Item 259 - Protéinurie, syndrome néphrotique Flashcards
(51 cards)
Physiopathologie protéinurie 5
Protéinurie physiologique = 100 à 150 mg/j (< 0,2 g/jour) pour 10 à 15 kg/j de protéines passant par le système rénal
- Paroi du capillaire glomérulaire : s’oppose à la filtration de la majorité des protéines (notamment de l’albumine)
- Tubule proximale : réabsorption de la grande majorité des protéines filtrées en raison de leur faible poids moléculaire
- 60% proviennent d’une filtration des protéines du plasma : protéines de bas poids moléculaires < 70 kDa principalement = lysozyme, β2-microglobuline, chaînes légères κ et λ, avec albumine en faibles quantités
- 40% proviennent de la sécrétion tubulaire d’uromoduline (protéine de Tamm-Horsfall) ou de l’urothélium (urokinase)
BU 2
= Méthode semi-quantitative = technique de dépistage : détecte la présence d’albumine > 50-100 mg/L
- Détecte seulement l’albumine (et non les chaînes légères d’Ig ni les protéines de bas PM)
Résultat BU 3
- Faux positif : urines alcalines (pH > 9), bandelettes mal conservées, contamination par un désinfectant
. Résultat normal ou non significatif : aucune, traces ou 1+ (< 0,3 g/L)
. Résultat anormal, à confirmer par un dosage pondéral : 2+ (≈ 1 g/L) ou 3+ (≈ 3 g/L)
Dosage pondéral protéinurie 4
- Protéinurie des 24h (en g/24h) : N < 0,2 g/j, valeur anormale si > 0,3 g/j
- Rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon urinaire (préférentiellement sur urines du matin) : avec 1 g de créatininurie ≈ 10 mmol de créatininurie ≈ excrétion urinaire sur 24h
·Gêné par une hématurie macroscopique (= 1 à 2 g/j de protéinurie) ou une pyurie
·Le débit de protéinurie diminue souvent quand le DFG est < 50 mL/min
Tableau protéinurie
Albuminurie normale :
- < 30 mg/24h
- < 30 mg/g de créatininurie
- < 3 mg/mmol Crurie
Microalbuminurie A2 :
- 30-300 mg/24h
- 30-300 mg/g
- 3-30 mg/mmol
Albuminurie A3 :
- > 300 mg/24h
- > 300 mg/g
- > 30 mg/mmol
Albuminurie clinique :
- > 500 mg/24h
- > 500 mg/g
- > 50 mg/mmol
2 analyses qualitatives
- EPU
- microalbuminurie A2
EPU 5
- Protéinurie glomérulaire = majoritairement albumine (> 60 %)
- Protéinurie tubulaire (trouble de réabsorption tubulaire proximale) = protéinurie < 1 g/j avec augmentation lysozyme, β2-microglobuline et chaînes légères d’Ig et baisse albumine < 10-20% : isolée (rarement) dans un syndrome de Fanconi ou autre tubulopathie ou une néphropathie tubulointerstitielle, ou accompagnée (masquée) par une protéinurie glomérulaire
- Protéinurie de surcharge : dépassement des capacités de réabsorption tubulaire ET
. Taux élevé de production de protéines physiologiques : chaînes légères κ et λ -> dysglobulinémie (Myélome, amylose, MGUS)
. Libération de protéines absentes à l’état normal : hémoglobine, myoglobine (rhabdomyolyse)
Microalbuminurie A2 3
= Dosage radio-immunologique : pathologique si excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300 mg/j
- Diabétique (surtout type 1) : marqueur de glomérulopathie diabétique débutante, mesuré 1/an
- Dans la population générale : marqueur indépendant de risque cardiovasculaire élevé, notamment en cas d’hypertension. Elle témoigne d’une dysfonction endothéliale
2 situations cliniques
- protéinurie intermittente ou transitoire
- protéinurie permanente
Protéinurie intermittente 5
= Protéinurie < 1 g/24h, asymptomatique, transitoire
- Protéinurie orthostatique (en période pubertaire (12-16 ans), longiligne, disparaît < 20 ans) : bénigne, disparition de la protéinurie en clinostatisme (après 2h de décubitus dorsal ou la nuit)
-> Aucun examen complémentaire n’est préconisé une fois que le diagnostic est confirmé.
- Protéinurie d’effort : au décours d’un exercice physique intense et prolongé.
- Si pathologies : fièvre élevée, infection urinaire, insuffisance ventriculaire droite, polyglobulie
Bilan étiologique protéinurie permanente 3
. Antécédents, PA, sédiment urinaire/ECBU, créatininémie, glycémie, iono sang, échographie rénale
+ Immunoélectrophorèse sérique et urinaire > 45 ans (recherche de gammapathie)
± PBR selon orientation
Situations cliniques protéinurie permanente 3
- Protéinurie abondante > 3 g/24h ± syndrome néphrotique = glomérulaire : sélective (lésion glomérulaire minime ou néphrose lipoïdique) ou non sélective (lésion visible en MO)
- Protéinurie abondante sans syndrome néphrotique : protéinurie à chaîne légère d’Ig ou néphropathie glomérulaire d’installation très récente
- Protéinurie moins abondante : glomérulaire, tubulaire, interstitielle ou vasculaire
Sd néphrotique définition 4
= définition strictement biologique :
. Protéinurie > 3 g/24h chez l’adulte ou > 50 mg/kg/j ou 2 g/g chez l’enfant
. ET hypoalbuminémie < 30 g/L
- Pur si isolé : sans hématurie (microscopique), ni hypertension artérielle, ni insuffisance rénale organique
- Impur si associée à ≥ 1 des symptômes
Physiopathologie 7
= Trouble de la perméabilité capillaire glomérulaire multifactoriel :
- Anomalie de structure de la membrane basale glomérulaire : syndrome d’Alport
- Perte des charges électronégatives de la membrane basale glomérulaire : lésions glomérulaires minimes
- Dépôts de protéines dans les glomérules : Glomérulonéphrite extramembraneuse, amylose
- Altération des podocytes : hyalinose segmentaire et focale
- Altération de l’endothélium : microangiopathie thrombotique
- Anomalie des cellules glomérulaires : prolifération des cellules résidentes, mésangiales, endothéliales ou épithéliales pariétales, infiltration par des cellules circulantes (macrophages, PNN)
Caractéristiques de la protéinurie 2
= Essentiellement composée d’albumine ou de protéines de poids moléculaire supérieur (> 69 kDa)
- Fuite urinaire d’albumine, dépassant les capacités de synthèse hépatique -> hypoalbuminémie
Physiopathologie œdèmes 3
- Rétention sodée dans les cellules principales du tube collecteur cortical
- Déséquilibre de répartition du volume extracellulaire : secteur interstitiel massivement augmenté, avec volume plasmatique normal ou légèrement augmenté, voire parfois diminué
- Baisse de pression oncotique, pouvant entraîner une hypovolémie efficace
Clinique SN 7
- Œdèmes mous, blancs, indolores, prenant le godet
- Prédominant :
. En territoire déclive : chevilles et jambes en position debout, lombes et dos en décubitus dorsal
. Dans les régions à pression extravasculaire faible : périorbitaire (surtout matinal) - Hypertension artérielle possible (Dépendant de la cause, et de la présence d’une IRA organique)
- Plus ou moins progressif selon l’étiologie, parfois avec oligurie si installation rapide
- Prise de poids : constante, permet de chiffre l’importance de rétention hydrosodée
- L’absence de syndrome œdémateux n’écarte pas le diagnostic, surtout chez les patients suivant un régime sans sel ou traités par diurétiques
TTT du Sd œdémateux 6
- Restriction sodée stricte < 2 à 4 g/jour (soit 34-68 mEq de sodium)
- Diurétique de l’anse (furosémide ou bumétanide) à posologie croissante en 2-3 prises/j, adapté à la perte de poids (cible = 1 kg/j), le volume d’urine et la natriurèse/24h
- Association d’autres diurétiques en cas de résistance, sous surveillance étroite (kaliémie et volémie) :
. Diurétique thiazidique
. Amiloride - Réponse natriurétique progressive pour éviter une hypovolémie ou une thrombose
- Perfusion d’albumine : réservée aux situations d’hypotensions symptomatiques
- Les diurétiques sont à éviter chez l’enfant car ils favorisent l’hypovolémie et l’état d’hypercoagulabilité (à réserver en cas d’œdèmes et/ou d’épanchements très importants ayant un retentissement clinique et après avis spécialisé)
Autres signes cliniques 3
- Epanchement séreux transsudatif possible : ascite, pleurésie, péricardite, jusqu’à l’anasarque
- Œdème pulmonaire : exceptionnel en l’absence d’insuffisance cardiaque
- Hypovolémie dans 1/3 des cas : IRA fonctionnelle, voire collapsus
Bio urinaire 3
- Protéinurie, éventuellement détectée par BU, confirmée au laboratoire : permanente, abondante (> 3 g/24h)
- EPU : protéinurie sélective ou non
- Analyse du sédiment urinaire : recherche d’une hématurie microscopique ± de cylindres hématiques
Bio sanguine 5
- Hypoalbuminémie < 30 g/L
- EPS :
. augmentation α2-globuline, β-globulines et fibrinogène
. Hypogammaglobulinémie - EAL : hyperlipidémie fréquente avec hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie
- Associé à l’hypoprotidémie : augmentation VS, fausse hypocalcémie
- Créatininémie : variable selon la cause du syndrome néphrotique et l’association à une insuffisance rénale organique ou fonctionnelle
DD 4
= Autres causes d’œdèmes généralisés sans protéinurie :
- Rétention sodée : cirrhose, insuffisance cardiaque, péricardite constrictive
- Dans de rare cas, l’insuffisance cardiaque droite sévère ou la cirrhose peuvent être associée à une protéinurie
- Autre cause d’hypoprotidémie (mécanisme d’œdème incertain) : malabsorption, dénutrition…
3 grandes complications aigues Sd néphrotique
- IRA
- thrombose
- infection
IRA causes 3
- Insuffisance rénale fonctionnelle (natriurèse < 20 mmol/L) : discrète, banale à la phase initiale
- Nécrose tubulaire aiguë (parfois avec oligo-anurie) : complication de certains syndromes néphrotiques de l’enfant ou du sujet âgé. Sur hypovolémie sévère et prolongée
- par thrombose uni ou bilatérale des veines rénales
