Item 261 - Néphropathies glomérulaires Flashcards

Question

Topographie lésions élémentaires glomérulaires 2

Answer 1

. Segmentaire (une partie du glomérule) ou globale (tout le glomérule) . Focale (quelques glomérules) ou diffuse (tous les glomérules)

Answer 2

Mésangiale = cellules mésangiales : nombreuses pathologies, peu sévère si isolé - Endocapillaire = cellules endothéliales et infiltration par des polynucléaires et des monocytes : atteinte inflammatoire aiguë, insuffisance rénale modérée - Extracapillaire = cellules épithéliales pariétales : insuffisance rénale aiguë, (glomérulonéphrite rapidement progressive : à croissants)

Answer 3

= Fibrose : accumulation cicatricielle d’un matériel collagénique remplaçant le glomérule détruit : - En totalité : glomérule scléreux « en pain à cacheter » - En partie : sclérose segmentaire

Answer 4

= IgG, IgM, IgA, complément : - Mésangiaux - Endo-membraneux = sous-endothéliaux = versant interne de la MBG - Intra-membraneux = dans la membrane basale glomérulaire - Extramembraneux = podocytes = versant externe de la MBG

Answer 5

- Dépôts hyalins : hyalinose segmentaire et focale - Dépôts amyloïdes : amylose AL (chaînes d’Ig) ou AA (SAA) - Protéines et matrices extracellulaires glycosylées : diabète

Answer 6

- Aucune lésion visible en microscopie optique - Rétraction des pieds des podocytes en microscopie électronique - Lésions glomérulaires minimes dans 5% des cas : prolifération mésangiale

Answer 7

Pas de P D : Dépôts hyalins segmentaires, dépôts d’IgM

Answer 8

Dépôts d’IgG et C3 extramembraneux, pas de P

Answer 9

Dépôts amyloïdes : - SAA dans l’amylose AA - Monotypiques de chaines d’Ig si AL Pas de P

Answer 10

Accumulation de matrice extracellulaire glycosylée, pas de P

Answer 11

P : Prolifération mésangiale ± endocapillaire ± extracapillaire D : Dépôts d’IgA mésangiaux généralisés et diffus ± de C3 ± Dépôts endocapillaires

Answer 12

P : Prolifération extracapillaire ± endocapillaire ± mésangiale D : - Dépôts d’IgG, IgA ± IgM - Dépôts de C3 et C1q mésangiaux ± capillaires ± extramembraneux selon la classe

Answer 13

P : Prolifération extracapillaire D : Dépôts d’IgG linéaires le long de la membrane basale glomérulaire

Answer 14

P : prolifération extracapillaire ± endocapillaire ± mésangiale Pas de D

Answer 15

Prolifération endocapillaire ± mésangiale ± extracapillaire Dépôts de C3 et IgG mésangiaux et capillaires (en ciel étoilé) ± IgM, IgA

Answer 16

= néphrose lipoïdique : principale cause de syndrome néphropathique de l’enfant (90% des cas < 8 ans), beaucoup plus rare chez l’adulte (10%), prédominance masculine NB : LGM et HSF font partis d’une entité appelée : les syndromes néphrotiques idiopathiques

Answer 17

= Début brutal, parfois après un épisode infectieux ou un contact allergénique - Syndrome néphrotique, généralement pur, avec protéinurie sélective - Douleurs abdominales fréquentes chez l’enfant - Complications fréquentes : thrombose, infection

Answer 18

-> Éliminer un syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes secondaires : - Cause médicamenteuse : AINS, interféron - Cause hématologique : lymphome de Hodgkin, rarement lymphome non hodgkinien

Answer 19

Non systématique chez l’enfant si : - Syndrome néphrotique pur - Âgé entre 1 et 10 ans - Sensible aux corticoïdes ++ - Sans antécédents familiaux de néphropathie - Sans signes extrarénaux - Complément sérique normal

Answer 20

- Glomérules optiquement normaux, sans dépôts - Rétraction des pieds des podocytes au ME (non nécessaire au diagnostic) - Lésions glomérulaires minimes (5% des cas) : prolifération mésangiale diffuse

Answer 21

= 2nd syndrome néphrotique idiopathique : plus fréquent chez l’adulte - Syndrome néphrotique impur : hématurie, HTA voire IR progressive - Histologie : synéchie floculo-nodulaire, zones scléreuses, dépôts hyalins, d’IgM et C3… - Moins bonne réponse à la corticothérapie -> Possible forme de passage entre LGM et HSF

Answer 22

= Prise en charge du syndrome néphrotique : . Régime limité en sel : 6 g/j . Bloqueurs du SRA = IEC/ARA2 - Objectifs : PA < 130/80 mmHg et protéinurie < 0,5 g/24h - Traitements adjuvants de la corticothérapie : . Régime pauvre en sucre / Protection gastrique . Supplémentation en K+, en vitamine D et en calcium

Answer 23

- Chez l’enfant : . 60 mg/m2 (ou 2 mg/kg), max 60 mg pendant 4 semaines . 60 mg/m2 (1,5 mg/kg), max 40 mg, discontinu 1 jour/2 : baisse progressive sur 3 à 4 mois . Durée totale du traitement : 4.5 mois - Chez l’adulte : . 1 mg/kg/j, max 80 mg/j, poursuivi 1 mois après rémission (jusqu’à 8 semaines) . Puis baisse progressive sur 4,5 mois

Answer 24

= Réponse à la corticothérapie sans rechute immédiate : 80 à 90% des cas - Rechute dans 50% des cas : reprise de corticothérapie

Answer 25

= Rechute à la diminution de la corticothérapie ou dans les mois suivant son arrêt : 3 mois chez l’enfant ou 2 mois chez l’adulte - Adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur

Answer 26

= Rechute à la diminution de la corticothérapie ou dans les mois suivant son arrêt : 3 mois chez l’enfant ou 2 mois chez l’adulte - Adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur

Answer 27

= Non-réponse au traitement par corticoïdes à dose maximale > 4 semaines chez l’enfant (après 3 bolus de Solumédrol) ou > 8 semaines chez l’adulte : d’emblée ou après une ou plusieurs rechutes, plus fréquente chez l’adulte (20%) - Ponction-biopsie rénale indispensable chez l’enfant - Adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur - Évolution dans 50% des cas vers l’IRC terminale en 5 ans

Answer 28

- 1ère cause de syndrome néphrotique de l’adulte = 40% des cas - Surtout chez le sujet âgé > 60 ans, avec une prédominance masculine - Rare chez l’enfant (< 5% des cas) - Prédominance masculine - Fréquemment associé à l’haplotype HLA B8DR3

Answer 29

- Syndrome néphrotique (85% des cas), généralement impur : . Hématurie macroscopique (40% des cas) . HTA et IRC (30% des cas) - Complication spécifique : thrombose des veines rénales particulièrement fréquente

Answer 30

- Absence de prolifération cellulaire, MBG normale ou épaissie et spiculée sur son versant externe - Immunofluorescence : dépôts extramembraneux granuleux d’IgG et souvent de C3

Answer 31

- Ac circulant anti-PLA2-R : systématique - Recherche de néoplasie (surtout > 40 ans) : NFS, bilan ferrique, bilan hépatique, PSA, RP voire TDM thoracique, échographie abdominale, endoscopie digestive, bilan gynécologique - Sérologie VHC, VHB, syphilis - Bilan immunologique : AAN, test de Farr, dosage du complément, Ac anti-TG, anti-microsome - Selon le contexte : électrophorèse de l’Hb, sérologies parasitaires

Answer 32

= 85% des cas : dépôts immuns dirigés contre un Ag podocytaire, le plus souvent le récepteur de la phospholipase A2 (PLA2-R) - Recherche d’Ac circulant anti-PLA2-R systématique (dans le sang et le glomérule à la PBR) - Second anticorps découvert : AC anti-récepteur TSHD7 (thrombospondin-type A domain)

Answer 33

= 15% des cas, notamment chez le sujet âgé > 60 ans : à rechercher surtout si Ac anti-PLA2R négatif - Médicament : AINS - Néoplasie +++ (surtout > 50 ans) : poumon, sein, colorectal, mélanome - Lupus - Autre MAI : Gougerot-Sjögren, thyroïdite de Hashimoto, Basedow - Infection (rare) : hépatite B ± C, syphilis, lèpre, filariose, paludisme à Plasmodium malariae

Answer 34

- Pronostic variable, souvent favorable, imprévisible : - 25% des cas : rémission spontanée - 50% des cas : rémission partielle (persistance d’une protéinurie) - 25% des cas : IRC lentement progressive

Answer 35

- Traitement essentiellement symptomatique et anti-protéinurique - Traitement étiologique dans les formes secondaires - Discuter une corticothérapie ou un traitement par immunosuppresseur (rituximab) en cas de forme primitive évoluant depuis > 6 mois

Answer 36

Maladie de Berger = glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA primitive = néphropathie à IgA : - La plus fréquente des glomérulonéphrites dans le monde : prévalence = 1,5/1000 habitants pour les formes symptomatiques - 5e cause de dialyse - Touche essentiellement l’adulte jeune avec une prédominance masculine

Answer 37

-> Tous les syndromes glomérulaires sont possibles, avec une prédominance de l’hématurie : - Anomalie urinaire isolée dans 2/3 des cas - Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante (1/3 des cas) : sans caillots ni douleurs, survenant typiquement dans les 48h d’un épisode infectieux ORL - Syndrome de glomérulonéphrite chronique : protéinurie, HTA, insuffisance rénale chronique - Hématurie microscopique isolée et asymptomatique, généralement de découverte fortuite (médecine du travail) - Plus rarement : - Syndrome néphrotique impur avec hématurie et HTA - Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive

Answer 38

- hausse des IgA sériques dans 50% des cas, la plupart du temps hypoglycosylée - Complément sérique normal

Answer 39

- Dépôts mésangiaux généralisés et diffus d’IgA et de C3 - Parfois glomérules optiquement normaux : diagnostic à l’immunofluorescence - Lésions mésangiales : . Hypertrophie de la matrice mésangiale, volontiers segmentaire . Parfois associée à une prolifération cellulaire mésangiale dans les formes plus évoluées - Lésions d’âge différents (plusieurs poussées) ± Prolifération endocapillaire ± prolifération extracapillaire dans les formes sévères

Answer 40

- néphropathie à IgA secondaire - Néphropathie à IgA du purpura rhumatoïde

Answer 41

- Cirrhose (toute origine) - Maladie inflammatoire chronique de l’intestin : maladie cœliaque, maladie de Crohn - Spondylarthropathie - Maladie cutanée inflammatoire : dermatose bulleuse

Answer 42

- Signes extra-rénaux : myalgies, arthralgies, purpura vasculaire, douleurs abdominales - Atteinte rénale inconstante, à rechercher systématiquement : hématurie, protéinurie, insuffisance rénale - Parfois sévère : glomérulonéphrite rapidement progressive, avec prolifération endo et extracapillaire et dépôts d’IgA mésangiaux et endo-membraneux - Corticothérapie forte dose dans les formes sévères (atteinte rénale sévère, atteinte digestive)

Answer 43

- Pronostic très variable, généralement de progression très lente - 20 à 30% d’IRC terminale dans les 20 ans qui suivent le diagnostic

Answer 44

- Sexe masculin - Stade de l’insuffisance rénale au diagnostic - Sévérité de l’HTA - Importance de la protéinurie - Sévérité de la prolifération glomérulaire (mésangiale, endocapillaire, ou extracapillaire) - Sclérose glomérulaire et fibrose interstitielle - Lésions vasculaires

Answer 45

- Aucun traitement codifié - Dépistage et traitement des foyers infectieux ORL et dentaires - Traitement symptomatique et néphroprotecteur - Corticothérapie discutée, voire immunosuppresseur dans les maladies de Berger graves - Au stade d’IR terminale : transplantation rénale proposée  récidive histologique fréquente sur le greffon, généralement non responsable de la perte du greffon

Answer 46

= Forme la plus grave de néphropathie glomérulaire : risque d’IR terminale rapide - Insuffisance rénale rapidement progressive (quelques jours-semaines), évoluant vers l’oligo-anurie - Hématurie constante : habituellement macroscopique, souvent inaugurale - Protéinurie variable, parfois peu abondante - HTA constante, avec risque d’OAP -> A évoquer devant tout syndrome néphritique sans régression clinique > 1 semaine ou avec  de créatininémie

Answer 47

= URGENTE = Glomérulonéphrite nécrosante à croissants ou glomérulonéphrite extracapillaire : - Prolifération extracapillaire : croissants extracapillaires (prolifération de cellules épithéliales dans la chambre urinaire), rupture de la paroi du capillaire glomérulaire, avec afflux de cellules inflammatoires et dépôts de fibrine traduisant la nécrose de la paroi du capillaire glomérulaire - Dépôts : . Linéaires d’IgG intra-membraneux : Ac anti-MBG (type 1) . Endo-membraneux et granuleux d’IgG et/ou complément : complexes immuns (type 2) . Sans dépôts d’Ig : pauci-immune (type 3)

Answer 48

= Présence d’Ac anti-MBG circulants, dirigé contre un Ag du domaine NC-1 de la chaîne α3 du collagène type IV (Ag absent dans le syndrome d’Alport) : rare - Syndrome pneumo-rénal : . Glomérulonéphrite rapidement progressive . Hémorragie intra-alvéolaire

Answer 49

- Terrain typique : homme jeune fumeur ou sujet âgé - Atteinte pulmonaire (2/3 des cas) souvent révélatrice, précédant les signes rénaux de quelques semaines/mois) : toux, dyspnée, hémoptysie, voire DRA - Atteinte rénale : GNRP avec insuffisance rénale souvent oligo-anurique -> Aucune atteinte articulaire, cutanée, ganglionnaire et ORL

Answer 50

- Présence d’Ac anti-MBG circulants ++ : diagnostic et suivi - Syndrome inflammatoire biologique - Anémie microcytaire ferriprive évocatrice (par hémorragie et séquestration de fer) - Complément et bilan immunologique (FR, cryoglobulinémie, ACAN, Farr) normaux

Answer 51

- Ponction-biopsie rénale en urgence : . GNRP avec croissants épithéliaux . Dépôts linéaires d’IgG ± C3 le long de la MBG - Atteinte pulmonaire : . RP : opacités alvéolaires et/ou interstitielles bilatérales . Hémorragie alvéolaire : sidérophages au LBA, score de Golde élevé

Answer 52

- Pulmonaire : pronostic vital en jeu (20% de décès), risque de rechutes - Rénal : pronostic médiocre, pas de récidive sur le greffon

Answer 53

- Diurétique de l’anse, O2, transfusion de CGR voire épuration extra-rénale - Transplantation rénale : possible > 12 mois après négativité des Ac antiMBG, pas de récidive

Answer 54

-> Urgence thérapeutique, poursuivi > 6 mois, jusqu’à négativation des Ac : - Échanges plasmatique massifs - Corticothérapie : . Initiale : 15 mg/kg/j IV pendant 3 jours . Puis : 1 mg/kg/j pendant 6-8 semaines - Cyclophosphamide

Answer 55

- autres causes de syndrome pneumorénal - atteinte pulmonaire et rénale

Answer 56

- Granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener) - Polyangéite microscopique - Rarement : cryoglobulinémie, lupus

Answer 57

- IR terminale ou IRA (glomérulaire ou non) avec œdème pulmonaire de surcharge ou pneumopathie infectieuse - Endocardite tricuspidienne - Thrombose des veines rénales avec embolie pulmonaire

Answer 58

= Dépôts glomérulaires granuleux endo-membraneux abondants d’Ig et de complément

Answer 59

Bilan : cryoglobulinémie, Ac anti-nucléaire, test de Farr, dosage du complément (baisse sauf si purpura rhumatoïde)

Answer 60

- Lupus érythémateux disséminé : dépôts d’IgG, IgA, IgM, C3, C1q - Cryoglobulinémie mixte : dépôts d’IgG, IgM, C3 ± C1q - Purpura rhumatoïde : dépôts d’IgA et C3 - Glomérulonéphrite infectieuse

Answer 61

= pauci-immune = Sans dépôts d’Ig dans les glomérules : traduit le plus souvent l’atteinte rénale d’un vascularite associée aux ANCA Rôle pathogène des ANCA : active les PNN -> nécrose de la paroi des petits vaisseaux

Answer 62

- ANCA cytoplasmique (c-ANCA) : dirigé contre la protéinase 3 (PR3), plutôt associée à la granulomatose avec polyangéite (Wegener) - ANCA périnucléaire (p-ANCA) : dirigé contre la myélopéroxydase (MPO), associé à la polyangéite microscopique

Answer 63

fièvre, amaigrissement, arthralgies, myalgies, hyperleucocytose, CRP élevée

Answer 64

GNRP avec insuffisance rénale aiguë en quelques semaines

Answer 65

- Purpura vasculaire palpable, livedo - Hémorragie intra-alvéolaire : toux, dyspnée, hémoptysie, infiltrats pulmonaires - Douleurs abdominales avec diarrhées sanglantes - Épisclérite - Mono- ou multinévrite

Answer 66

= glomérulonéphrite avec polyangéite = maladie de Wegener - Signes ORL : rhinite croûteuse, épistaxis, ulcérations nasales et pharyngées, sinusite, otite - Nodules pulmonaires - Tumeur rétro-orbitaire - ANCA dans > 90% des cas, de type c-ANCA, anti-protéinase 3 (PR3), sans valeur prédictif (non liée aux rechutes, négativité non exigée si transplantation)

Answer 67

Aucun signe clinique spécifique - ANCA dans > 80% des cas, de type p-ANCA, anti-myélopéroxydase (MPO)

Answer 68

- Glomérulonéphrite avec prolifération extracapillaire - Nécrose de la paroi des capillaires glomérulaires - Absence de dépôt d’Ig en immunofluorescence

Answer 69

-> Survie rénale à 5 ans de 80% en moyenne sous traitement -> Efficace seulement en l’absence de lésions rénales fibreuses étendues

Answer 70

- Monothérapie ou association selon la sévérité : . Corticothérapie . Cyclophosphamide . Rituximab (anti-CD20) - Echange plasmatique dans les formes rénales sévères

Answer 71

- Immunosuppresseur au moins deux ans Azathioprine ou rituximab - Risque de rechute plus élevée dans les vascularites à ANCA anti-PR3

Answer 72

- Eradication des foyers infectieux ORL et dentaires - Prévention des infections opportunistes par Bactrim® - Contrôle de l’HTA et de la protéinurie par IEC et diurétiques - Surveillance clinico-biologique : rechute clinique, créatinine, protéinurie, hématurie, NFS (leucopénie sous cyclophosphamide), CRP, quantification des ANCA

Answer 73

Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique = forme typique, survenant environ 15 jours après un épisode infectieux ORL ou cutané à streptocoque A non traité par antibiotique

Answer 74

Syndrome néphritique = début brutal, installation en quelques jours : protéinurie glomérulaire, hématurie (parfois macroscopique), HTA, œdèmes, IRA (généralement modérée)

Answer 75

Consommation du complément :  C3 et C4 fréquente

Answer 76

-> Systématique chez l’adulte, indiquée chez l’enfant si syndrome néphritique d’évolution atypique ou baisse du complément persistante > 2 mois - Prolifération endocapillaire diffuse avec afflux de cellules inflammatoires (PNN) - Forme sévère : prolifération extracapillaire associée - Dépôts de C3 mésangiaux et dans la paroi des capillaires glomérulaires (dépôts en « ciel étoilé »), parfois volumineux dépôts granuleux de C3 en position extramembraneuse (« humps »)

Answer 77

- Pronostic excellent : guérison sans séquelle chez 90% des enfants et 80% des adultes - TTT exclusivement symptomatique (ø traitement antibiotique) : diurétique, antihypertenseur, régime désodé strict - Surveillance : régression clinique en 48h, normalisation du complément en 6 à 8 semaines

Item 261 - Néphropathies glomérulaires Flashcards

(102 cards)