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Flashcards in Item 175 Deck (39):
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Mécanismes d'action de l'aspirine

. A dose anti-agrégante: inhibition de la production de TxA2 par la Cox
. A doses plus importantes: effet anti-inflammatoire: AINS

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5 anti-aggrégants plaquettaires + spécialité

. Aspirine = Acide acétyl-salicylique : Kardégic®
. Clopidogrel = Plavix®
. Ticagrelor = Brilique®
. Prasugrel = Effient®
. Anti-GpIIbIIIa = abciximab : Réopro®

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Doses aspirine

. Dose anti-agrégante = 75 à 500mg/j
- 75-150mg/jour au long cours -> À VIE
. Dose anti-inflammatoire: 1 à 3g/j

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Contre-indications aspirine

. CI absolues:
- allergie (Widal) - hypersensibilité
- UGD évolutif-risque hémoragique - hémophilie
- grossesse (T3) si dose > ou = 500mg/24h
- Insuffisance hépatique-rénale-cardiaque sévères
- Association avec le méthotrexate
. CI relatives:
- association aux anticoagulants (si posologie ≥1 g/prise ou 3 g/j )
- infection virale chez l'enfant / varicelle++ (Sd de Reye)

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Effets secondaires aspirine (4)

. Hémorragiques (↑ TS): hémorragie digestive sur UGD / épistaxis
. Allergie (Sd de Widal)
. Stéatose hépatique-Encéphalopathie (Sd de Reye)
. IRA fonctionnelle

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Bilan pré-thérapeutique aspirine

. NFS-P
. Hémostase
. Iono-créat

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Mécanisme d'action Clopidogrel

Inhibe la fixation de l’ADP sur le récepteur plaquettaire à la GPIIbIIIa

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Posologies Clopidogrel

. Dose curative: 4cp (300mg) = « dose de charge »
. Dose préventive: 1cp/j (75mg)

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Indications Clopidogrel

. A visée curative: SCA-ST+ et ST- en pré-coronarographie (charge)
. A visée préventive :
- Revascularisation myocardique au ballon en dehors contexte urgence
* bithérapie pendant 1 mois
- Revascularisation myocardique avec stent nu en dehors contexte urgence
* bithérapie pendant 1 mois
- Revascularisation myocardique avec stent actif en dehors contexte urgence
* bithérapie pendant 1 an
- post-IDM : bithérapie pendant 1 an
- AOMI : bithérapie pendant 1 mois si stent

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Contre-indications / Effets secondaires / Bilan pré-thérapeutique Clopidogrel

. Contre-indications
- allergie
- hémorragie évolutive / IHC sévère
- grossesse-allaitement
. Effets secondaires
- Allergie / hémorragie / thrombopénie (pas de gastro-toxicité)
. Bilan pré-thérapeutique
- NFS-plaquette / hémostase / éliminer une hémorragie

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CAT traitement anti-aggrégant plaquettaire / Intervention chirurgicale

. Ne pas arrêter l’aspirine si prescrit à dose préventive
- sauf neurochirurgie/chir glaucome/ amygdalectomie(PMZ)
. Si association aspirine-Plavix®, arrêter le Plavix® et poursuivre aspirine
. Arrêt des antiplaquettaires pour chirurgie chez patients avec stent :
- Stent Actif
* pas d'arrêt bithérapie pendant les 6/12 mois suivant pose du stent
* après au moins 6 mois, chirurgie possible sous aspirine seule
- Stent Nu
* pas d'arrêt bithérapie pendant les 4 semaines suivant pose du stent
* après au moins 4 semaines, chirurgie possible sous aspirine seule

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Anti-GPIIbIIIa : MA / indications / ES / modalités

. Mécanisme d’action: inhibition directe du récepteur à la GpIIbIIa
. Indication: SCA ST+ si coro / SCA ST- à risque élevé si coro +++
. Contre-indications: allergie / hémorragie évolutive / IHC sévère
Grossesse-allaitement
!! Remarque: pas d’anti-GpIIbIIIa dans SCA si thrombolyse
. Effets secondaires: hémorragies (cérébrales ++) / allergie
. Bilan pré-thérapeutique: hémostase / TDM cérébrale si doute
. Modalités de prescription: dose de charge unique pré-coronarographie

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Mécanisme d'action de l'héparine

. Héparine = cofacteur de l’anti-thrombine (AT III)
- donc sera ↓ sous héparine
. Inhibition de multiples facteurs: VIIa / XIa / IXa / Xa / IIa
. HBPM : activité anti-Xa prépondérante

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Indications d'un traitement par héparine à dose préventive

. chirurgie : risque modéré à élevé de MTEV
. médecine :
- patient>40 ans et hospitalisation prévue >3j pour :
* décompensation cardiaque/respiratoire
* infection sévère/ rhumatisme inflammatoire aigue/ maladie intestinale inflammatoire si
. age>75 ans
. ou cancer
. ou atcd MTEV
. ou Tt hormonal
. ou insuffisance cardiaque/respiratoire chronique
. ou syndrome myéloprolifératif

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Contre-indications / ES des HNF

. Contre-indications
- Absolues: allergie à l’héparine / atcd de TIAH / hémorragie
- Relatives: UGD évolutive / endocardite (cf anévrisme mycotique)
. Effets secondaires
- Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine +++ (TIAH)
- Hémorragie / ostéoporose / hyperkaliémie / allergie / cytolyse hépatique

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Bilan pré-thérapeutique héparine

. NFS-Plaquette / Hémostase: TP-TCA
. Créatinine / bilan hépato-cellulaire

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Posologies des HNF

. à dose curative
- HNF (Héparinate de sodium) en IVSE
* bolus 50UI/kg puis 500UI/kg/24h
. à dose préventive
- HNF en SC (Héparinate de calcium : Calciparine®)
* 150UI/kg/24h

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Surveillance d'un traitement par HNF

. Efficacité (seulement si dose curative)
- TCA à 2-3 x le témoin
* contrôle à +6H si IVSE / entre deux injection si SC
* jusqu’à TCA cible puis 1x/j
- Remarque: possibilité de doser anti-Xa / Héparinémie
. Tolérance: plaquettes 2x/semaine jusqu’à J21 puis 1x/S (PMZ)

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Antidote des HNF

Sulfate de protamine

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Contre-indications / ES des HBPM

. Contre-indications
- Absolues: allergie à l’héparine / atcd de TIAH / hémorragie
- Relatives: UGD évolutive / endocardite (cf anévrisme mycotique)
!! En plus: insuffisance rénale sévère: clairance < 30ml/min (PMZ)
* car élimination rénale (≠ HNF: inactivation hépatique d’abord)
* si clairance = 30-60 ml/min: CI relative des HBPM à dose curative
. Effets secondaires
- Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine +++ (TIAH)
- Hémorragie / ostéoporose / hyperkaliémie / allergie / cytolyse hépatique

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Posologies HBPM

. à dose curative:
- Enoxaparine (Lovenox®)
* SC 100UI/kg/12h
- Tinzaparine (Innohep®)
* SC 175UI/kg/24h
. à dose préventive
- Enoxaparine (Lovenox®)
* SC 4000UI/24h

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Surveillance HBPM

. Efficacité:
- rien si HBPM en préventif
- anti-Xa à H4 si curatif
. Tolérance:
- plaquettes 2x/S jusqu’à 3S/1M puis 1x/S (PMZ)
- créatinine

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2 spécialités de nouveaux anticoagulants oraux

. Rivaroxaban/Xarelto®
. Dabigatran/Pradaxa®

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Positif / négatif des nouveaux anticoagulants oraux

. Points positifs
- Efficaces, faciles d’utilisation
- Délai d’action rapide
- Pas d’interaction avec l’alimentation
. Points négatifs
- Pas de surveillance biologique simple spécifique
- Coût médico-économique
- Pas d’antidote spécifique disponible
- Risque hémorragique globalement équivalent à celui AVK
* moins d'hémorragies cérébrales/plus d'hémorragies gastro-intestinales que sous AVK
- Nombreuses interactions médicamenteuses ( antifongiques / ciclosporine /tacrolimus)
- contre-indiqué chez l’IR
-> Pas d'argument pour remplacer systématiquement un Tt par AVK

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Fondaparinux : spécialité / MA / posologies / spécificités

. Fondaparinux = Arixtra®
. anticoagulant SC avec activité exclusive anti-Xa
. Posologie préventive: 7.5mg/j en 1 injection SC (si poids entre 50 et 100kg)
. Ne donne pas de TIAH: pas de surveillance des plaquettes
. Très stable: pas de surveillance de l’anti-Xa à dose curative
!! Même contre-indications chez l’IR: clairance < 30ml/min

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Par quoi remplacer héparine si TIAH type 2?

. Héparinoïdes de synthèse
- Ex: Danaparoïde (Orgaran®)

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Mécanisme d'action des AVK

. Inhibent la synthèse hépatique des facteurs de coagulation Vit-K dépendants
→ facteur II (pro-thrombine) ++ / F.VII / F.IX / F.X / protéines C et S

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3 spécialités d'AVK

. Fluindione (Préviscan®) (AVK non coumarinique)
. Warfarine (Coumadine®)
. Acénocoumarol (Sintrom®)

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Indications des AVK

. MTEV (TVP et EP)
- durée: 3M (TVP) ou 6M (EP) si idiopathique / au long cours si récidive
- INR cible = 2-3
. Fibrillation auriculaire
- durée: ≥ 4S post-cardioversion / au long cours si CHADS ≥ 2
- INR cible = 2-3
. Prothèse valvulaire
- durée: 3 mois si bioprothèse (INR = 2,5) / au long cours si mécanique
- INR cible selon type de prothèse mécanique

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Contre-indications des AVK

. UGD évolutif / AVC hémorragique récent / HTA non contrôlée
. Grossesse: T1 (encéphalopathie) et T3 (hémorragie)
. Allaitement (sauf warfarine; mais pas pendant la grossesse !)
. Insuffisance hépato-cellulaire ou rénale sévère / injections IM
. médicaments : miconazole / Aspirine forte dose / AINS pyrazolés (phénylbutazone) / Millepertuis

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Effets secondaires des AVK

. Hémorragies +++ / Allergie
. Interactions médicamenteuses +++
- potentialisent les AVK
* par liaison à l’albumine: AINS ++ / sulfamides / fibrates / phénytoïne / AD tricycliques / hormones thyroïdiennes
* par inhibition enzymatique: allopurinol / macrolides / kétoconazole
- inhibent les AVK
* par induction enzymatique: carbamazépine / phénobarbital / phénytoïne / alcool / rifampicine

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Bilan pré-thérapeutique AVK

. Hémostase (TP-TCA) / NFS-plaquette / Gpe-Rh-RAI
. Bilan rénal (créatinine) / bilan hépato-cellulaire (TP-F.V)

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Modalités relais héparine-AVK

. Début précoce des AVK: dès J1
. Dose initiale probabiliste (mais faible dose!) / en 1 prise PO le soir
. INR à 48-72h après introduction des AVK
- dépistage hypersensibilité
- si INR cible atteint = hypersensibilité
. puis INR 1x/jour jusqu’à cible
. Héparine poursuivie ≥ 5 jours
- jusqu’à obtention INR cible 2 jours consécutifs

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Éducation du patient sous AVK (12)

. INR: notions d’INR cible / ≥ 1x/M dans le même laboratoire
. Carnet: remettre un carnet d’information et de surveillance +++
. Carte: à avoir toujours sur soi (posologie / coordonnées du MT)
. Prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe / le soir ++
. Observance ne pas modifier ou interrompre le Tt sans avis médical
. Interactions médicamenteuses / pas d’AINS ni aspirine (paracétamol)
. Alimentation équilibrée : éviter les aliments riches en vitamine K (choux, épinards) mais "restrictions (aliments interdits) inutiles"
. Proscrire: sports violents / injections IM / travaux dangereux / OH
. CAT si oubli de prise: ne pas prendre le cp et reprendre le lendemain soir
. CAT en cas d’hémorragie: faire un INR puis Cs avec MT en urgence
. Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (MT / dentiste)
. Si femme jeune: NPO d’informer sur contraception efficace (PMZ)

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Mécanisme d'action des thrombolytiques

. Activation du t-PA (tissular plasminogene activator)
- dégrade la fibrine
→ lyse du thrombus en produits de dégradation de la fibrine

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Indications des thrombolytiques (4)

. SCA-ST(+) : thrombolyse en 1ère intention possible si < 2h
. AVC ischémique: seulement si symptômes < 4h30
. Embolie pulmonaire: seulement si choc obstructif (et EP récente: < 7J)
. Thombose occlusive de prothèse valvulaire: en attendant le remplacement

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Contre-indications des thrombolytiques

- Absolues :
* suspicion de dissection aortique ou de péricardite
* ulcère digestif évolutif
* intervention chirurgicale récente (10 jours, à discuter avec le chirurgien)
* intervention intracrânienne ou médullaire 180 de systolique ou 110 de diastolique)
- Relatives :
* insuffisance hépatique ou rénale sévère
* massage cardiaque externe ou traumatisme récent
* tumeur à potentiel hémorragique
* traitement par anti-vitamines K
* diabète avec rétinopathie

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Effets secondaires / Bilan pré-thérapeutiques thrombolyse

. Effets secondaires
- Hémorragie majeure: cérébro-méningée et digestive ++
- Hémorragies mineures (épistaxis / hématome) / allergie
. Bilan pré-thérapeutique
- Hémostase (TP-TCA) / NFS-Plaquettes / Bilan rénal et BHC
- hCG si femme en âge de procréer

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Modalités de prescription (spécialités) des thrombolytiques

. AVC : rt-PA = altéplase/ Actilyse®
. EP : rt-PA = altéplase/ Actilyse®
. SCA ST+ = ténectéplase/ Métalyse®