Hypertension, nyrepåvirkning, arteriosklerose Flashcards
En 63-årig mand henvender sig i almen praksis, hvor du er læge. Patienten har gennem mange år været behandlet for hypertension. Han har tidligere været velreguleret, men blodtrykkt er steget markant den seneste tid.
Patienten er aktuelt i behandling med fire forskellige slags antihypertensiva, herunder ACE-hæmmer, som blev opstartet for nogle uger siden forudgået af blodprøver med normale nyretal.
Der er nu taget kontrolblodprøver op patienten. Udover hypertension, har patienten symptomer på claudicatio intermittens, men har ikke ønsket videre udredning for dette.
Han ryger ca. 10-15 cigaretter dagligt. Foruden ovenstående angiver patienten sig velbefindende.
Forhøjede nyretal (kreatinin karbamid, lav e-GFR)
Normalt blodsukker, således ikke mistanke til DM.
Hyperkolesterolæmi.
Hvilke overvejelser gør du dig ifm ovenstående fund?
Nyrepåvirkning
* ACE-hæmmer kan give forhøjede nyretal –>pauseres
* Nyrepåvirkning kan også være sekundært til hypertension–>stram BT kontrol, ofte forekommer der også albuminuri
* Prærenal komponent med nedsat væskeindtag skal overvejes
* Postrenal obstruktion af de fraførende urinveje bør haves in mente, herudover prostatahypertrofi og evt. sten/tumorer
* Renal påvirkning kan ikke udelukkes, hvorfor en grundig anamnese er vigtig for at komme årsagen nærmere.
Hyperkolerolæmi
* Disponerer til arteriosklerose, som pg. allerede har symptomer på
Du kontrollerer nu patienten BT, osm ligger i 190/95. For at sikre, at der ikke er sideforskel, måler du på begge arme, som stort set viser samme værdi.
Du konstaterer at kreatinin er stedet med 40 % (Forbigående 25-30 % er acceptabel ved opstart af behandling med ACE-hæmmer/ANG 2).
Hvilke årsager kan der være til behandlingsrefraktær hypertension
- White-coat hypertension
- Manglende compliance
- Sekundær hypertension
- Stort saltindtag
- Stort lakridsindtag
- Moderat til stort dagligt indtag af alkohol
Nævn årsager til sekundær hypertension
- Obstruktiv søvnapnø
- Primære hyperaldosteronisme
- Renovaskulær hypertension
- Parenkymatøs nyresygdom
- Cushings syndrom
- Hypo- og hyperparathyroidisme,
- Primær parathyroidisme
Patienten angiver at tage sin medicin som ordineret.
Spiser ikke store mængde lakrids eller salt og benægter at tage anden medicin/stoffer end ordinerede.
Da du ikke kan udelukke, at patienten har sekundær hypertension, vælger du at henvise patienten til hospitalet til videre ambulant udredning og behandling.
Inden du henviser patienten, laver du en u-stix der er uden proteinuri og hæmaturi.
Du bestiller derudover supplerende blodprøver for at komme diagnosen nærmere.
Du får svar på PTH, calcium og fosfat er normal.
Hvilken hurtig paraklinisk undersøgelse bør du foretage hos denne patient forud for henvisning for at udelukke evt. anden organpåvirkning?
EKG, da patientern med hypertension sekundært kan udvikle venste ventrikelhypertrofi og AFLI.
EKKO skal ydermere foretages for udelukke evt. påvirkning af hjertet
På sygehuset taget yderligere prøver, hvor man finder følgende:
- Forhøjet plasma-renin og aldosteron
- Normal plasmakortisol og døgnurin kortisol
- Normale plasma metanefriner (adrenalin/noradrenalin)
- Normale urin-katekolaminer
Herudover foretages UL af nyrer og urinveje uden tegn til obstruktion.
Hvad er den mest oplagte tentative diagnose på den foreliggende?
Renovaskulær hypertension. (nyrearteriestenose).
Patienten har hyperkolerolæmi og symptomer på perifer arterioskerose.
Signifikante stenoser i a.renalis
–>filtrationstrykket i afficeret nyre falder–>RAAS aktiveres og medfører natrium og væskeretention og vasokonstriktion–>Derfor forhøjet værdier af plasmarenin og aldosteron.
Ved primære alsteronisme vil man forvente forhøjede værdier af aldosteron og lave værdier af renin.
Normale værdier af metanefriner og urin-katekolaminer udelukker fæokromocytom.
RAAS-SYSTEMET
Nævn billeddiagnostiske undersøgelser til udredning af nyrearteriestenose
Ultralyd med Doppler-flow-måling
ACE-hæmmer renografi
MR-angiografi og CT-angiografi obs. risiko for kontrastinduceret akut nyresvigt.
Hvad ses på billedet?
Bilateral nyrearteriestenose.
Hvordan kan ovenstående behandles?
Nævn herunder supplerende medicinsk behandling af patienten og forebyggende tiltag
PTRA: Perkutan transluminal Renal Angioplastik
Medicinsk:
* Fortsat antihypertensiv behandling til BT kontrol.
* Opstart behandling med kolesterolsænkende medicin grundet hyperkolsterolæmi og aterosklerose
Tobak: Stop, disponerer til aterosklerose
Motion: Nedsætter kolesterolniveauet og reducerer risikoen for overvægt.
