Item 131 Flashcards Preview

Cardiologie > Item 131 > Flashcards

Flashcards in Item 131 Deck (21):
0

Étiologies d'AOMI (3)

. Athérosclérose +++
. Vascularites
- M. de Buerger (thrombo-angéite oblitérante): associées à un Raynaud
- M de Takayashu: artérite inflammatoire des artères de gros calibre
- Toutes les vascularites auto-immunes: Behçet / LED /Horton
. Médiacalcose
= calcifications au niveau de la média des artères (distales ++)
- sur terrain diabétique dans la plupart des cas / !! IPS > 1.3

1

Signes fonctionnels d'AOMI (4)

. Claudication intermittente +++
- Douleurs des MI à l’effort / préciser le périmètre de marche
- Douleur à type de crampe
- Cédant au repos et reprenant à la reprise de la marche au bout du même périmètre de marche
. Douleurs de décubitus
- la nuit / à type de brûlure / jambe hors du lit
. Dysfonction érectile
. Épisode d'ischémie aiguë

2

Signes de gravité clinique d'AOMI (4)

. Abolition des pouls
. Souffle sur les trajets artériels
. Augmentation du TR
. Troubles trophiques : peau froide / dépilée / ulcères artériels

3

Définition du syndrome de Leriche dans l'AOMI

= claudication intermittente + douleur fessière bilatérale + dysfonction érectile
. Abolition bilatérale des pouls fémoraux
→ sténose du carrefour aortique

4

Classification AOMI (HAS)

. Ischémie d’effort asymptomatique
= IPS < 0.9 ou abolition de pouls sans signe clinique d’ischémie
. Ischémie d’effort symptomatique
= IPS < 0.9 ou abolition de pouls avec claudication intermittente
. Ischémie permanente chronique (ou ischémie critique)
- Douleur de décubitus et/ou troubles trophiques depuis ≥ 15 jours
- et PAs (cheville) ≤ 50mmHg et/ou PAs (orteil) ≤ 30mmHg

5

Bilan paraclinique de l'AOMI

. Pour diagnostic positif
- Echo-doppler artériel des membres inférieurs
. Pour bilan du terrain polyvasculaire (PMZ)
- Bilan de l’athérosclérose
* Systématiquement
. ECG / échoD TSA / échoD aorte abdo / ETT
+/- selon avis cardio
. EE ou scintigraphie myocardique / EchoD des a. rénales
- Bilan des FdR CV
* Systématiquement
. glycémie / EAL / créatinine / protéinurie
+/- selon contexte: μ-albuminurie si diabétique ou BU négative
. Pour bilan gravité
- Pression transcutanée en oxygène (TcpO2)
* Indiquée au stade d'ischémie critique
* Résultat
. TcpO2 = 60 mmHg: normal
. TcpO2 > 35 mmHg : artériopathie compensée
. TcpO2 = 10-30mmHg : hypoxie continue
. TcpO2 < 10mmHg : hypoxie critique
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Artériographie des membres inférieurs +++
* Systématique avant toute indication de revascularisation
- Bilan préopératoire: si indication chirurgicale

6

Diagnostic différentiel de la claudication intermittente (2)

. Claudication médullaire
- Clinique = marche non douloureuse mais parésie bilatérale
- Cause = compression médullaire cervicale: myélopathie cervicoarthrosique
. Canal lombaire étroit
- Clinique = marche douloureuse / soulagée par l’antéflexion
- Cause = compression radiculaire lombaire sur arthrose postérieure

7

Complications de l'AOMI (5)

. Troubles trophiques: ulcères artériels +/- gangrène distale
. Ischémie aiguë de membre
. C° athéromateuses: toutes les autres localisations +++
. C° de l’artériographie: syndrome des emboles de cholestérol
. Récidive: réoblitération de l’axe revascularisé dans 30% des cas

8

Grandes lignes du traitement de l'AOMI

. Mesures hygiéno-diététiques
- Sevrage tabac / exercice physique / régime diététique
. Contrôle de tous les FdR CV
- PA / diabète / dyslipidémie /obésité
. Réadaptation vasculaire
. Traitement médicamenteux
- Systématiques même si AOMI asymptomatique / A VIE
* Anti-agrégant plaquettaire: aspirine 75-150mg/j (ou clopidogrel 75mg/j)
* Statine: ex: atovorstatine (Tahor®) / objectif = LDLc < 0,7g/L
* IEC: ex: ramipril (Triatec®) / !! systématique même si PA normale
- En cas d’ischémie chronique permanente:
* urgence thérapeutique (3)
→ anticoagulation par HNF / aspirine en IV / antalgie: morphiniques ++
* puis artériographie et revascularisation en urgence
. Revascularisation
- Indication
* En urgence en cas d’ischémie chronique permanente
* Après ≥ 3 mois de Tt médical bien conduit si AOMI d’effort symptomatique
- Modalités
!! Toujours après réalisation de l’artériographie diagnostique
- Angioplastie percutanée + stent
* En 1ère intention surtout si sténose courte et proximale
!! NPO: clopidogrel+ aspirine pendant 1 mois au décours du stent
- Tt chirurgical: plusieurs options
* Pontage vasculaire: en cas de lésions multiples et diffuses +++
* Endartériectomie: si lésion focale / surtout carrefour fémoral
. Tt des complications
. Mesures associées
- Prise en charge à 100% (ALD 03) +++
- Education du patient: information / observance du patient (PMZ)
- Vaccin anti-tétanique à jour +++
. Surveillance
- Fréquence des Cs: avec MT +/- cardiologue / ≥1x/an A VIE
- Clinique: périmètre de marche / pouls / douleur de décubitus / troubles trophiques
- Paraclinique: 1x/an : ECG de repos / glycémie à jeun / EAL / créatinine

9

CAT AOMI et bas de contention

. CI absolue si IPS < 0,6
. Balance bénéfice-risque si IPS = 0,6-0,9

10

Définition de l'AAA

AAA = dilatation localisée et permanente de l’aorte abdominale de diamètre > 3cm (N ~ 2cm) avec perte de parallélisme des parois

11

Le diabète est-il un FdR d'AAA?

Non

12

Étiologies d'AAA (6)

. Athérosclérose +++
. Artérites inflammatoires
- Maladie de Horton
- Maladie de Kawasaki
- Maladie de Takayashu
. Anévrismes congénitaux: maladie de Marfan / d’Elher-Danlos
. Anévrismes infectieux: anévrisme syphilitique (sacciformes++)

13

Signes cliniques positifs d'AAA

. Masse abdominale: épigastrique ou péri-ombilicale / pulsatile
. Souffle abdominal: souffle systolique inconstant à l’auscultation
. Signe de De Bakey: signe un AAA sous-rénal (75% des cas)
→ largeur d’une main entre le pôle supérieur de l’AAA et les côtes

14

Localisation la plus fqte des AAA

Sous les artères rénales

15

Bilan paraclinique pour diagnostic positif d'AAA

. Echo-doppler de l’aorte abdominale
- En 1ère intention: pour dépistage / pose le diagnostic / évalue le diamètre
- Recherche de thrombus intra-sacculaire +/- complication (rupture)
- Recherche une autres localisation anévrismale: poplitée / iliaque
. Angio-TDM abdominale avec injection (angioscanner aortique)
- Examen de référence pour diagnostic précis et suivi du diamètre de l’AAA
- Détermine (6): [siège / collet /diamètre / rapports / extension / extravasation de PdC]
- Collet = distance entre artère rénale la plus bas située et l'anévrisme
. En cas d’IRA contre-indiquant l’iode: angio-IRM

16

Bilan pré-thérapeutique pré-chirurgical de l'AAA

. Artériographie de l’aorte abdominale (« aortographie »)
. Bilan d’opérabilité: EE (écho dobu) / ETT
. Bilan du terrain polyvasculaire: échoD TSA / échoD voire artériographie des MI
. Bilan infectieux: Cs ORL-TDM sinus / Cs stomato-panoramique / ECBU / BMR
. Bilan préopératoire: NFS-P-Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie

17

CAT devant douleur abdo aiguë + AAA connu

. Instabilité hémodynamique = suspicion de rupture
→ chirurgie pour greffe en urgence / AUCUN examen
. Stabilité hémodynamique = suspicion de fissure
→ angioTDM aortique en urgence +++
- si angioTDM normale = « syndrome fissuraire »
* chirurgie ou endovasculaire sous 5-7J (faire coronarographie ++)
- si produit de contraste dans le thrombus = fissuration
* chirurgie avec greffe en urgence (pas de prothèse endovasculaire)

18

Complications des AAA (5)

. Fissuration et syndrome fissuraire
. Rupture d'AAA +++
. Complications thrombo-emboliques
- Embolie : ischémie aiguë de MI
- Thrombose anévrismale : sd de Leriche
. Compression des organes de voisinage
- Duodénale (vomissements post-prandiaux)
> nerveuse (sciatalgie)
> uretère (hydronéphrose unilatérale gauche)
> veineuse (OMI)
. Complications post-opératoires
- Complications aiguës
* Ischémie aiguë de membre
* Colite ischémique
* Hématome de paroi
* IRA
- Complications tardives
* Anévrisme anastomotique / infection de prothèse
* Sténose / fistule prothéto-digestive / thrombose de prothèse
* Faux anévrismes infectieux
- Si endoprothèse (= surveillance prolongée)
* Endofuite aortique précoce/tardive
* Migration
* Variation du sac anévrysmal

19

Traitement médicamenteux d'un AAA

. Anti-agrégant plaquettaire +++ : aspirine 75-150mg/j (ou clopidogrel 75mg/j)
. Statine: ex: atovorstatine (Tahor®) / objectif = LDLc < 0,7g/L
. IEC si HTA ou post-opératoire même si pas d'HTA

20

Indications et modalités du ttt chirurgical d'un AAA

. Indications
- Devant tout AAA symptomatique
→ Tt chirurgical en urgence systématique +++ (PMZ)
- Si AAA sous rénal asymptomatique: indication selon la taille
* Si > 5cm (ou ↑ > 1cm/an)
. Tt chirurgical programmé (greffe ou endoprothèse)
* Si < 5cm
. surveillance clinique + échoD > angioTDM ≥ 1x/6M-1an
. Modalités
- Tt chirurgical à ciel ouvert = Mise à plat et greffe de prothèse
- Tt chirurgical endovasculaire = Endoprothèse
* à préférer si patient à haut risque opératoire
* et patients à risque opératoire normal seulement si critères anatomiques respectés :
- collet sans thrombus circonférentiel ni calcifications majeures
- distance collet proximal - artères rénales ≥15mm