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Flashcards in Item 250 Deck (19):
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Étiologies d'ICC gauche

!! toutes les cardiopathies peuvent évoluer vers une ICG
. cardiopathies avec dysfonction systolique et diastolique
= signes cliniques d'IC et FEVG < 45%
- ischémiques: infarctus du myocarde +++
- dilatées:
* ischémiques ++ / alcool / hypothyroïdie
* anthracyclines / myocardites
- valvulaires: RAo (!! RM: ICG avec VG normal)
- hypertrophiques:
* HTA → HVG: dysfonction diastolique et systolique
- troubles du rythme (FA ++)
- cardiopathies congénitales
. cardiopathies avec dysfonction diastolique isolée
= fonction systolique préservée
= signes cliniques d’insuffisance cardiaque avec FEVG ≥ 45%
- hypertrophiques: HTA
- restrictives: maladies de surcharge: amylose
- péricardite constrictive: empêche le remplissage du VG

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Étiologies d'ICC droite

. ICG +++
. Etiologies cardiaques droites:
- IDM du VD / valvulopathie (tricuspide)
. Etiologies pulmonaires (« coeur pulmonaire chronique »)
→ TVO (BPCO ++ / asthme) / TVR (fibrose) / post-EP / HTAP

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Examen clinique pour diagnostic d'ICC

. Signes fonctionnels
- Asthénie +++
- Dyspnée +++
- Autres:
* orthopnées (nombre d’oreillers) / troubles digestifs
* hémoptysie / toux / oligurie
* troubles cognitifs / hépatalgie d'effort (signe droit)
. Examen physique
- Prise des constantes
* FC-PA / FR-SpO2 / température / poids (PMZ)
- Diagnostic positif d’IC
* Signes physiques d’ICG
. PA pincée / tachycardie (fréquente) / choc de pointe dévié à gauche
. Auscultation cardiaque: galop proto-diastolique (B3) / éclat du B2 si HTAP
. Auscultation pulmonaire: crépitants bilatéraux / épanchement pleural
* Signes physiques d’ICD
. Oedèmes des MI (OMI): blancs / prenant le godet / symétriques / déclives
. Reflux hépato-jugulaire / turgescence jugulaire / hépatomégalie « mousse »
. Signe de Harzer (choc du VD sous la xiphoïde) / éclat du B2 (= HTAP)

3

Classification NYHA de la dyspnée

. Stade I : pas de dyspnée / activité physique non limitée
. Stade II : dyspnée pour des efforts importants (escaliers > 2 étages)
. Stade III : dyspnée pour des efforts minimes (escaliers < 2 étages)
. Stade IV : dyspnée de repos / activité quotidienne impossible

4

Classification Killip de l'IC

. Killip 1 : pas de crépitant
. Killip 2 : crépitants < 50% des champs pulmonaires
. Killip 3 : crépitants > 50% des champs pulmonaires
. Killip 4 : idem + signes de choc

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Bilan paraclinique minimal de l'IC

. Échographie cardiaque (ETT)
. ECG de repos
. Radiographie thoracique
. Biologie
- Dosage du BNP
- NFS-P / ferritine-transferrine
- Iono-urée-créat
- Glycémie
- ASAT-ALAT-bilirubine
- TSH

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Transaminases en faveur d'un foie cardiaque

ASAT > ALAT

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Principes généraux du ttt de l'ICC (sans la surveillance)

. Prise en charge
- Pluri-disciplinaire et globale / avec médecin traitant
- En ambulatoire / au long cours / en réseau de santé
. Mesures hygiéno-diététiques
- Régime diététique
* Restriction sodée stricte (2-4g/)
* Régime hypocalorique si surpoids:
. objectif = réaliste perte 5-15% poids initial
* contre-indication absolue à l’alcool
- Exercice physique
* Régulier: quotidien / fractionné (repos que si IC aiguë)
. Prise en charge des FdR CV (PMZ)
- Arrêt du tabac: aide au sevrage
- Equilibrer:
* diabète (HbA1c < 6.5%)
* HTA (PA < 140/90)
* dyslipidémie (LDLc < 0,7g/L)
. Education du patient +++
- Information: sur sa maladie / signes de décompensation et CAT
- Observance: Tt A VIE: ne jamais arrêter / contrôle des FdR CV
- Auto-surveillance: prise du poids régulière (1x/j, minimum 1/sem) par le patient
- Auto-adaptation: augmenter la dose de diurétiques si rétention
- Médicaments à éviter: AINS / inhibiteurs calciques / corticoïdes / tricycliques / lithium / anti-arythmiques de classe I / metformine
. Réadaptation cardio-vasculaire à l’effort +++
- Patients à partir du stade NYHA ≥ II / en centre ou ambulatoire
- Séances quotidiennes courtes (10-30min) / efforts progressifs
. Tt médicamenteux
- 3 médicaments augmentant la survie / tous sont prescrits A VIE (PMZ)
* IEC: quelque soit le stade NYHA
. augmentation par paliers / dose maximale tolérée
. ex: ramipril (Triatec®)
* Béta-bloquants: à partir de NYHA II ou NYHA I si IDM
. spécifiques de l’IC / augmentation par paliers
. dose maximale / ex: bisoprolol (Cardensiel®)
* Anti-aldostérone: si IC sévère (NYHA III ou IV)
. spironolactone (Aldactone®)
- ARA II: irbesartan: Aprovel®
* en 2nde intention si IEC mal toléré
* en association à IEC si échec
- Digoxine
* Si FA
* En rythme sinusal si NYHA III et IV et absence d'amélioration
- Médicament à visée symptomatique
* Diurétiques de l’anse (furosémide) ; à dose minimale
. Systématique à partir de NYHA III
. Si rétention hydrosodée pour NYHA II

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Principe / indications / modalités de la resynchronisation dans l'ICC

. Principe: synchronisation VG et VD
. Modalités: par pace-maker triple chambre +/- DAI associé
. Indications: toutes les conditions sont nécessaires (5)
- stade NYHA III ou IV
- et FEVG < 35%
- et QRS > 120ms
- et rythme sinusal
- et Tt médicamenteux à dose maximale inefficace

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Indications du DAI dans l'ICC

. Indications
- Prévention I:
* FEVG post-IDM < 35% (40 jours après l'IDM)
* insuffisance cardiaque avec FEVG < ou = 30% et à partir de NYHA II
- Prévention II:
* arrêt cardiaque récupéré idiopathique / TV mal tolérée
!! TdR à la phase aiguë de l'IDM ne sont pas une indication

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Surveillance ICC

. Auto-surveillance : pesée régulière (minimum 1 à 2x/sem)
. Clinique: Cs 1x/6M min / poids +++ (PMZ) / PA-FC / oedème / régime / tolérance
- NYHA 1 : MT 1x/6M / Cardio 1x/an
- NYHA 2 : MT ≥ 1x/3M / Cardio 1x/6M / si resynchronisation ou DAI, contrôle matériel ≥ 1x/6M
- NYHA 3-4 : MT ≥ 1x/3M / Cardio ≥ 1x/3M / si resynchronisation ou DAI, contrôle matériel ≥ 1x/6M
. Paraclinique:
- iono-créatinine (1x/6M dès NYHA 2)
- ECG (1x/consultation)
- ETT (NYHA 1 : si symptômes / NYHA 2 : 1x/1-2 ans / NYHA 3 : à chaque aggravation)

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Étiologies d'IC aiguë sur fonction cardiaque normale

. Causes d’ICG aiguë
- Cardiaques:
* IDM du VG / TdR (FA)
* endocardite / IM aiguë
* dissection aortique
- HTA:
* crise aiguë hypertensive / HTA maligne
. Causes d’ICD aiguë
- Pulmonaires:
* EP massive / asthme grave / BPCO décompensé
- Cardiaques:
* IDM du VD / tamponnade / endocardite droite

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Étiologies d'IC aiguë sur décompensation d'une ICC (3x3)

. Causes liées au traitement (3)
- Observance: arrêt ou erreur du Tt
- Prise médicamenteuse (BB-)
- Erreur de régime (sel / alcool)
. Causes cardiaques (3)
- Crise aiguë hypertensive (++)
- Syndrome coronarien aigu (SCA)
- Troubles du rythme (FA ++)
. Causes extra-cardiaques (3)
- Toute infection (pulmonaire ++)
- Embolie pulmonaire
-↑ Qc: hyperthyroïdie / anémie / hypovolémie

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Signes cliniques positifs d'OAP

. Signes fonctionnels
- dyspnée +++:
* brutale / majeure / orthopnée / angoissante / souvent nocturne
- signes associés:
* grésillement laryngé / toux
* expectorations rosée-blanchâtre mousseuse
. Examen physique
- Crépitants bilatéraux « en marée montante » à l’auscultation / râles sibilants fqts
- Signes de lutte: tirage / balancement thoraco-abdominal
- Tachycardie / galop proto-diastolique (B3 = IVG)

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Signes de gravité clinique d'un OAP

. Hémodynamiques
- signes d’IC globale: ICG (dyspnée) + ICD (TJ / RHJ / HMG)
- signes de choc: marbrures / collapsus (PAs < 90) / oligurie
. Respiratoires
- signes d’hypoxie: cyanose (SpO2 < 90%) / pâleur / TRC allongé
- signes d’hypercapnie: sueurs / HTA / troubles de la conscience
- signes d’épuisement: gasps / pauses respiratoires
. Neurologiques
- Confusion / troubles de la vigilance (encéphalopathie)

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Bilan paraclinique d'un OAP

. Pour diagnostic positif
- Radiographie thoracique
* OAP = syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral et symétrique
. opacités floconneuses mal limitées péri-hilaires = œdème alvéolaire
. en « ailes de papillon » / bronchogramme aérien
+/- opacités réticulo-nodulaires et lignes de Kerley = œdème interstitiel
* Signes associés à rechercher
. Epanchement pleural (bilatéral car transsudat)
. Cardiomégalie (ICT > 0.5) / anomalie pulmonaire
- Dosage du BNP
- Echographie cardiaque (ETT) +++
* En urgence: si OAP mal toléré (= SdG) ou sans cause évidente
* Au décours: systématiquement après stabilisation +++
. Pour évaluation du retentissement
- GDS artériels: recherche hypoxie / effet shunt / hypercapnie
- Iono-urée-créatinine: recherche IRA fonctionnelle
- Bilan hépatique: ASAT-ALAT: recherche une cytolyse
. Pour diagnostic étiologique
- ECG de repos: recherche un IDM / une FA (!! NPO TSH si FA)
- Troponine / CPK: rechercher un IDM +++ (PMZ)
- Bilan infectieux: NFS-CRP / BU-ECBU / hémocultures si souffle

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Diagnostics différentiels de l'OAP (5)

. SDRA
. Tamponnade
. Pneumopathie infectieuse
. Crise d'asthme
. EP

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Traitement de l'OAP

. Mise en condition
- Hospitalisation / urgence vitale / en USIC
- Monitoring cardio-tensionnel / scope ECG / oxymétrie
- Repos au lit / à jeun / en position 1/2 assis / pose VVP
!! Discuter ARRET des BB- systématiquement (PMZ)
. Tt symptomatique (4)
- Restriction hydrosodée
* A JEUN et régime sans sel systématique (PMZ)
- Oxygénothérapie
* Spontanée: O2 en lunettes ou masque pour SpO2 ≥ 95% (!! sauf BPCO)
* Mécanique: VNI par CPAP dès que possible / IOT si échec ou CI VNI (troubles de la conscience...)
- Diurétiques +++
* Diurétiques de l’anse: furosémide (Lasilix®)
* Ex: 80-120mg en IVL +/- à répéter toutes les 4-6h
!! NPO supplémentation potassique (Diffu-K®) (PMZ)
* Remarque: pas de diurétique initialement si choc
- Dérivés-nitrés (vasodilatateurs)
* Débuter en sub-lingual (TNT en spray) 1mg/5-10min
+/- poursuivre en IVSE (Risordan®) 1mg/h selon PA
* Remarque: contre-indiqués si PAs < 100mmHg ou choc
. Tt étiologique +++
- Rechercher et traiter le facteur déclenchant de l’OAP (PMZ)
. Mesures associées
- Reprendre éducation du patient au décours +++ (PMZ)
- Bilan de la cardiopathie ou de l’IC (Tt: introduire IEC)
- P° des C° de décubitus: HBPM systématique / bas de contention / lever précoce
. Surveillance
- Clinique: diurèse / SpO2 / FR / PA / dyspnée / signes d’IC / signes de choc
- Paraclinique: quotidiens: iono-urée-créatinine / ECG / Radio thorax

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Traitement de l'OAP compliqué de choc cardiogénique

. Mise en condition:
- transfert en REA-USIC en urgence / pose VVC / arrêt BB-IEC
. Tt médicamenteux:
- inotrope positif (dobutamine) +/- vasopresseur (NAd)
. Ventilation:
- VNI (CPAP) +/- toujours discuter intubation oro-trachéale (IOT)
. Si échec: assistance circulatoire (contre-pulsion intra-aortique)
. CI furosémide (transitoire) et dérivé-nitré (absolue) (PMZ)