K9: Stroke

Question 1

Vad är definitionen av stroke enligt WHO och vilken hjärnblödning ingår inte i stroke, men som många tror gör det? (2p)

Answer 1

Definition av stroke: akut insättande neurologiska bortfall i CNS, som varar minst 24 timmar och som beror på störd cirkulation i hjärnan.
TIA räknas inte som stroke.

Question 2

Det finns 2 huvudtyper av stroke. Hur vanliga är dom i %-form och vad är dom bakomliggande orsakerna till respektive? (3p)

Answer 2

Ischemisk stroke (85%) och hemorragisk stroke (15%).
Ischemisk stroke beror på trombos, emboli, hypoperfusion eller artärdissektion vilka i sin tur beror på hypertoni, ateroskleros, förmaksflimmer, hjärtsvikt, hjärtinfarkt och asystoli.
Hemorragisk stroke innebär blödning i hjärnan (även subarach blödning ingår här) som i sin tur beror på hypertoni, aneurysm och arteriovenös missbildning (AVM).

Question 3

Hur stor är mortalitetsrisken respektive risken för kvarstående handikapp efter stroke? (2p)

Answer 3

Mortalitetsrisk inom 1 månad = 15-20%.
Mortalitetsrisk inom 1 år = 30%.
Kvarstående handikapp-risk = 15%

Question 4

Riskfaktorer för stroke brukar delas in i biologiska, medicinska och livsstilsfaktorer. Vilka biologiska riskfaktorer finns? (2p)

Answer 4

• Ålder
• Manligt kön
• Etnicitet (vanligare hos afroamerikaner)
• Tidigare stroke/TIA
• Ärftlighet

Question 5

Riskfaktorer för stroke brukar delas in i biologiska, medicinska och livsstilsfaktorer. Vilka medicinska riskfaktorer finns? (3p)

Answer 5

• Hypertoni (viktigaste riskfaktorn)
• Hjärt-kärlsjukdomar (ff, klaffel, klaffprotes, hjärtinfarkt)
• Diabetes
• Metabolt syndrom
• Östrogenbehandling
• Icke-symptomgivande blåsljud över carotider

Question 6

Riskfaktorer för stroke brukar delas in i biologiska, medicinska och livsstilsfaktorer. Vilka livsstils-riskfaktorer finns? (3p)

Answer 6

• Rökning
• Alkohol
• Drogmissbruk
• Stress
• Stillasittande
• Lågt intag av frukt, grönsaker och fisk

Question 7

Vilka är dom patofysiologiska mekanismerna vid ischemisk stroke som leder till celldöd i hjärnan? (3p)

Answer 7

Question 8

Vad kallas området utanför infarktsområdet? Hur länge kan denna vävnad överleva ischemin? Hur snabbt måste man ge trombolysbehandling för att detta område ska kunna räddas? (3p)

Answer 8

Penumbra. Kan överleva 6 timmar ischemi. Måste dock ge trombolysbehandling inom 4,5 timmar för att penumbran ska ha en chans att överleva.

Question 9

Hjärnan försörjs av 4 huvudartärer. Vilka artärer är dessa och vilka artärer förgrenar dom sig till? Och vilka hjärnområden försörjs av dessa grenar? (3p)

Answer 9

Question 10

Rita en bild på circle of willis med dess kärl. Var ligger circle of willis? Vilka kärl kopplar kommunikanterna ihop? (5p)

Answer 10

Circle of willis ligger i subsrachnoidala rummet i vår skallbas. Anteriora kommunikanten förbinder våra två ACA (vi har en främre kommunikant).
Posteriora kommunikanten förbinder ICA med PCA på bägge sidor (vi har två bakre kommunikanter)

Question 11

Nämn några vanliga fokala neurologiska symptom vid stroke? (3p)

Answer 11

• Pares
• Känselnedsättning
• Talsvårigheter
• Synpåverkan
• Yrsel
• Kognitiva störningar
• Akut huvudvärk
• Kranialnervssymptom (facialispares t.ex.)

Question 12

Beroende på vilket kärl som är påverkat kan man veta vilka symptom som borde uppkomma. Vilka kroppsdelar påverkas av stroke i ACA, MCA respektive PCA? (2p)

Answer 12

PCA ger blod till occipitallob -> synpåverkan

Question 13

Vilka 2 kärl är dom vanligaste att drabbas av stroke och hur många %? (2p)

Answer 13

MCA (70%) och PCA (20%)

Question 14

Stroke i vilket kärl kan ge locked in syndrome? (1p)

Answer 14

Basilaris

Question 15

Stroke i vilket kärl ger Wallenbergs syndrom och vilka symptom ses? (3p)

Answer 15

PICA-infarkt ger Wallenbergs syndrom. Symptom:
* Yrsel
* Kräkning
* Illamående
* Nystagmus
* Svalg och stämbandspares
* Horner syndrom

Question 16

TIA: definition, vanligaste orsak och vanliga symptom? (3p)

Answer 16

Definition: övergående cirkulationsrubbning i hjärnan med symptomduration <24 timmar
Vanligaste orsak: mikroembolier från aterosklerotiska plack
Symptom: övergående pares, känselnedsättning, synförlust, balansrubbning, yrsel, dubbelseende

Question 17

Malign mediainfarkt: vad är det/vad beror det på? Prognos? Behandling? (3p)

Answer 17

Malign mediainfarkt innebär hjärninfarkt i >50% av MCA:s försörjningsområde, med efterföljande svullnad som leder till kompression och inklämning av hjärnstammen. Obehandlat är prognosen för död 80%. Behandlas neurokirurgiskt med dekompressiv hemikraniektomi inom 48 timmar.

Question 18

Hur ser utredningen ut vid TIA/stroke? (5p)

Answer 18

Question 19

Vad ingår i NIHS-skalan? (5p)

Answer 19

Question 20

Vilka provtagningar bör man utföra vid stroke/TIA? (3p)

Answer 20

Dessa blodprover tas för att diffa mot hemorragisk infarkt (Hb), infektion i CNS (LPK), elektrolytrubbningar (Na+, K+, Ca2+), ketoacidos (glukos), kardiella orsaker (troponin)

Question 21

Vad ser vi för patologi på bilden? (1p)

Answer 21

Kompression av sidoventrikeln

Question 22

Det tar oftast lite tid innan man kan se en stroke på CT, så istället letar man efter tidiga tecken på stroke när man gör en CT på akuten. Vilka tidiga tecken kan detta vara? (2p)

Answer 22

• Hyperdense MCA sign (hyperattenuering (väldigt vitt) av MCA-kärlet) på CT-hjärna utan kontrast
• Diffusa gränser mellan grå och vit substans
• Utslätade cortexfåror (tecken på ödem)
• Kompression av ventriklar (tecken på ödem)

Question 23

Diffdiagnoser till stroke? (3p)

Answer 23

• Epileptiskt anfall
• Tumör
• CNS infektion
• Encefalopati
• Metabol rubbning

Question 24

Vilka olika akutbehandlingar kan man ge vid ischemisk stroke, och vad avgör vilken av dessa behandlingar man väljer? (4p)

Answer 24

Som vi nämnt tidigare så innefattar den akuta behandlingen vid stroke trombolysbehandling i form av actilyse (tissue plasminogen activator, tPA) där den rekommenderade totaldosen är 0,9 mg/kg kroppsvikt i totaldos och 10 % av denna totaldos ger man som en bolusdos och den resterande delen av dosen ger man omedelbart efter som en kontinuerlig infusion under 60 minuter. Maxdosen för actilyse är dock 90 mg, detta innebär att även om patienten väger mer än 100 kg så ger man fortfarande max 90 mg men i övrigt så ska man räkna ut dosen enligt mg/kg.
Det viktiga med denna behandlingen är att man ska behandla in om 4,5 timmar efter injsunknande, om patienten dock kommer in försent så ger man inte denna behandling utan ger istället en bolusdos ASA eller clopidogrel följt av standarddoser som man ger dagligen.
En endovaskulär trombektomi utför man oftast hos de patienter som har en längre trombos som inte brukar svara på tPA behandling och valet man gör beror på flera olika faktorer men om patienten har ett stort penumbraområde så verkar det som att man går in endovaskulärt och utför en trombektomi oavsett. Oftast är det större tromboser i MCA som man pratar om eller om det är en basillarisocklusion.

Question 25

Kontraindikationer mot trombolysbehandling vid ischemisk stroke? (3p)

Answer 25

Question 26

Hur behandlar man dom olika komplikationerna stroke/TIA? (3p)

Answer 26

Question 27

Sekundärprofylax (alltså förebyggande behandling mot ny stroke) efter stroke? (2p)

Answer 27

Question 28

Symptomen vid MCA-stroke? (5p)

Answer 28

MCA försörjer delar av primära motorcortex och primära somatosensoriska cortex. Propp i MCA leder därmed till kontralateral muskelsvaghet och känselnedsättning (alla typer; vibration, temperatur, smärta, proprioception, touch) i ansikte och övre extremiteter. Ögonen skadass också på så sätt att ifall höger hjärnhalva är skadad kommer ögonen i vilande att titta åt höger (båda ögonen). Ögonen kommer alltså titta åt det skadade hållet. Stroke i MCA kommer även påverka wernickes area och brocas area -> du kan varken förstå språk (receptiv afasi) eller kommunicera språk själv (expressiv afasi). Broca's och wernickes area är primärt på den dominanta hjärnhalvan (oftast vänster, eftersom dom flesta människor är högerhänta). Så om man får MCA-infarkt på vänster sida kommer man se ovanstående symptom (förutsatt att patienten är högerhänt), medan om man får MCA-stroke på höger sida kommer man istället se följande symptom (förutsatt att patienten är högerhänt): * Apraxi = du har förmågan att vilja röra på dig, men du vet inte hur du ska göra. Så när du försöker lyfta höger arm, kanske du istället ger en tumme upp på höger hand. * Hemineglect = patienten är inte uppmärksam på vänster synfält. Ser inte saker på vänster. Finns även en sensorisk komponent till detta, att om du rör patientens höger och vänster sida samtidigt kommer dom endast känna vänster sida. MCA infarkt kan även skada synen så att patienten får kontralateral homonym hemianopi (stroke på vänster -> höger synfält på båda ögonen svartnar). Sammanfattning: * Kontralateral muskelsvaghet och känselnedsättning i ansikte och övre extremiteter * Ögonen tittat åt den skadade sidan i vila * Kontralateral homonym hemianopsi * Receptiv och expressiv afasi alternativt apraxi och hemineglect beroende på vilken sida stroken sitter på

Question 29

Handläggning vid hotande inklämning? (2p)

Answer 29

Question 30

Nämn alla lager i huvudet, från hjärna till hud. (2p)

Answer 30

Question 31

Epiduralhematom: * Var är blödningen? * Hur brukar formen på blödningen se ut? * 1/3 har fritt intervall. Vad innebär det? * Vilket kärl är det oftast som blöder? (4p)

Answer 31

* Epiduralhematom = blödningen är utanför dura mater * Blödningen brukar vara formad som en halvmåne * Fritt intervall innebär att patienten mår ganska bra initialt och att kroppen kan kompensera för blödningen och tryckstegringen (initialt) * i 85% av fallen är det a. Meningea media som blöder

Question 32

Akut subduralhematom: * Var är blödningen? * Venös/arteriell blödning? * Varför drabbas äldre oftast? * Behandling? (4p)

Answer 32

* Subduralhematom = blödningen sitter mellan dura mater och arachnoidea mater * Venös blödning (bryggvener eller corticala vener) * Från hjärnan har vi bryggvener till sinus sagitalis. Ju äldre man blir desto mer atrofierar hjärnan -> bryggvenerna töjs ut -> ökad risk för ruptur och blödning * Kraniotomi

Question 33

Kroniskt subduralhematom: * Är blödningen låg- eller högattenuerad? Varför? * Behandling? (2p)

Answer 33

Blödningen är lågattenuerad eftersom blödningen inte är färsk utan skedde för några veckor/månader sen. Kroppen har sedan kapslat in blödningen och försökt bryta ner den till annan konsistens. Behandlingen går ut på att göra ett litet borrhål och tömma blödningen

Question 34

Subarachnoidalblödning: * Var sitter blödningen? * Vilka symptom ses? * Vanligaste orsaken till blödningen? * Vad innebär warning leak? (4p)

Answer 34

* Subarachnoidalblödning = sitter i subarachnoidala rummet (mellan arachnoidea och pia mater) * Symptom = åskknallshuvudvärk, illamående, kräkning, nackstyvhet, ev medvetslöshet * Vanligaste orsaken är ett aneurysm som rupturerar pga högt blodtryck (fysisk/psykisk ansträngning eller drömmar som ger sympaticuspåslag) * Warning leak innebär att patienterna har en plötslig huvudvärk som missas, antingen av vården eller att pat inte söker. Kan alltså ses som en varningsblödning.

Question 35

Hur utreder och diagnosticerar man en misstänkt SAB? (3p)

Answer 35

* CT-hjärna * Om CT är oklar ska man vänta 6-12 timmar och sedan göra en LP. Provet ska sedan på spektrofotometri där man kollar på bilirubin och oxyhemoglobin för att skilja mellan SAB och blödning som konsekvens av LP:n. * Kan även göra CT-angio, cerebral angio eller MR-angio för att hitta blödningskällan

Question 36

Hur ska man handlägga patienten när SAB är bekräftad? (4p)

Answer 36

* Kontakta NK-jour direkt och flytta patienten dit * God syresättning, beredd att intubera * BT <160 sys (för högt -> antihypertensiv behandling) * Ger tranexamsyra vilket förhindrar blödning. Mannitol i beredskap (osmotiskt diuretika som tar bort vätska från hjärnan -> ICP sjunker). Kan ge mannitol ifall pupillerna är dilaterade då det talar för hjärninklämning och då måste man sänka ICP snabbt * Neurokirurgisk utredning och eventuell operation (clipping/coiling, utrymning av hematom, eventuellt ventrikeldrän (för tryckmätning, dränering och provtagning av likvor)

Question 37

Var brukar aneurysmerna sitta, som kan leda till SAB? (2p)

Answer 37

Sitter i regel i anslutning till bifukationer (har med turbulent flöde att göra). Vanligast i anteriora communicanten men även MCA.

Question 38

Vidare behandling av SAB syftar till att minska risk för komplikationer. Vilka komplikationer kan man drabbas av och hur behandlar man dessa? (3p)

Answer 38

Komplikationer: hydrocephalus och vasospasm Ventrikeldränet används för att mäta ICP och eventuellt dränera likvor (så behandlar man hydrocephalus). Vasospasm behandlas med Ca2+ antagonister. Kan även ge kramplösande (papaverin) eller ballongvidgning.

Question 39

Etiologi till intracerebrala hematom (blödningen inuti hjärnan, till skillnad från det vi gått igenom hittills)? (3p)

Answer 39

* Hypertoni * Aneurysm * Kärlmissbildningar * Hjärntumörer * Missbruk av centralstimulantia * Hemorragisk infarkt

Question 40

Hur diagnosticerar man en ICH? (2p)

Answer 40

Question 41

Vad är den vanligaste orsaken till SAH/ICH hos patienter <35 år? Hur behandlar man detta? (2p)

Answer 41

Arteriovenösa missbildningar. Vad gäller behandlingen av AVM så är det oftast operation med ressektion av det drabbade kärlområdet med missbildningar eller att man utför en endovaskulär embolisering. Oftast sker detta i kombination men mycket av behandlingen beror på vart AVM sitter och vilka förusättningar som finns för ingreppet.

Question 42

Malign mediainfarkt: * Vad är det? * Mortalitet? * Behandling? (3p)

Answer 42

Finns även ett tillstånd som heter malign mediainfarkt där vi har en infarkt i MCA -> 3/5 försörjningsområden drabbas. I detta tillstånd är mortaliteten 80%. Ödembildningen som skapas som konsekvens av infarkten kommer att utöva ett stort tryck på hjärnparenkymet och behöver således komprimeras genom dekompressiv kraniektomi (hål i skallen). Vid en dekompressiv kraniektomi vill man lätta på trycket och det viktiga är att man gör öppningen tillräckligt stor så att hjärnan får tillräckligt med utrymme för att expandera. Man vill att hjärnan ska expandera utåt efter operation istället för inåt för att man ska minimera risken för inklämning. Storleken på lockdiametern ska helst vara > 12 centimeter och diametern på locket är för litet är det rätt så meningslöst.

Question 43

Varför kan man få en positiv lasegue vid SAB? (1p)

Answer 43

Blod i likvor utgör en kemisk retning av meningerna