Smärta

Question 1

Beskriv skillnaden mellan alfa-delta fibrer och C-fibrer? (2p)

Answer 1

Alfa-delta : myeliniserade. Snabb skarp smärta

C fibrer : omyeliniserade. Långsam smärta (värkar t.ex.)

Båda dessa är typer av nociceptorer

Question 2

Beskriv vägen från ett smärtsamt stimuli tills att hjärnan fattar vad som händer? (3p)

Answer 2

Smärtsamt stimuli/cytokiner (främst prostaglandiner) aktiverar nociceptorer i periferin
Signalen åker in i dorsalhornet i ryggen, korsar över och synapsar (blir då andra ordningen neuron)
Signalen åker via tractus spinothalamicus till thalamus i hjärnan och synapsar (blir då 3e ordningen neuron)
Tredje ordningen neuron uppfattar var smärtan kommer ifrån

Detta kallas den ascenderande vägen

Smärta från vänster kroppshalva processas av höger hjärnhalva och tvärtom.

Question 3

Beskriv hur top-down-kontroll fungerar? (3p)

Answer 3

I descenderande vägen är serotonerga/noradrenerga neuron viktiga. Dom åker ner till dorsalhornet (där smärtstimulin kom in) och inhiberar/reglerar kommunikationen mellan första och andra ordningen neuron i den ascenderande vägen. Första ordningens neuron släpper ut Substans P som stimulerar andra ordningens neuron som skickar vidare signalerna till hjärnan. Det röda neuronet är ett descenderade serotonergt/noradrenergt neuron som släpper ut substanserna som inhiberarförsta ordningens neuron från att släppa ut Substans P. Det kommer även stimulera ett interneuron släpper ut kroppsegna opioider som också hämmar utsöndringen av substans P men som också hämmar depolarisering av andra ordningens neuron och därmed hämmar vidarebefordring av information upp till hjärnan.

Allt detta sker i substantia gelatinosa

Question 4

Beskriv dom 6 möjliga mekanismerna bakom central sensitisering? (6p)

Answer 4

• Potentiering av nociceptiva synapser: Innebär att smärtfibrernas synapser blir förstärkta.
• Förhöjd excitabilitet hos nociceptiva neuron: I det här fallet är det inte själva synapsen som är förstärkt utan det är snarare excitabilitet hos de postsynaptiska neuronen som är förstärkt. Detta kan man exempelvis se hos personer med vissa nervskador och ryggmärgsskador (troligtvis) och detta leder troligen till ett förändrat uttryck av vissa typer av jonkanaler. Detta förändrade uttryck skulle hypotetiskt sett leda till att vilomembranpotentialen hamnar närmare avfyrnings-tröskeln och dessa neuron avfyrar då mer okontrollerat. Neuronen avfyrar alltså okontrollerat; epilepsiliknande aktivitet
• Minskad inhibition: En möjlig bakomliggande mekanism till detta kan vara att PGE2 (prostaglandin) som frisätts vid smärta kan fosforylera proteiner och denna fosforylering leder till en minskad aktivitet hos de inhibitoriska interneuronen och därmed även en central sensitisering.
• Förändrad balans i descenderande excitation/inhibition: Om vi får en förändrad balans i de descenderande banorna från hjärnstammen (PAG) vad gäller excitation/inhibition så kan även detta leda till en smärtsensitisering. Med hjälp av fMRI har man i flera olika studier sett att patienter med fibromyalgi uppvisar en minskad konnektivitet mellan de högre områden som projicerar ner till PAG, såsom ACC och amygdala exempelvis. Dessa fungerar alltså sämre och detta skulle kunna vara en förklaring till att dessa patienter uppelver en generaliserad smärta.
• Öppnande av normalt tysta synaptiska förbindelser: Detta förklaras av exemplet med en sekundär hyperalgesi, dvs att aktiveringen av en alfa-beta receptor som i normala fall leder till en beröringsensation istället leder till en smärtsensation, antagligen pga att det leder till aktiveringen av synapser och förbindelser som normalt sett var tysta men som sedan kan projicera till och aktivera lamina 1 neuron.
• Gliasignalering: Man tror att det inte bara är aktiviteten hos de nervkretsar och nervceller som vi har nämnt som spelar en roll i smärtsensitiseringen utan även att gliaceller har en roll i dessa mekanismer. Exempelvis skulle en långvarig och kraftig smärtstimulering kunna leda till att gliacellerna frisätter en rad olika ämnen och dessa ämnen skulle i sin tur kunna leda till en potentiering av de nociceptiva synapserna

Question 5

Vad är skillnaden mellan analgetika och anestetika? (1p)

Answer 5

Analgetika = smärtlindrande
Anestetika = sövande

Question 6

Vilken är standardopioiden, hur verkar dom och nämn några vanliga sådana? (3p)

Answer 6

Standardopioiden är morfin. Har en agonistisk effekt på my-receptorer. Olika opioider som man brukar skriva ut:

• Fentanyl
• Oxikodon
• Buprenorfin
• Metadon

Question 7

Vad kan man använda som antidot mot opioidöverdos och hur funkar denna? (2p)

Answer 7

Naloxon. Är en antagonist mot opioider

Question 8

Vad är den bakomliggande mekanismen för smärtlindring genom opioider? (2p)

Answer 8

Opioider har en agonistisk effekt på my-receptorer. My är en Gi-kopplad receptor –> mindre aktivering av adenylatcyklas –> mindre cAMP –> minskat inflöde av kalcium och ökat utflöde av kalium –> hyperpolarisering. Därmed får vi analgetisk (smärtstillande) effekt.

Question 9

Vad är förklaringen till förstoppning vid intag av opioider? (2p)

Answer 9

Vi har receptorer för endogena opioider i tarmen. När dessa stimuleras får vi minskad tarmmotilitet → förstoppning

Question 10

Vad är förklaringen till den beroendeframkallande effekten av opioider? (2p)

Answer 10

Vi har opioidreceptorer i hjärnan (thalamus, insula, ACC). Finns ett samband mellan smärta och beroende då preparaten aktiverar dopaminerga neuron i ventrala tegmentum och därmed aktiverar vårt belöningssystem

Question 11

Vilka är dom 4 stegen som sker vid skadliga stimuli? (2p)

Answer 11

Det som sker vid skadliga stimuli är först tranduktion, sen peifer transmission, därefter central transmition i ryggmärg o hjärna. Sen perception: när signalen tolkas i hjärnan, o det är egentligen nu det blir en faktisk smärta

Question 12

Vilka olika saker, förutom läkemedel, kan temporärt slå ut smärta? (1p)

Answer 12

Bl.a. träning och massiva stresspåslag

Question 13

Vad är definitionen för förstärkning/sensitisering? (1p)

Answer 13

En överretbarhet för nociceptiva stimuli i neuron (både perifera och centrala)

Question 14

Beskriv perifer och central sensitisering och vad detta egentligen beror på? (3p)

Answer 14

• Brännskada: vävnad skada -> extra känslig (perifer sensitisering). Men man kan ha ett område runt det skadade området där vävnaden inte är skadad, men man är ändå extra känslig (central sensitisering). När vävnaden sen läkt kommer sensitiviteten gå tillbaka hos majoriteten. Men hos vissa kmr känsligheten kvarstå.
• Detta beror egentligen på sämre smärthämmande system + förstärkt smärtsignalering

Question 15

Beskriv en typisk fibromyalgi-patient med avseende på symptom och kliniska fynd? (1p)

Answer 15

Fibromyalgi (långvarig smärta i muskler på flera ställen i kroppen). Stor diskrepans (skillnad) mellan objektiva fynd och patientens beskrivelser av smärta

Question 16

Beskriv allodyni och hyperalgesi? (2p)

Answer 16

Allodyni är att ett stimuli som normalt sett inte borde vara smärtsamt, ändå upplevs som smärtsamt.

Hyperalgesi är ökad känslighet för smärta. Alltså ett stimuli som normalt ska vara smärtsamt, nu är överdrivet smärtsamt.

Båda dessa är indirekta tecken på central sensitisering

Question 17

Vad är definitionen av smärta? (2p)

Answer 17

Smärta är en obehaglig, sensorisk och emotionell upplevelse som är associerad med faktiskt eller potentiell vävnadsskada eller som beskrivs i termer av sådan skada

Question 18

Vad innebär det att en nerv är polymodal? (1p)

Answer 18

Att nerven kan aktiveras av olika smärtstimuli, både kyla, vibration, stick, tryck, lågt pH etc

Question 19

Somatosensoriken kan delas in i 2 system; vilka och vad gör dom? (2p)

Answer 19

Interoception och exteroception. Interoception är det sinne som känner av hur kroppen mår, bl.a. temperatur, klåda, smärta etc. Exteroception handlar om att känna av vår omgivning; här ingår beröring

Question 20

Beskriv interoceptionens bana upp till hjärnan? (3p)

Answer 20

När det gäller interoceptionens bana så kommer vi framförallt att ha 2 olika primärafferenter; myeliniserade alfa-delta fiber och omyeliniserade C-fiber. Dessa primärafferenter kommer löpa in i dorsalhornet i ryggmärgen där de kopplar om (synaps). Härifrån kommer de sedan att korsa över till andra sidan ryggmärgen och bilda tractus spinothalamicus och denna kommer att löpa upp hela vägen till thalamus. Väl i thalamus kommer den att koppla om på 2 olika kärnor, en i laterala thalamus (VMpo) och en i mediala thalamus (MDvc).

Neuronen från Vmpo kommer i sin tur att projicera till dorsalposteriora insula, vilket även kan ses som interoceptiva cortex, medan neuronen i MDvs projicerar till anteriora gyrus cinguli (ACC), som även kan kallas för limbiska motorcortex

Detta är alltså samma sak som ascenderande vägen för smärta

Question 21

Vad innebär lateralisering? (1p)

Answer 21

Att vissa funktioner leds till höger hjärnhalva och vissa till vänster, t.ex. saker som processas av höger vs vänster insula

Question 22

Vad har anteriora insula för funktion? (3p)

Answer 22

Anteriora insula får inflöde av all möjlig information från olika delar av hjärnan och det handlar således inte bara om den interoceptiva informationen. Man kan säga att anteriora insula utgör substrat för det “kännande jaget” och alla emotionella känslor. Att man känner igen sig själv i olika sammanhang, ser sig själv i spegeln och förstår att det är ens egen kropp som man ser i spegeln exempelvis. Anteriora insula verkar även vara viktigt för energihushållning, och där tror man att vänstra anteriora insula kommer vara viktigt för positivt ladade känslor och energiuppladdning, medan högra anteriora insula kommer vara viktigt för negativt laddade känslor och energiförbrukning. Om man exempelvis får en stroke som drabbar högra anteriora insula har man sett att dessa personer nästan kommer och vara patologiskt lyckliga, dvs de blir överlyckliga trots att deras situation kanske inte är särskilt positiv eller glädjande.

Question 23

Var kan opioider verka, förutom på smärtstillning, och vad kan det ge för konsekvenser? (2p)

Answer 23

Question 24

Vilka biverkningar kan man få av opioider? (4p)

Answer 24

Question 25

Hur brukar man dela upp opioider, vad skiljer dessa åt och vilka olika läkemedel ingår i repetitiva grupp? (3p)

Answer 25

En traditionell indelning av opioider som man brukar göra är en i svaga vs starka opioider, och detta har ingenting med deras verkningsmekanism att göra utan istället har det med farmakokinetiken att göra. De svaga opioiderna är kodein och tramadol. Starka opioider är morfin, oxikodon, fentanyl och ketogan. Vad som skiljer en stark opioid från en svag opioid är att den sistnämnde har en maxdos/takdos som man inte ska överskrida, medan samma sak inte gäller för en stark opioid.

Question 26

Verkningsmekanism för kodein? (2p)

Answer 26

Kodein är en prodrug som metaboliseras till morfin via CYP2D6. Morfin verkar genom att hyperpolarisera nerver och därmed minska avfyrning

Question 27

Tramadols verkningsmekanism? (3p)

Answer 27

Tramadol har en svag affinitet för my-receptorn i sin grundform men den aktiva metaboliten har en cirka 300 gånger högre affinitet för receptorn. Viktigt med tramadol är att den även har en smärtlindrande effekt via våra serotonerga- och noradrenerga banor som är smärthämmande “uppifrån”. Den har sin smärthämmande på dessa monoaminerga banor genom att verka som monoaminerga återupptagshämmare och stor del av smärtlindringen hos tramadol förmedlas via detta system. Av denna anledning kan vissa antidepressiva medel även användas som smärtlindrande läkemedel.

Question 28

Hur funkar gaba-pentin? (2p)

Answer 28

Gabapentinoider modellerar spänningskänsliga ca2+-kanaler genom att verka på alfa2delta subenheten av dessa kanaler. På detta sätt modelleras inflödet av ca2+ → mindre smärtsignalering.

Question 29

Verkningsmekanismen för lokalanestetika? (3p)

Answer 29

Lokalanestetika ger en lokal bedövning och dessa verkar genom att blockera Natrium-kanalerna, vilket leder till en blockering av aktionspotentialerna, och bland dessa preparat är det lidokain som är referensmedlet. Dessa medel är svaga baser och det är den ojoniserade formen av läkemedlet som passerar cellmembranet och detta är alltså nödvändigt för läkemedlets effekt. Blockaden av natriumkanalen sker från insidan av neuronet, dvs läkemedlet måste komma in på insidan för att utöva sin effekt. Eftersom att det är den ojoniserade formen av läkemedlet som passerar cellmembranet kan en lokal surhet därmed medföra en mindre effekt av läkemedlet, detta eftersom att jämvikten kommer att förskjutas mot den joniserade formen

Question 30

Kortikosteroiders smärtstillande verkningsmekanism? (2p)

Answer 30

Kortikosteroider verkar i sin tur hämmande på fosfolipaserna som omvandlar fosfolipider till arakidonsyra och ger därmed mindre substrat för bildandet av leukotriener och prostaglandiner

Question 31

Paracetamols smärtstillande verkningsmekanism? (2p)

Answer 31

Paracetamol har en väldigt komplex verkningsmekanism som fortsatt inte är helt förstådd men en förklaring till dess effekter är att det är en partiell COX-2 hämmare med en primärt central effekt, man pratar således huvudsakligen om effeker på CNS och inte på periferin. Viktigt och komma ihåg är även att paracetamol inte räknas som ett NSAID

Question 32

Verkningsmekanismen för ketamin? (2p)

Answer 32

Ketamin är en NMDA-receptor antagonist → ingen depolarisering → ingen smärtsignalering

Question 33

Hur funkar pregabalin? (2p)

Answer 33

Pregabalin (lyrica), precis som gabapentinoider modellerar spänningskänsliga ca2+-kanaler genom att verka på alfa2delta subenheten av dessa kanaler. På detta sätt modelleras inflödet av ca2+ → mindre smärtsignalering