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Néphro > Item 258 - Elévation de la créatinine > Flashcards

Item 258 - Elévation de la créatinine Flashcards

1
Q

Créatinine généralités et valeurs normales 4

A

= valeur inversement liée au débit de filtration glomérulaire, donc à la fonction rénale
- Dépend également de la production musculaire de créatinine : augmente si masse musculaire importante, baisse si sujet dénutri
- Valeurs normales :
. Chez la femme : 50 à 90 µmol/L
. Chez l’homme : 80 à 115 µmol/L

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2
Q

Physiologie 5

A

Créatinine = produit terminal du catabolisme de la créatine musculaire (production hépatique puis captage musculaire)
- Production stable pour un individu donné, constante sur 24h (fluctuation < 10%)
- Dépend de la masse musculaire : varie en fonction du poids, de l’état nutritionnel, de l’âge, du sexe et de l’ethnie
- Élimination essentiellement rénale par filtration glomérulaire, avec très faible part de sécrétion tubulaire
- Relation hyperbolique inverse entre DFG et créatininémie : de faibles variations de créatininémie dans les valeurs proches de la normale correspondent à des variations importantes de DFG

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3
Q

DFG normal et pathologique 3

A
  • DFG normal = 90 à 120 mL/min/1,73 m2
  • DFG = 60 à 90 : selon d’autres marqueurs d’atteinte rénale persistant > 3 mois (protéinurie, hématurie, leucocyturie, anomalies morphologiques de l’appareil urinaire) évoquant l’existence d’une néphropathie sous-jacente
  • DFG < 60 : > 3 mois indique une maladie rénale chronique que les marqueurs d’atteinte rénale soient présents ou non
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4
Q

Formule de Cockroft et Gault 2

A

= Estimation de la clairance de la créatinine incluant l’âge, le sexe, le poids et la créatininémie : résultant en mL/min, non indexé à la surface corporelle
-> Simple d’utilisation, mais peu performante, particulièrement chez le sujet âgé ou obèse

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5
Q

Autres formules 3

A

= Formule MDRD simplifiée et formule CKD-EPI : estimation du DFG indexé à la surface corporelle, selon le sexe, l’âge la créatininémie et l’ethnie (indépendante du poids)
- Performance nettement supérieure à la formule de Cockcroft (recommandé par la HAS)
- La formule CKD-EPI est supérieure à la formule MDRD pour les valeurs basses de créatininémie

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6
Q

Méthodes de dosage de la créatininémie 3

A

. Enzymatique -> CKD-EPI, recommandé pour les valeurs basses de créatininémie
. Colorimétrique (= méthode Jaffé) -> MDRD, recommandé pour les valeurs hautes de créatinémie
. Formule de Schwartz -> chez les enfants de < de 18 ans : DFG = Taille (cm) x 36,5/créatininémie (µmol/L). Les valeurs normales de créatininémie sont plus basses chez l’enfant que chez l’adulte (masse musculaire moindre) : jusqu’à 5 ans créatininémie en général < 35 µmol/L
. Cystatine C : autre protéine endogène corrélée à la fonction rénale, utilisée en oncologie ou chez l’enfant

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7
Q

Mise à défaut formule 7

A
  • Chez l’enfant : formule de Schwartz
  • Variation aiguë de la fonction rénale
  • Dénutrition majeure
  • Gabarit hors norme
  • Cirrhose décompensée
  • Amyotrophie majeure : amputation, myopathie, para/tétraplégie
  • Grossesse
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8
Q

Calcul de la clairance généralité

A

= Méthodes de référence, en milieu spécialisé : réservées aux situations cliniques particulières (don de rein, suivi de fonction de greffon rénal) ou en cas de mise en défaut des formules d’estimation

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9
Q

2 méthodes de calcul de la clairance

A
  • clairance de la créatinine urinaire sur 24h
  • clairance de substances exogènes filtrées par le rein
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10
Q

Clairance urinaire de la créatinine sur 24h 3

A

= Valeur proche du DFG (discrètement surestimée par sécrétion tubulaire de créatinine) : ne dépend pas de la masse musculaire
- Clairance = Créatinine urinaire x Volume urinaire / Créatinine plasmatique
-> N’est plus recommandé (hors grossesse)

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11
Q

Clairance de substances exogènes filtrées par le rein 5

A

= Élimination exclusivement par filtration glomérulaire
- Inuline : méthode de référence, nécessite une perfusion continue, mais ne peut plus être réalisée (ANSM 2018, survenue de cas d’hypersensibilité)
- EDTA marqué au Chrome-51 : nécessite seulement des injections en bolus
- Iothalamate radioactif marqué à l’iode-125
- Iohexol (produit de contraste iodé)

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12
Q

Indication recherche d’IR 11

A
  • Diabète
  • HTA traitée ou non
  • Age > 60 ans
  • Obésité (IMC > 30)
  • Insuffisance cardiaque ou maladie cardiovasculaire athéromateuse
  • Maladie systémique ou auto-immune (lupus, vascularite, PR)
  • Affection urologique : uropathie obstructive, infections urinaires récidivantes…
  • Antécédents familiaux de maladie rénale
  • Antécédents d’insuffisance rénale aiguë (FdR d’IRC établi ++)
  • Exposition à des toxiques professionnels : plomb, cadmium, mercure
  • Traitement néphrotoxique : AINS, PCI, chimiothérapie, radiothérapie
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13
Q

En faveur d’une IR chronique 4

A
  • Anamnèse : antécédents de maladie rénale, dosages élevés antérieurs (de plusieurs mois-années), absence de circonstance aiguë (choc, réanimation, hypovolémie efficace, médicaments…)
  • Échographie rénale : baisse taille des reins < 10 cm et/ou dédifférenciation cortico-médullaire
  • Biologie :
    . Anémie normochrome normocytaire arégénérative (baisse production d’EPO)
    . Hypocalcémie par carence en vitamine D active (calcitriol, baisse hydroxylation en 1α)
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14
Q

Exceptions 4

A
  • IRC avec gros reins ou de taille normale : diabète ++, hydronéphrose bilatérale, polykystose rénale, amylose, néphropathie associée au VIH (HIVAN)
  • IRC sans hypocalcémie : myélome, sarcoïdose, autre granulomatose
  • IRA avec hypocalcémie : rhabdomyolyse, syndrome de lyse tumorale
  • IRA avec anémie : syndrome hémolytique et urémique, choc hémorragique
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15
Q

IRA généralités 2

A
  • En faveur : reins de taille normale, élévation récente de la créatininémie (quelques jours-semaines)
    -> Aucune formule d’estimation du DFG n’est utilisable en cas d’insuffisance rénale aiguë +++
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16
Q

3 types d’IRA

A
  • obstructive
  • fonctionnelle
  • organique
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17
Q

IRA sur obstacle 3

A
  • Obstruction vésicale : dysurie ou mictions par regorgement, globe vésical
  • Palpation d’un gros rein, sensibilité des fosses lombaires
  • Échographie rénale +++ : dilatation des cavités pyélocalicielles
18
Q

Causes IRA obstructives 2

A
  • Obstacle sous-vésical : hypertrophie bénigne de prostate, maladie du col
  • Obstacle sus-vésical : cancer de la prostate, cancer du col de l’utérus, lithiase bilatérale, fibrose rétropéritonéale, syndrome de la jonction
19
Q

IRA fonctionnelle causes et évolution

A

= Sur hypovolémie vraie ou efficace : situation très fréquente
-> Si l’hypovolémie se prolonge : risque d’IR organique par nécrose tubulaire aiguë

20
Q

Clinique hypovolémie vraie 2

A
  • Hypotension artérielle : déshydratation extracellulaire (perte de poids, pli cutané) ou globale, hémorragie
  • Hypotension orthostatique (avant le stade d’hypotension)
21
Q

Clinique hypovolémie relative 3

A
  • Etat œdémateux majeur : syndrome néphrotique, insuffisance hépatocellulaire, dénutrition, cirrhose en décompensation œdémato-ascitique, insuffisance cardiaque globale ou droite
  • Choc septique, anaphylactique ou cardiogénique à la phase initiale
  • Médicament : AINS, IEC, ARA2
22
Q

Bio IRAf 8

A
  • Rapport urée/créatininémie : 1000 x Urée plasmatique(mmol/L) /Créatininémie(µmol/L) > 100
  • Indices de concentration urinaire élevés :
    . Osmolarité : urinaire > 2 x plasmatique
    . Urée : urinaire > 10 x plasmatique
    . Créatinine : urinaire > 30 x plasmatique
  • Na urinaire < 20 mmol/L
  • Fraction d’excrétion du Na < 1% (hors instauration diurétique)
  • Fraction excrétée d’urée basse < 35% (utile en cas de traitement diurétique)
  • Inversion du rapport Na/K urinaire (par hyperaldostéronisme secondaire)
23
Q

IRA organique

A

= Probable si IRA sur obstacle et IRA fonctionnelle éliminées, le plus souvent par NTA

24
Q

4 grandes causes IRAor

A
  • NTA (80%)
  • glomérulonéphrite (5%)
  • néphropathie tubulo-interstitielle (5%)
  • néphropathie vasculaire (10%)
25
Q

NTA (clinique 1 et 4 grandes causes)

A
  • Absence d’HTA
  • Etat de choc : hémorragique, septique, cardiogénique, hémolytique
  • Toxique : antibiotique (aminoside…), produit de contraste iodé…
  • Rhabdomyolyse : traumatique (compression de membre…) ou non (infection virale, statine, fibrates, effort intense)
  • Obstruction intra-tubulaire : hyperuricémie aiguë (syndrome de lyse tumorale), médicament (indavinir, sulfamide)
26
Q

Bio NTA 3

A
  • Ionogramme urinaire en faveur d’une IR organique
  • Protéinurie absente ou de faible abondance < 1 g/j, à < 50% d’albumine
  • Sédiment urinaire normal : sans hématurie, sans leucocyturie
27
Q

Glomérulonéphrite causes 3

A
  • Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse
  • Glomérulonéphrite rapidement progressive
  • Glomérulonéphrite membrano-proliférative
28
Q

Bio glomérulonéphrite 3

A
  • Protéinurie glomérulaire (> 50% d’albumine), souvent de forte abondance, voire syndrome néphrotique
  • Hématurie macroscopique ou microscopique
  • HTA ±
29
Q

Causes NTIA 3

A
  • Pyélonéphrite aiguë
  • Allergie médicamenteuse : pénicilline (M ++, A), sulfamide, AINS
  • Infiltrat tumoral de lymphome
30
Q

Bio NTIA 4

A
  • Allergique : signes allergiques, hyperéosinophilie, éosinophilurie pathognomonique
  • Leucocyturie aseptique ou avec infection urinaire
  • Hématurie macroscopique
  • Protéinurie tubulaire
31
Q

5 causes néphropathie vasculaire aigue

A
  • HTA maligne : HTA ancienne négligée, encéphalopathie, insuffisance cardiaque
  • Syndrome hémolytique et urémique : anémie hémolytique, thrombopénie, post-diarrhée infectieuse
  • Emboles de cristaux de cholestérol après cathétérisme aortique sus-rénal (coronarographie) ou traitement fibrinolytique ou anticoagulant chez un patient athéromateux : orteils « pourpres », livedo
  • Périartérite noueuse (rare) : HTA, signes généraux, multinévrite
  • Thrombose de l’artère rénale (rare) : HTA, hématurie
32
Q

IRC généralités

A

= Irréversible, présente depuis > 3 mois = à toujours traiter au moins de manière symptomatique (néphroprotection ++)

33
Q

IRC interrogatoire 3

A
  • Antécédents familiaux de néphropathie, antécédents personnels de diabète, HTA, infections urinaires hautes récidivantes, uropathie, maladie athéromateuse, lithiase, maladie systémique, goutte
  • Prise de médicament : AINS, antalgiques, lithium, anticalcineurine (ciclosporine, tacrolimus), sels d’or, D-pénicillamine, chimiothérapie, antiviraux…
  • Exposition à des toxiques professionnels : plomb, cadmium
34
Q

Examen clinique 5

A
  • HTA, souffle vasculaire sur les axes artériels, disparition de pouls périphériques
  • Œdèmes
  • Reins palpables, obstacle urologique (globe vésical, touchers pelviens)
  • Signes extra-rénaux de maladie génétique ou systémique : cutanée, articulaire, oculaire, auditif…
  • BU : hématurie, protéinurie, leucocyturie, nitrites
35
Q

Bio 2

A
  • Sanguin : électrophorèse des protéines sanguines, glycémie à jeun, uricémie, ionogramme sanguin
  • Urinaire : protéinurie/24h, cytologie urinaire quantitative
36
Q

PC 2

A
  • Echographie rénale : taille des reins, recherche d’asymétrie, de contours bosselés, de gros reins polykystiques, de néphrocalcinose, de calculs, d’hydronéphrose ou de kystes ou tumeur
  • Echographie vésicale : recherche de pathologie du bas appareil ou de résidu post-mictionnel
37
Q

Orientation néphropathie glomérulaire 5

A
  • HTA, œdèmes
  • Protéinurie de débit variable (parfois néphrotique) et/ou > 50% d’albumine
  • Hématurie et/ou cylindres hématiques
  • Reins symétriques, contours réguliers
  • Atrophie rénale harmonieuse à un stade évolué
38
Q

Orientation NTIC 5

A
  • Atcds d’infections urinaires récidivantes, uropathie, goutte, maladie métabolique
  • HTA absente, ou modérée et tardive
  • Protéinurie de faible débit (souvent < 1 g/24h) et/ou < 50% d’albumine
  • Leucocyturie sans germes, cylindres leucocytaires
  • Atrophie rénale asymétrique, contours bosselés
39
Q

Orientation atteinte vasculaire parenchymateuse 3

A
  • FdRCV, HTA ancienne
  • Protéinurie faible
  • Reins de taille symétrique
40
Q

Orientation atteinte rénovasculaire 4

A
  • HTA sévère résistant à une bithérapie synergique, OAP flash
  • Protéinurie faible
  • Alcalose hypokaliémique
  • Reins de taille asymétrique ( du côté de la sténose)

Néphro (17 decks)

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