Hemorragia Puerperal Flashcards
(26 cards)
Definição de hemorragia puerperal:
Hemorragia Pós Parto (HPP):
-Perda sanguínea superior a 500ml após parto vaginal ou > 1000ml após cesariana.
-Queda maior que 10 % do hematócrito entre admissão da gestante e período puerperal
-Instabilidade hemodinâmica
HPP MACIÇA:
- Perda sanguínea superior a 2000ml nas 1ª 24h pós parto
-Necessidade de transfusão ≥ 4U de concentrado de hemácias
-Queda de hemoglobina ≥ 4 g/dl
-Distúrbios de coagulação
A hemorragia puerperal pode ser dividida em primária e secundária, define-se :
Primária: dentro das 1ª 24h pós-parto
Secundária: entre 24h e 12 semanas pós-parto
Quais as causas de hemorragia pós parto?
(4 T’s) :
- Tônus: atonia uterina
-Trauma: laceração, hematoma, inversão e rotura uterina
-Tecido: retenção de tecido placentário, coágulos e acretismo placentário
-Trombina: coagulopatias e uso de anticoagulantes
Quais os fatores de risco anteparto?
-História prévia
-Distensão uterina (gemelar, polidrâmnio, macrossomia)
-Distúrbios de coagulação (congênitas ou adquiridas)
-Uso de anticoagulantes
-PCS com placenta anterior (acretismo)
-Grande multípara (4 PV ou 3 PCS)
-Hipertensão na gestação
-Anemia na gestação
-Primeiro filho após os 40 anos
Quais os fatores de risco intraparto?
- TP prolongado ou taquitócito
-Laceração vaginal 3º ou 4º ou episiotomia prolongafa
-Placentação anormal (acreta, prévia)
-Descolamento prematuro da placenta
-Indução de trabalho de parto
-Corioamnionite
-Parada de progressão do polo cefálico
-Parto instrumentado (fórceps, vácuo)
Em um caso de hemorragia obstétrica, como calcular o índice de choque?
Frequência cardíaca meterna / pressão arterial sistólica
Como é feita a profilaxia da HPP?
De acordo com o momento:
Pré- natal - correção de anemia
3º período - manejo ativo com ocitocina 10 UI (2 ampolas) IM + observação do tônus uterino / massagem uterina + tração controlada do cordão
4º período: avaliação adequada
Quais os métodos podemos utilizar para identificar um sangramento aumentado?
-Estimativa Visual
-Pesagem de compressas sujas
-Parâmetros clínicos
-Índice de choque
Visual avaliando poça:
Poça de 50 cm - 500 ml
Poça de 75 cm - 1000 ml
Poça de 100 cm - 1500 ml
Cama com poça de sangue sobre o lençol: provavelmente menos de 1000ml
Hemorragia vaginal com sangue fluindo para o chão - provavelmente excede 1000 ml
Índice de choque : FC / PAS
IC ≥ 0,9 (PERDA SANGUÍNEA SIGNIFICATIVA)
IC ≥ 1,0 (NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO)
IC ≥ 1,3 - 1,7 (TRANSFUSÃO SANGUÍNEA MACIÇA)
Quais são as medidas clínicas iniciais no tratamento da hemorragia puerperal?
Dois acessos venosos calibrosos (calibre 14 ou 16)
Início de infusão com soro fisiológico 0,9%
Solicitar exames: Hb, Ht, plaquetas, coagulograma, fibrinogênio, prova cruzada, ionograma
Se o caso for grave: lactato e gasometria arterial
Administração de oxigênio a 8–10 L/min com máscara facial
Elevação dos membros inferiores (MMII)
Monitorização contínua dos sinais vitais
Inserção de sonda vesical de demora (SVD) para controle da diurese
Avaliação da necessidade de antibioticoprofilaxia
O que deve ser feito durante a “hora de ouro” no manejo da hemorragia puerperal?
Controlar a volemia e realizar reposição se necessário
Estimar a gravidade da perda sanguínea
Se índice de choque ≥ 0,9, considerar transfusão
Administrar cristalóide e reavaliar a cada 250–500 mL
Se não houver resposta após 1500 mL de cristalóide, iniciar transfusão
Observar risco de diluição dos fatores de coagulação
Indicar transfusão nos seguintes casos:
Instabilidade hemodinâmica
Coagulopatia
Falta de resposta à infusão de cristalóide
Quais são as metas transfusionais no tratamento da hemorragia puerperal?
Hemoglobina > 8 g/dL
Hematócrito entre 21–24%
Plaquetas > 50.000/mm³ (ou > 100.000/mm³ se houver sangramento ativo)
Tempo de protrombina < 1,5x o controle
TTPA < 1,5–1,7x o controle
Fibrinogênio > 200 mg/dL
Em um caso de hemorragia puerperal aguda, qual a conduta inicial imediata?
A) Administrar ocitocina IM
B) Realizar histerectomia de urgência
C) Iniciar dois acessos venosos calibrosos e reposição volêmica com cristalóide
D) Solicitar ultrassonografia transvaginal
C
Qual dos seguintes exames deve ser solicitado rotineiramente na avaliação inicial da hemorragia puerperal?
A) Teste de Coombs direto
B) Prova cruzada
C) Urocultura
D) Ecocardiograma
B
Em uma paciente com hemorragia puerperal e índice de choque ≥ 0,9, qual a próxima conduta?
A) Aguardar resposta à infusão de até 2000 mL de cristalóide
B) Iniciar antibioticoterapia empírica
C) Considerar necessidade de transfusão sanguínea
D) Realizar curetagem uterina imediata
C
Qual dos seguintes parâmetros indica falha na resposta à infusão de cristalóide e necessidade de iniciar transfusão?
A) Hipotensão leve após 500 mL de soro
B) Instabilidade hemodinâmica persistente após infusão de 1500 mL de cristalóide
C) Diurese > 50 mL/h
D) Hemoglobina inicial de 10 g/dL
B
Em relação às metas transfusionais na hemorragia puerperal, assinale a alternativa incorreta:
A) Fibrinogênio deve ser mantido > 200 mg/dL
B) TTPA deve ser < 2,0x o controle
C) Hemoglobina deve ser mantida > 8 g/dL
D) Plaquetas devem ser mantidas > 100.000/mm³ se sangramento ativo
B (o valor correto do TTPA é < 1,5–1,7x o controle)
. Em paciente com sangramento pós-parto e coagulopatia, a transfusão está indicada. Qual outro achado também justifica transfusão imediata?
A) Presença de dor abdominal
B) Perda estimada < 500 mL
C) Instabilidade hemodinâmica
D) Saturação de oxigênio > 95%
C
Como investigar os 4 Ts
Tônus - avaliar tônus uterino (atonia)
Trauma - revisar canal do parto (vagina, colo, istmo se cesárea prévia)
Tecido - reavaliar cavidade uterina / placenta
Trombina - avaliar história de coagulopatia (doenças prévias, medicações, anticoagulantes) , coagulograma
Como é feito o tratamento da atonia uterina?
Medidas gerais + massagem uterina bimanual (manobra de taxe) + Ocitocina (5UI IV bolus em 3 min, 20-40 UI em 500 ml a 250 ml/h). Se sem resposta - adicionar ergometrina ( 0,2 mg, IM) Se ainda sem resposta- adicionar Misoprostol (800 mcg, via retal) . Sem resposta: balão de tamponamento intrauterino (BIU) por 24h . Ainda sem resposta: ligaduras vasculares ou suturas hemostáticas (B-Lynch) . Se nada de resposta : Histerectomia.
Obs: ergometrina contraindicada para hipertensas e pré-eclâmpsia
Ácido Tranexâmico usado simultaneamente aos uterotônicos, feito 1 g IV, lento . 1ml/min
Qual o uterotônico de primeira escolha no tratamento da HPP?
Ocitocina
Quais são os uterotônicos utilizado no tratamento da HPP?
-Ocitocina : EV - primeira escolha
-Ergometrina/ metilergometrina: IM - contraindicado se hipertensão ou doença cardíaca
-Misoprostol: VR
-Ácido tranexâmico : utilizado em todos os casos de HPP junto com ocitocina
Como é feito o tratamento do trauma?
Lacerações: sutura de lacerações; revisão do colo uterino e vagina
Hematoma: avaliar necessidade de drenagem e exploração cirúrgica; maior atenção nos partos operatórios
Inversão uterina: manobra de Taxe; laparotomia
Rotura uterina: laparotomia; revisar segmento se HPP e cesárea anterior
Qual o quadro clínico da inversão uterina ?
- Dor abdominal importante
-Invaginação do fundo uterino para a vagina - massa uterina na vagina e abdome com útero não palpável - Choque neurogênico (choque vasovagal): bradicardia e hipotensão desproporcional ao sangramento
Quadro clínico da rotura uterina:
-Bradicardia fetal
-Distensão do segmento uterino e palpação do ligamento redondo retesado (sinal de Banl-Frommel)
-Não se sente mais a apresentação ao toque vaginal
-Contrações param subitamente com melhora temporária da dor
-Hemorragia intra-abdominal (sinal de Lafont e sinal de Cullen)
-Sinais de choque hemorrágico
