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Flashcards in Item 197 Deck (13):
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Étiologies à éliminer en urgence devant une douleur thoracique aiguë (6)

. P
- Péricardite +/- tamponnade
- Pneumothorax compressif
- Pneumopathie infectieuse
. I
- Infarctus du myocarde
. E
- Embolie pulmonaire
. D
- Dissection aortique

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Étiologies de douleur thoracique (14)

. Cardiaques
- Syndrome coronarien aigu
- Dissection aortique
- Péricardite / Tamponnade
. Pulmonaires
- Embolie pulmonaire
- Pneumothorax / tamponnade gazeuse
- Pneumopathie infectieuse
- Épanchement pleural
. Digestives
- RGO
- Spasme œsophagien / Dysphagie
- Douleurs abdominales projetées
* Perforation d'UGD
* Pancréatite aiguë
* Colique hépatique
. Étiologies pariétales
- Fissure / fracture de côté / musculaire
. Neurologiques
- Zona intercostal
- Fracture vertébrale
- Douleurs radiculaires
. Douleur fonctionnelle = diagnostic d'élimination

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Interrogatoire de débrouillage devant d'une douleur thoracique aiguë

. Terrain: FdR CV +++ / atcd: cardiovasculaires, pulmonaire, digestifs
. Prises: effet des antalgiques / de la trinitrine / prise d’AVK (cf DAo)
. Anamnèse: circonstance et heure de survenue (PMZ) / évolutivité
. Signes fonctionnels
- Caractériser la douleur thoracique
* Siège +++
. rétrosternale en barre (SCA) ou ascendant (RGO)
. basi ou latéro-thoracique: EP / PTx / pleurésie
. précordiale: péricardite / DT fonctionnelle ++
. dorsale et migratrice: dissection aortique ++
. Irradiation: aux épaules (angor) / au dos (dissection Ao)
* Type: constrictive (SCA) / brûlure (péricardite, RGO)
* Apparaissant: à l’effort (angor) / post-prandial / à la pression
* Augmentant: à l’inspiration (pulmonaire, péricardite)
* Diminuant: à l’antéflexion (péricardite, pancréatite) / trinitrine (angor)
- Rechercher des signes associés
* Fièvre / dyspnée / toux / hémoptysie / reflux

3

Examens complémentaires systématiques devant toute DT

. ECG de repos 18 dérivations
. Troponine +/- à répéter à H6-H12
. Radiographie thorax face + profil
. D-Dimères +/- GDS artériels
. NFS-CRP / Plaquettes-TP/TCA

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CAT devant une DT constrictive intermittente

. Peut être un angor instable: risque évolutif
= ne PAS laisser sortir le patient
. Les investigations doivent être hospitalières:
-> observation sécurisée au SAU (PMZ)
- Répéter ECG + troponinine à H6 et H12
- Si anormal transfert en USIC pour prise en charge
- Si normal: selon RCV global et probabilité clinique
* RCV faible: sortie et test d’ischémie en ambulatoire
* RCV fort: transfert en cardio pour coronarographie diagnostique

5

Classification des dissections aortiques

. Classification de Stanford
- type A: dissection aortique touchant l’aorte ascendante
- type B: dissection aortique ne touchant pas l’aorte ascendante

6

Étiologies des dissections aortiques

. HTA +++
. Maladies du tissu conjonctif:
- M. de Marfan / M. de Ehler-Danlos / M. annulo-ectasiante
. Autres: traumatisme / grossesse / iatrogène (KT artériel)

7

Caractéristiques de la DT de dissection aortique (5)

. intense
. permanente
. à irradiation dorsale
. rétrosternale initalement
. migratrice : thorax → dos → lombaire → membres inférieurs

8

Examens complémentaires pour diagnostic positif en urgence devant une suspicion de dissection aortique

. En cas d’instabilité hémodynamique: AUCUN / urgence vitale
. En urgence si patient hémodynamiquement stable
- Angio-TDM thoracique
* Signes positifs de DAo (4)
. Augmentation du diamètre aortique (dilatation)
. Image de double-chenal: vrai et faux chenal +/- thrombosé
. Présence d’un voile (flap) intimal dans la lumière aortique
. Préciser l’état de l’autre partie de l’aorte (ascendante +++)
- Echographie cardiaque trans-oesophagienne: ETO
* Ne doit pas retarder la chirurgie si diagnostic déjà posé à l’angioTDM
* En pratique, sera fait au bloc en pré-opératoire immédiat (plus précis)

9

Complications d'une dissection aortique

. Tamponnade: rupture dans le péricarde
= hémopéricarde → tableau de choc droit
. Extension rétrograde:
- IAo aiguë (dissection de cusps) / IDM (dissection coronaire)
. Extension antérograde:
- AVC ischémique / ischémie mésentérique / IRA
. Pronostic sombre +++ surtout type A

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Traitement d'une dissection aortique

. Mise en condition
- Hospitalisation / urgence vitale / en USIC ou chirurgie cardiaque
- Si pas d’USIC ou chirurgie cardiaque
-> NPO appel SAMU pour transfert
- A JEUN / au lit / monitoring cardio-tensionnel / scope ECG / VVP
- ARRET des anti-coagulants et anti-agrégants (PMZ)
. Tt symptomatique
- Contrôle de la PA +++ : objectif PAs à 100-120mmHg / Loxen®
- Stabilisation hémodynamique: si choc / remplissage +/- vasopresseurs
- Antalgique: titration morphine IV d’emblée selon EVA
!! si tamponnade: ne PAS drainer en urgence (aggrave la dissection..)
. Tt étiologique
- Dissection aortique de type A = Tt chirurgical
* Intervention de Bentall sous circulation extra-corporelle (CEC)
= remplacement valve + aorte ascendante avec réimplantation des coronaires
* si tamponnade sur hémopéricarde associé:
-> drainage chirurgical simultané
- Dissection aortique de type B = Tt médicamenteux
* Contrôle de PA +/- prothèse endovasculaire (à l’étude)
* Au décours: discuter Tt chirurgical au cas par cas
. Mesures associées
!! Contre-indication formelle à un Tt anticoagulant (PMZ)
- Au décours: reprendre FdR CV et traitement anti-hypertenseur
- Si pas d’HTA: conseil génétique pour rechercher une maladie du tissu conjonctif
. Surveillance
- Clinique: douleur / PA / signes de choc / extension antéro/rétrograde
- Paraclinique: ETO en urgence / ETT en post-opératoire

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Signes positifs de dissection aortique à l'examen cardio-pulmonaire (3)

. Asymétrie tensionnelle aux membres supérieurs (> 20mmHg)
. Asymétrie des pouls fémoraux
. Souffle diastolique d'insuffisance aortique aiguë

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2 éléments sur RT en faveur d'une dissection aortique

. Médiastin élargi
. Bouton aortique "en double genou"