___
AC-ledd:
- AC-ledd smerter kan stråle opp mot nakke, men vil ha punktum maksimum over AC-ledd og skulderbuen og provoseres av skulderbevegelser (ikke hodebevegelser).
___
Fasettledd C4-C5:
- Smertene sitter i midtlinjen og paravertebralt på høyre side fra occipitalkanten og ned til C7 nivå.
___
Skalenusmuskulatur:
- Sitter frontalt hals/skulder/overarm. Referert smerteområde utover i armen og ut mot tommel på samme side. Kan ligne på radikulære smerter
47
Du er fastlege i en stor by for en kvinne på 77 år. Hun hadde et hjerneinfarkt i høyre hjernehalvdel for 3 år siden, som resulterte i noe redusert håndfunksjon, lett grad av hemiplegisk gange og noen kognitive endringer. Hun kommer med sin datter. De forteller at den hittil spreke ektefellen til pasienten har kommet på sykehus. Nå har datteren oppdaget hvor lite moren gjør selv, til tross for at hun burde klare ganske mye. Datteren tenker at hun bør trene seg opp, men pasienten selv er engstelig og nølende til det forslaget.
Hvordan håndterer du dette videre?
A: Du henviser henne til fysioterapeut på et nærliggende institutt for intensivert håndtrening og gangtrening en periode.
B: Du henviser henne til kommunal rehabilitering.
C: Du henviser henne til den spesialiserte rehabiliteringsavdelingen på universitetssykehuset.
D: Du tenker at rehabilitering ikke er effektivt når hun ikke er motivert og foreslår at det søkes om noe hjemmesykepleie og hjelp til husarbeid.
B: Du henviser henne til kommunal rehabilitering
___
Det er ikke beskrevet større komplekse utfall, samt det er lengre tid siden infarktet, som gjør at primærhelsetjenesten blir riktig behandlingsnivå.
Tilbudet egner seg også godt sosialt for eldre. rehabilitering er riktig da hun har behov for et tverrfaglig tilbud.
___
Kan ikke bare gi henne hjemmesykepleie og hjelp, det skisseres et ønske om økt selvhjulpenhet, aktivitet og deltakelse - og med trygging kan det hende hun motiveres for å prøve rehabilitering
48
En 42år gammel mann kommer til FL grunnet smerter som stråler fra nedre del av lumbalcolumna, ned til seteregionen og baksiden av låret på høyre side. Smertene oppstod for 2 mnd siden, og har utviklet seg gradvis og uten noe forutgående traume. MR ble tatt uka i forveien, og viser et skiveprolaps mot venstre i nivå L5/S1. Ved undersøkelse finner du normal nevrologisk status og Lasegue`s test utløser smerter på baksiden av høyre lår ved ca 45 graders elevasjon av høyre underekstremitet.
Hvordan bør du helst håndtere pasienten videre?
A: Du forteller han at skiveprolapset beskrevet på MR-undersøkelsen ikke har sammenheng med hans smerter. Du avtaler ny kontroll og i mellomtiden ber du han om å holde seg i aktivitet og bevegelse.
B: Du henviser han til ryggspesialist og råder han til å være forsiktig med fysisk aktivitet inntil videre da årsaken til ryggsmertene ikke er avklart.
C: Du forklarer at MR ikke gir svar på hva årsaken til ryggsmertene er. Du avtaler ny kontroll om 14 dager og råder han til å unngå aktiviteter som gir smerter.
D: Du forklarer han at det er gode muligheter for at smertene vil avta etter hvert da prolapset påvist på MR sannsynligvis vil avta i størrelse med tiden. Du avtaler ny kontroll om et par uker og ber han om å holde seg i bevegelse og i mest mulig normal fysisk aktivitet.
A: Du forteller han at skiveprolapset beskrevet på MR-undersøkelsen ikke har sammenheng med hans smerter. Du avtaler ny kontroll og i mellomtiden ber du han om å holde seg i aktivitet og bevegelse.
___
1. Pasientens plager er på høyre side, MR viser patologi på venstre side
2. Lasegues test tester L5-S1, men er først positiv ved utstrålende smerter distalt for kneet når benet eleveres > 60 grader (= ikke som i oppgaven)
49
En 23 år gammel mann har etter en fallulykke pådratt seg en komplett ryggmargsskade i nivå Th4. Han har som følge av skaden fått blæreparese. Han har ingen skader eller sykdom i urinveiene for øvrig.
Hvilken blæretømmingsmetode vil du som rehabiliteringslege anbefale en måned etter skaden?
A: Permanent transurethralt kateter
B: RIK, ren intermitterende kateterisering
C: Permanent suprapubiskateter
D: Urostomi
B: RIK, ren intermitterende kateterisering
___
RIK er alternativet som ligner mest på fysiologisk blæretømming og har lavest infeksjonsrisiko.
50
Mann, 70 år,hade slag for to uker siden. Han er klar og orientert og husker rimelig godt. Synet er i orden. Likevel sliter han med å finne fram på avdelingen. Han strever også veldig med akkurat det å kle på seg. Genseren blir stadig både vrang og bak fram, hvis han i det hele tatt får den på.
Hvor i hjernen sitter mest sannsynlig infarktet?
A: I oksipitallappene bilateralt.
B: I venstre hemisfære
C: I høyre hemisfære
C: I høyre hemisfære
___
Det beskrives ROM-RETNINGSVANSKER som oftes sees etter lesjoner på høyre side.
Lesjoner på venstre side gir APRAKSI
51
Hvilke kognitive utfall forventer du å observere ved infarkt i fremre 2/3 av a. cerebri medias forsyningsområde?
A: Hukommelsesvansker, redusert språkforståelse og apraksi.
B: Generelle oppmerksomhetsvansker, neglekt, rom-retnings vansker og manglende sykdomsinnsikts.
C: Afasi, neglekt, eksekutive vansker og hukommelsesvansker
D: Generelle oppmerksomhetsvansker, en lett grad av apraksi, eksekutive vansker og hukommelsesvansker.
B: Generelle oppmerksomhetsvansker, neglekt, rom-retnings vansker og manglende sykdomsinnsikts.
___
Høyresidige hjernelesjoner:
- Neglekt (mot venstre side)
- Rom-retnings/visuspatielle utfall
Venstresidige hjernelesjoner:
- Apraksi
- Afasi
52
A. cerebri media (ACM)-infarkt:
- Hvor i kroppen får man utfall?
- Hva skjer ved lesjon i høyre ACM?
- Hva skjer ved lesjon i venstre ACM?
Hvor i kroppen får man utfall?
- Overekstremiteter
- Ansikt
___
Hva skjer ved lesjon i høyre ACM?
- Da får man NEGLEKT mot venstre side
___
Hva skjer ved lesjon i venstre ACM?
- Da får man AFASI
Motorisk afasi / motorisk tale: ved affeksjon brocas / frontalt venstre ACM.
Sensorisk afasi / forstå språk: ved affeksjon av Wernickes (temporalt ACM)
53
Subakromiell injeksjon ved rotatorcuffsyndrom / subacromial impingement: hva har setter du med subakromiell injeksjon?
Kortikosteroider i subakromiell bursa.
skal også henvises til fysioterapi for opptrening
54
En kvinne på 40 år kommer til deg som fastlege med stiv, smertefull nakke og smerter og nummenhet i høyre arm. Det er nedsatt bevegelighet for rotasjon i nakken, i begge retninger. Spurlings test er positiv, med utstråling til høyre overarm. Smertene har kommet gradvis og har nå vart i tre uker. Det har ikke vært noe traume eller en åpenbar utløsende årsak.
Hvordan vil du gradere kvinnens nakkesmerter etter alvorlighetsgrad?
A: Grad I (uspesifikke smerter uten funksjonstap)
B: Grad II (uspesifikke smerter med funksjonstap)
C: Grad III (radikulopatier)
D: Grad IV (røde flagg)
C: Grad III (radikulopatier)
55
Degenerative forandringer beskrives ofte på MR av lumbalcolumna.
Hvilke av disse er mest assosiert med smertetilstander?
A: Spondylose
B: Modic forandringer
C: Fasettleddsartrose
D: Høyderedusert skive
B: Modic forandringer
____
Finnes hos 43 % med ryggsmerter, men bare 6 % asymptomatiske.
_
Fasettleddsartrose og korsryggssmerter er ikke vist sammenheng i studier.
56
Mann, 44 år, fikk en alvorlig hodeskade for noen år siden. Han har nettopp fått diagnostisert en insulinkrevende diabetes, og du tenker at det kan bli ekstra utfordrende for han å håndtere sykdommen.
I en rapport fra nevropsykolog står det at han hovedsakelig har eksekutive vansker.
Hvilket problem kan mest sannsynlig oppstå?
A: Han husker ikke det du forklarer han, men vil klare å følge opp behandlingen uten hjelp hvis han får alt beskrevet skriftlig.
B: Han følger ikke opp kostholdsrådene og måler ikke blodsukker til avtalte tider, selv om han åpenbart forstår hvor viktig det er, når dere snakker om det.
C: Han vil antakelig ha problemer med å forstå det du forklarer, så hjemmesykepleier må følge opp behandlingen. Dette er han imidlertid uenig i selv.
B: Han følger ikke opp kostholdsrådene og måler ikke blodsukker til avtalte tider, selv om han åpenbart forstår hvor viktig det er, når dere snakker om det
___
Eksekutive vansker inkluderer impulsivitet (motstå fristelser for å oppnå gevinst fram i tid), planlegge og gjennomføre ting til riktig tid.
En pasient med eksekutive vansker ville heller ikke profittert så godt på bare det å kompensere for hukommelsessvikten med skriftlig forklaring.
57
Hvilke faktorer kartlegges med ICF? (6 stk)
- Kropps- funksjoner og -strukturer
- Aktiviteter
- Deltakelse
- Personlige faktorer
- Helsetilstand/helsefaktor
- Miljøfaktorer
58
En 25 år gammel mann har pådratt seg ryggmargsskade. 1 uke etter skaden har han fortsatt komplette lammelser i begge bein, men også lammelser i blærens lagrings- og tømmefunksjon.
Hvordan vil du som lege håndtere blæretømming hos denne pasienten?
A: Pasienten kan utnytte blærerefleksen, og du anbefaler derfor blære- "banking" som tømmingsregime
B: Siden pasienten er i tidlig fase av skaden, legges et permanent urinkateter, og etterhvert tilrettelegges for overgang til ren intermitterende kateterisering (RIK )
C: Siden pasienten har en meget kompleks tilstand som er varig, henviser du til urolog for anleggelse av en Bricker-blære
D: Du forventer nevrologisk bedring og avventer derfor igangsettelse av tiltak for blærehåndtering
B: Siden pasienten er i tidlig fase av skaden, legges et permanent urinkateter, og etterhvert tilrettelegges for overgang til ren intermitterende kateterisering
59
Kvinne, 40 år gammel, er innlagt til rehabilitering ved Avdeling for Ryggmargsskader. Hun pådro seg en høy komplett cervikal ryggmargsskade etter fall fra hest.
Hvordan kartlegges hennes blærefunksjon under primær rehabilitering?
A: CT av urinveier.
B: Registrering av drikke og diurese.
C: Anamnese, måling av resturin og urodynamisk undersøkelse.
C: Anamnese, måling av resturin og urodynamisk undersøkelse.
60
Kvinne, 38 år, har en høy komplett cervikal ryggmargsskade. Etter utskrivelse fra sykehuset kontakter hun legevakta på grunn av sterk, pulserende hodepine og flushing i ansiktet. Du mistenker et anfall med autonom dysrefleksi (AD anfall).
Hva innebærer dette anfallet?
A: Det er en ufarlig tilstand som 90% av alle ryggmargsskadde får i løpet av det første året etter skaden.
B: Det er en tilstand som kan ramme alle ryggmargsskadde med skade under nivå Th6.
C: Det er en tilstand som fører til plutselig og uforklarlig fall i både systolisk og diastolisk blodtrykk.
D: Det er et ikke viljestyrt sympatisk hyperaktivitetssyndrom som kan gi livstruende blodtrykksstigning.
D: Det er et ikke viljestyrt sympatisk hyperaktivitetssyndrom som kan gi livstruende blodtrykksstigning.
61
Normal blærefylning og blæretømming forutsetter normalt fungerende nervesystem (CNS + PNS) og normale anatomiske strukturer i øvre og nedre urinveier. En ryggmargsskade vil påvirke blærens lagrings- og/eller tømmefunksjon. Det kommer inn en mann, 35 år, i traumemottaket med traumatisk ryggmargsskade i cervikalt nivå.
Hvordan vil du som lege håndtere blæretømming hos pasienten?
A: I "spinal sjokkfase" starter du med et permanent kateter, deretter overgang til steril/ren intermitterende kateterisering.
B: Pasienten utnytter blærerefleksen og du anbefaler "blære-banking" som tømmingsregime.
C: Du forventer nevrologisk bedring og avventer derfor igangsettelse av tiltak for blærehåndtering.
D: Pasienten har en meget kompleks tilstand som er varig. Derfor håndterer du urinveier med anleggelse av en "bricker-blære".
A: I "spinal sjokkfase" starter du med et permanent kateter, deretter overgang til steril/ren intermitterende kateterisering.
62
Mann, 39 år, fikk en komplett ryggmargsskade med nevrologsik nivå Th3 for 8 uker siden. Han er nå innlagt rehabiliteringsavdeling, og som vakthavende lege blir du kontaktet fordi han har fått akutt hodepine, flushing og svetting på hals og nakke.
Hva vil du gjøre?
A: Rekvirere CT for å undersøke om det er forverring av ryggmargskaden.
B: Undersøke resturin siden urinretensjon er hyppigste årsak til autonom dysrefleksi.
C: Måle blodtrykk for å undersøke om pasienten har lavt blodtrykk som uttrykk for autonom dysrefleksi.
D: Rekvirere blodprøver med normetanefrin på mistanke om feokromocytom.
E: Måle temperatur og ta blodkultur siden meningitt er hyppig komplikasjon til ryggmargskader i tidlig fase.
B: Undersøke resturin siden urinretensjon er hyppigste årsak til autonom dysrefleksi.
63
Akutt håndtering av mulig columafraktur
- Tømmerstokk-regime (= backboard, ryggbåre)
64
Lise har en ryggmargsskade. Ifm akutt-undersøkelsen oppdager du at hun har sakral utsparing.
1. Hva betyr "sakral utsparing"/hvordan undersøker du dette?
2. Hva har det å si for skadeomfanget hennes?
1. Hva betyr "sakral utsparing"/hvordan undersøker du dette?
- Sakral utsparing undersøkes med:
--> DRE: sfinktertonus, sensibilitet peranalt / perineum
- Sakral utsparing betyr at det er noen "positive" (bevarte) funn ved disse undersøkelsene
___
2. Hva har det å si for skadeomfanget hennes?
- Sakral utsparing innebærer at hun har en inkomplett skade
65
Autonom dysrefleksi
- Hva er det
- Hvem får det?
- Utløses av?
- Hyppigste årsak?
- Forklaring
- Patofysiologi?
- Hvordan er BT?
- Klinikk
- Første utredningen du bør gjøre?
- Annen utredning
Hva er det?
- Ikke-viljestyrt sympatisk hyperaktivitetssyndrom som kan medføre livstruende BT-stigning.
___
Hvem får det?
- Ryggmargsskade > Th6
- Hyppigst ved komplette cervikale skader
___
Utløses av?
- Skadelige sansestimuli distalt for skadenivået
___
Hyppigste årsak?
- Urinretensjon / blæredistensjon
___
Forklaring på hyppigste årsak:
- Blæren fylles til et smertefullt nivå, men sensorikken for fylling er defekt. Eneste måten kroppen merker det på er pga autonom aktivering
___
Patofysiologi for AD:
- Stimulering av sympatiske nevroner i ryggmarg, mangler inhiberende stimuli ovenfra pga skaden
- Systemisk frigjøring av katekolaminer fra binyrebarken gir en vasokonstriksjon distalt for skaden
- Inhiberende impulser forsøker å kompensere, gir vasodilatasjon (flushing, svetting) proksimalt for skadenivået. Kommer ikke fram nedenfor skadenivået.
- Forsøker kompensere for vasokonstriksjonen: ovenfor skadestedet vasodilatasjon + økt parasympatikus (bradykardi)
___
Hvordan er BT?
- Forhøyet
- ved skade > T6 er sBT normalt 90-110, slik at en økning på 20-40 (BT 110-150) er tegn på AD.
___
```
Klinikk:
- Akutt, signifikant økt sBT og dBT. Kan bli sBT 300
- FLUSHING og SVETTING ovenfor skadenivå (ansikt, nakke, skuldre)
- HODEPINE
- BRADYKARDI (relativ)
- Arytmier
- Nesetetthet, endret syn
___
```
Første utredningen du bør gjøre?
- Måle resturin, pga urinretensjon /blæredistensjon er hyppigste årsak
___
Annen utredning:
- Andre utredningstiltak kan være BT, temp, blodkulturer, undersøke sårinfeksjon o.l. distalt
Inngrodd tånegl?
