Kap. 12+13 - Patogenese af gingivitis + parodontitis Flashcards
Definer hvad gingivitis og marginal parodontitis er og nævn symptomerne, der ledsager sygdom
(Maks. 100 ord. Hvis du skriver mere end 100 ord, vil kun de første 100 ord indgå i bedømmelsen af opgaven).
Gingivitis er inflammation af gingiva, ledsaget af fordybning af lommen og dannelse af pseudopocher. Uden destruktion af parodontiet og dermed uden fæstetab.
- Her ses: Hævelse, ulceration, manglende strippling, afrundet gingivalrand, forhøjet gingivaleksudat, BOP, pusflod og nogengange hyperplastiske forandringer.
Parodontitis er en inflammatorisk destruktion af parodontium, karakteriseret ved fæstetab, ledsaget af pochedannelse og/eller gingival retraktion
- Her ses: der ses inflammation og destruktion ved parodontitis. Så snart inflammationen er forbundet med et fæstetab, er der tale om marginal parodontitis. Hvis der ikke er inflammation, er der ikke parodontitis, men bare fæstetab i forbindelse med sund gingiva, hvilket ikke udløser nogen diagnose.
Beskriv ændringer i bindevævets sammensætning i den marginale gingiva fra sunde forhold til den etablerede gingivitis
Gingivitis er en reversibel tilstand, der karakteriseres ved rødme, hævelse og BOP (bleeding in probing).
• Rødme: Der sker øget karpermeabilitet og åbning af flere kapillærer i kapillærgebetet.
• Ødem og hævelse: Exudat med proteiner og inflammationsceller
• Der ses et fald i antallet af fibroblaster som følge af degeneration - herved ses en nedsat mængde kollagen, så der skabes plads til celleinfiltratet.
• Når celleinfilitratet øges kommer plasmaceller til at dominere.
Beskriv de kliniske tegn på gingivitis og forklar baggrunden for disse symptomer
Gingivitis er en reversibel tilstand med hævelse og rødme af gingiva, en øget temperatur i sulcus, BOP og øget gingival exudat. De kliniske tegn på gingival inflammation skal være associeret med stabilt fæsteniveau – hvis der er et igangværende fæstetab, er der tale om parodontitis.
Symptomerne ved gingivitis:
- Efter 2-4 dages sker der en plakakummaltion på tandoverfladen, hvilket føret til dilation af det dentogivale plexus, hvilket viser sig som en rødme af gingiva.
- Karpermeabiliteten og gingivalvæskeflow øges desuden. Ved plakakkummaltion sker der en ekspression af adhæsionsmolekyler på indersiden af karret, hvilket bevirker at neutrofile granulocytter lettere kan trænge ud af karret. Disse bliver desuden tilkaldt via kemotaksi – bl.a. grundet cytokinet IL-8, der secerneres af sulcusepitelet.
Beskriv hvad matrixmetalloproteaser (MMPs) er, hvilke roller de spiller i parodontitis og nævn 2 celletyper, der producerer dem (der ønskes maks. 100 ord i besvarelsen)
MMP er en familie af proteinaser, som nedbryder den ekstrcelluære matrix (kollagen), hvilket medfører vævsdestruktion.
TNF-alfa, PGE-2 og IL-1 stimulerer fibroblaster til dannelse af MMP’er. Derudover kan også epitelceller og makrofager danne MMPs.
Deres aktivitet reguleres af tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMP), under sunde forhold vil der være en ligevægt i nedbrydning og opbygning af bindevævet.
Gør rede for de neutrofile granulocytters betydning for PA-progressionen
Den initiale læsion (gingivitis) opstår efter 2-4 dage:
Cellulært respons
o Bakterier aktiverer komplementsystemet -> øget vasodilation og permeabilitet -> ødem.
o Mastceller frigiver TNF-alfa -> adhæsionsekspression på endotelceller -> PMNs migrerer ned i vævet.
o PMNs frigiver lysosomalt indhold og neutrofile extracellulære traps (NETs) i sulcus -> gøres for at dræbe bakterier i biofilm, men kan forårsage lokal destruktion af bindevævet.
- De frigiver desuden en række cytokiner (IL-1 og IL-17) -> stimulerer endotelceller til frigivelse af IL-8 -> tiltrækker flere PMNs.
Gør rede for celleindholdet i det inflammatoriske infiltrat, som forekommer i det histologiske billede af parodontitis, og diskutér kort de enkelte cellers betydning
Ved mikrobiel kolonisation vil de gingivale væv påvirkes og et immunrespons vil forekomme. Heraf fås et celleinfiltrat med celler så som:
Makrofager
- fagocyterer døende PMNs (derved ikke degranulering af disse celler = mindre vævsdestruktion) og bakterier
- udsender kemotaktiske faktorer
- antigenpræsentation i bindevævet
- danner prostaglandiner → PGE2. Denne virker på fibroblaster og osteoklaster og inducerer deres produktion af MMP + stimulerer også til cytokinproduktion hos andre celler
PMN (polymorfnuklear neutrofil granulocyt) :
- den dominerende leukocyt i sulcus både ved sundhed og sygdom
- Tiltrækkes til det afficerede område fra cirkulationen via kemotaktiske stimuli fra eks mikroorganismer i biofilmen, samt værtsderiverede kemokiner.
- indeholder granula: elstase (vævsnedbrydning) og lactoferrin (yderligere PMN aktivering)
- PMN kan fagocytere bakterier (via NETS), men kan samtidigt også medføre vævsdestuktion
- frigiver NETs, IL-1 og IL17 –>
• IL17 virker på endotelceller, der frigiver IL-8 der tiltrækker flere PMNs
• IL-1 i regulering af RANKL/OPG-balancen
Lymfocytter
o Th1: producerer IL-2, TNF-alfa, IFN-gamma, der er cytokiner med forskellige funktioner. Desuden kan de aktivere andre T-celler eks T-dræberceller.
o T-dræberceller: er forsvar mod mikroorganismer, som kan invadere værtsceller + de kan aktivere makrofager.
o B-lymfocytter: producerer antistoffer. Antistoffer vil virke på mikroorganismerne ved at kunne resultere i drab, aggregation, detoksificering, opsonisering og fagocytose.
Hvilken rolle spiller cytokiner i forbindelse med det immunologiske respons?
Definition og funktion
- Cytokiner er opløselige proteiner, der secerneres af celler involveret i både det medfødte og det erhvervede immunrespons.
- Cytokiner fungerer som signalmolekyler i kommunikationen med andre celler.
- De initierer og opretholder det inflammatoriske respons og styrer regulering, vækst og differentiering af celler.
- Cytokiner virker alle på specifikke receptorer og kan have mange overlappende funktioner.
TNF-alfa: Stimulerer til dannelse af MMP, stimulerer endotelceller til ekspression af adhæsionsmolekyler, påvirker RANKL/OPG balance
Interleukiner:
Vigtig gruppe af cytokiner, der primært er involveret i kommunikationen mellem leukocytter og andre celler.
- IL-1: Stimulerer fibroblaster til dannelse af MMPs, øger produktion af prostaglandiner, regulerer OPG/RANKL balancen, regulerer proliferation af fibroblaster
- IL-8: Tiltrækker flere PMN
- IL-17: Stimulerer endotelceller til frigivelse af IL-8
Visse cytokiner virker stærkt kemotaxiske på forsvarsceller, fx NG, lymfocytter og makrofager.
Prostaglandiner:
- PGE2: stimulerer fibroblaster til at produce Matrix metalloproteinaser (MMP’s), rekrutterer forsvarsceller (PMNs, makrofager og lymfocytter) t vha. Kemotaksi og det virker desuden vasodilaterende.
Ved den avancerede parodontitis læsion, sker der knogleresorption og her spiller RANK/RANKL/OPG-systemet en vigtig rolle.
- RANKL: receptorer på osteoblaster, der remodellerer knogle
- RANK: receptorer på osteoklaster, der nedbryder knogle
- OPG: Protein (osteoprotegrin) der kan binde til RANKL og dermed inhibere remodellering.
Ved parodontitis læsioner har biopsier vist at der forekommer mere RANKL end osteoprotegrin.
Ved uforstyrret plakakkumulation gennem længere tid (uger) sker der karakteristiske ændringer af plakkens mikrobielle sammensætning og af det intermikrobielle miljø. Beskriv nogle af de mere væsentlige af disse ændringer og giv eksempler på de virkninger, de ændrede forhold kan have på komponenterne af gingivalvæsken og det gingivale væv
- Kort efter rensning af tandens overflade, vil der dannes en pelikkel, der består af bestanddele fra spyttet.
o Her vil tidlige kolonisatorer hurtigt binde til receptorer i peliklen, eks. streptokokker.
o Herefter vil actinomyces arter, fusobakterier og senere de mere gram negative, anaerobe stave som Aggregatibactor Actinomycetemcomitans., Porphyromonas Gingivalis, Tanerella Forsythia, Treponema Denticola, kolonisere tanden.
Plakken bindes til tanden i tre stadier.
- Først vil den reversible binding finde sted, hvor der sker tiltrækning til tanden med Van der Waalske kræfter og elektrostatisk frastødende kræfter.
- Herefter vil der ske en mere irreversibel binding vha. specifikke bindingsmekanismer, og herefter vil der ske en cementering med dannelsen af ekstracellulære polysakkarider som glukaner og fruktaner ud fra sucrose i spyttet.
I takt med, at plakken vokser i tykkelse vil heterogeniteten af plakken vokse.
- De yderste lag i plakken vil primært ernæres af bestanddele i spyttet, mens de inderste lag i plakken i højere grad ernæres af extracellulære polysakkarider (glukaner og fruktaner) - ikke subgingivalt!.
- Plakken tættest mod tanden vil herudover have et lavere iltniveau.
- I plakken lever bakterierne i et symbiotiske samspil, således at der eksempelvis dannes fødekæder.
o Et eksempel på dette er S. mutans, der ernæres af kulhydrater og danner syre. Her vil Veillonella kunne forbruge denne syre.
- Bakterierne kommunikerer med hinanden og kan dele virulensfaktorer. Eksempelvis vil de kunne dele forsvarsmekanismer mod antibiotika som eksempelvis beta-lactamase.
Hvis plakken får lov at kolonisere tanden i længere tid, kan der udvikles gingivitis, grundet en inflammatorisk tilstand i vævet.
- Kliniske tegn herpå er hævelse, ulceration, manglende strippling, afrundet gingivalrand, forhøjet gingivaleksudat, BOP, pusflod og nogen gange hyperplastiske forandringer.
- Denne tilstand er reversibel, hvorfor en forbedret mundhygiejne og kontrol heraf, vil medvirke til, at der igen kan ses et sundt gingiva.
Beskriv hvorledes nedbrydningen af de parodontale væv foregår ved marginal parodontitis
Inflammation og immunrespons skal beskytte os mod lokale infektioner i gingiva og skal forhindre en spredning til vores væv. I visse tilfælde kan immunresponset blive så kraftigt, at det kan skade epitelet, det underliggende bindevæv og knoglen. Det er hovedårsagen til den vævsskade der sker ved PA.
Udviklingen af gingivitis og parodontitis kan inddeles i 4 faser (Page og Schroeder):
1. Den initiale læsion
2. Den tidlige læsion - se (Aug. 2016 opg. 5)
3. Den etablerede læsion - se (Juni 2016 opg. 7)
4. Den avancerede læsion
Gingivitis kommer før parodontitis. Faserne i gingivitis er den initiale og den tidlige læsion. Faserne i parodontitis består af den etablerede læsion og den avancerede læsion.
Den initiale læsion: (s. 241-242)
- Efter 2-4 dage med plakakkumulation begynder den initiale læsion.
- Den er karakteriseret ved ødemdannelse, akkumulation af polymorfonukleære neutrofile granulocytter (PMN) og bindevævstab.
- Streptokokker er de første til at kolonisere pelliklen, og producerer en række enzymer og metaboliske slutprodukter, der øger permeabiliteten af kontaktepitelet, hvilket tillader indtrængen af bakterier og udtrængen af gingival creviculær væsken. På dette stadie minder GCF om den interstitielle væske.
- Lipoteichoidsyre og peptidoglykaner fra bakteriernes cellevæg er i stand til at aktivere dannelsen af anaphylatoxiner såsom C3a og C5a fra den orale sulcus, der kan diffundere ind i vævet, hvor de kan stimulere mastcellers frigivelse af vasoaktive aminosyrer, der giver øget vaskulær permeabilitet og ødemdannelse.
- Mastcellen frigiver også TNF-alfa (cytokiner), der resulterer i ekspression af adhæsionsmolekyler på endotelcellerne, hvorefter PMN-celler kan adhærere og migrere.
- C5a og kemotaktiske substanser fra bakterierne medfører, at PMNs migrerer til den orale sulcus. PMN er ude af stand til at fagocytere i den orale sulcus, og i stedet sker en frigivelse af lysozymer, der trænger ind i bindevævet og forårsager nedbrydning af dette.
- PNM frigiver neutrofil extracellular traps (NETs), der kan fange og dræbe de mikrobielle patogener. NETs frigives ved en patogeninduceret celledød, en såkaldt NETose, og dette system udgør first line of defence. PMN producerer også andre cytokiner i form af IL-1, IL-1RA og IL-17. IL-17 fører til dannelsen af IL-8, som virker kemotaktisk på PMNs, hvorfor flere PMNs vil strømme til.
- Det initiale stadig strækker sig i 5-10% af bindevævet og er ikke klinisk synlig.
Evt. tilføjelse:
NET kan desuden stimuleres af en række proinflammatoriske stimuli såsom lipopolysaccarider, interleukin-8, TNF og streptokkal M protein.
Ekstracellære traps kan også frigives fra eosinofile granulocytter og mastceller (mast celle extracellular traps - MCET).
MCETs kan vha nukleære histoner, antimikrobiel katelicidin LL37 og tryptase hæmmer indtrængen af bakterier og disses vesikler.
Den tidlige læsion:
• Den tidlige læsion optræder efter 4-7 dage med plakakkumulation. Modsat den initiale læsion, der er domineret af PMN, er den tidlige læsion domineret af lymfocytter og makrofager. Denne læsion er karakteriseret ved: Øget vaskolaritet.
o Dette skyldes aktivering af tidligere inaktive kapillærer, dannelse af postkapillære venoler, øget vaskulær permeabilitet og udvikling af perivaskulære inflammatoriske infiltrater.
• Flere kar i det dentogingivale plexus åbnes (kar, der tidligere var lukket/inaktiveret) og der er samtidig forsat diltation af de øvrige, herved ses rødme af gingiva.
• GCF går fra at være af intertitiel karakter til et mere inflammatorisk exudat, et ødem. En øget permeabilitet af sulcus og kontakt epitelet vil føre til intrængen af bakterieprodukter ind i det gingivale væv, og igangsættelse af det inflammatoriske respons.
- Celleinfiltratet udgøres nu af T-lymfocytter, dendritiske antigenpræsenterende celler (ACP) og fagocyterende makrofager (efter 21 dage udgør lymfocytterne 70 % af infiltratet). ACP’s har MHC-II molekyler på overfladen og kan via disse præsentere antigenet for Th-lymfocytterne. Th-lymfocytterne producerer hver interferon gamma (INF-gamma), som yderligere aktiverer PMNs og makrofager til at bekæmpe infektionen.
- Frigivelsen af cytokiner som TNF-alfa og IL-17 fra mastceller og PMNs, der undergår NETose medfører en stigning i antallet af celle-adhæsionsmolekyler (ELAM-1 og ICAM-1). Det sammen med den øget mængde af IL-8 fra epitelcellerne i sulcus medfører en fast strøm af PMNs gennem kontaktepitelet ind i den gingivale sulcus. Dette danner en barriere mod plakbakterierne.
- For at gøre plads til de inflammatoriske komponenter, vil der samtidig ske en nedbrydning af kollagenet i vævet, det sker ved at der ses et fald i antallet af fibroblaster, som følge af apoptose (60-70 % nedbrudt kollagen). Denne nedbrydning vil dog ikke påvirke fæstet, og kollagenet vil gendannes efter helbredelse af inflammationen.
- Efterfølgende proliferer basalcellerne i kontakt- og sulcusepitelet. Dette er en forsvarsmekanisme, idet de forsøger at danne en større barriere mod plakbakterierne og deres produkter. Der dannes rete pegs i den koronale del af kontaktepitelet.
Den etablerede læsion
- Slutstadiet af gingivitis er den såkaldte etablerede læsion.
- Den etablerede læsion er domineret af lymfocytter og plasmaceller. Størstedelen af lymfocytterne er immunglobulinbærende B-celler (70%), de resterende 30 % er T-celler.
- Hvor den tidlige læsion er forholdsvis stabil, vil der i den etablerede læsion ses pochedannelse, da bindevævet nedbrydes og hermed bindevævsfæstet, hvor kontaktepitelet vokser ned i apikalretning og overtager bindevævsfæstet.
- Kontaktepitelet vil efterhånden blive erstattet af pocheepitel ved indvækst af rete pegs ind i det underliggende bindevæv.
- PMN (polymorfnukleære neutrofiler) fortsætter deres migration gennem epitelet og ud i pochen, hvor de danner barriere mod mikroorganismerne, den såkaldte first line of defense.
- Den øgede permeabilitet i epitelet tillader større indtrængen af bakteriernes slutprodukter og dermed fortsat produktion af cytokiner som IL-1, TNF-alfa og PGE2, hvilket fremmer den inflammatoriske proces og resulterer i nedbrydning af både bindevæv og knoglevæv.
- Den etablerede læsion menes at kunne udvikle sig i to stadier;
o enten forblive en kronisk etableret læsion (gingivitis)
o udvikle sig til den avancerede læsion (parodontitis)
Den avancerede læsion:
- Ligner meget den etablerede læsion.
- Forskellen ligger i det åbenbare fæstetab, der nu tydeligt ses klinisk og histologisk.
- Her vil pochedybden øges, og antallet af plasmaceller vil være forhøjet (ca. 50% af immuncellerne).
- Herudover karakteriseres den avancerede læsion ved en nedbrydning af bindevæv og knogle, der primært medieres af immunforsvaret og kun en lille del skyldes bakterier og deres toksinproduktion.
- Knogle nedbrydes som et forsøg på altid at holde 1-1,5 mm infiltratfrit bindevæv koronalt for knoglen, så makroorganismen beskyttes mod osteomyelitis og en systemisk infektion. Vævsnedbrydelsen sker altså for at beskytte makroorganismen.
- Nedbrydningen af knoglen sker via uddifferentiering af osteoklaster fra osteoklastprogenitorceller eks. makrofager. Dette sker ved påvirkning med cytokiner, eks IL-1 og TNF-alfa (bl.a. fra makrofager) men også ved en ændring i RANKL/RANK/OPG-systemet. Her vil der være en større andel RANKL end OPG ved PA, hvor RANKL binder til RANK på osteoklastprogenitorceller og inducerer uddifferentiering til osteoklaster. Osteoklaster nedbryder knogle ved sekretion af laktatsyre og hydrolytiske enzymer.
- Knogleresorption i parodontitis er reguleret via interaktioner mellem osteoklaster og osteoblaster. Når osteoblaster stimuleres, dannes et molekyle der hedder receptor-aktivator af nuclear faktor-kappa B (NF-kappaB) ligand (RANKL) der også kaldes for osteoprotegerin-L (OPG-L) der regulerer osteoklast differentiering og funktioner via dens receptor RANK. De aktiverede osteoklaster danner syre og hydrolaser der de-calcificerer mineralindholdet i knoglen og nedbryder dens matrix og fagocyterer dette. Mange forskellige celler danner en afledende receptor osteoprotegrin (OPG) der binder til RANKL og forhindre RANK og osteoklast aktivitet.
- Studier har vist øgede antal af RANKL og formindsket antal OPG i gingival væsken ved parodontitis pt.
- Fibroblaster stimuleres af inflammatoriske cytokiner (nl.a. TNF-alfa, PGE2) og producerer da Matrix metalloproteinaser (MMPs) der bl.a. secerneres af PMNs er også medvirkende til nedbrydning af matrix. Prostaglandiner der bl.a. secerneres af fibroblaster virker også inducerende på frisættelsen af MMPs. Herudover har PMNs i deres primære granula elastase, der også virker vævsnedbrydende.
- Her er der et klinisk synligt tab af fæste. Mekanismen bag destruktion af væv er nu pga. effekterne af immunsystemet og ikke en direkte konsekvens af bakterierne. Fibroblaster stimuleres af cytotinerne IL-1, IL-6, PGE2 og TNF-alfa og danner matrix metalloproteinase (MMPs) som er en familie af proteinaser hvis store egenskab er nedbrydning af ekstracellulær matrix. Kollagene molekyler nedbrydes til fragmenter der flyder ud i matrix der fagocyteres af fibroblaster. På et tidspunkt bliver den alveolære knogles nedbrydning klinisk synlig = fæstetab.
Beskriv bindevævs nedbrydning side 265:
- Bindevævs remodellering er reguleret af interaktioner mellem celle-celle og celle-matrix der involverer produktionen af enzymer, aktivatorer og inhibitorer og cytokiner og vækstfaktorer.
- MMP er en proteinase familie der er hovedenzymer i vævsnedbrydning. De dannes af iboende celler som fibroblaster, makrofager og epitelceller og er reguleret af vævs inhibitorer af metalloproteinases (TIMPs).
- Det er foreslået at vævsnedbrydning i en sygdomsproces kan være pga. ubalance i MMPs.
- En større kollaginase aktivitet der primært kommer fra PMNs er fundet i gingival væsken ved parodontitis patienter i større omfang end sunde personer. MMP-9 der dannes af PMNs er både fundet i gingival væsken ved parodontitis patienter og i det gingivale væv.
Husk også knoglenedbrydningen – se nedenstående opgave.
Beskriv i hovedtræk de biologiske træk, der antages at føre til fæstetab (CAL)
Etablerede, avancerede + knogleresorption. Betydning for CAL måling under inflammation
Fæstetab sker som led i Paradontitis (PA), der er defineret som:
- En betændelsestilstand i parodontiet forårsaget af mikroorganismer i plakken, der fører til fæstetab. Herved er PA karakteriseret ved BOP+ og CAL.
Parodontitis er en multifaktoriel sygdom, hvor sande risikofaktorer har vist sig at være specifikke bakterier (A.a., T. forsythia og P. gingivalis), rygning og ukontrolleret diabetes. Her vil tilstedeværelsen af plak dog altid være nødvendig for udviklingen af parodontitis.
Det er vist, at det individuelle toleranceniveau for, hvilken plakmængde der kan forårsage parodontitis, er meget forskelligt. Således vil nogle patienter kunne tolerere en stor plakakkumulation over længere tid uden at udvikle sygdom.
Parodontitis menes at udvikles fra det etablerede stadie af gingivitis, hvor plakken er vokset ned langs rodoverfladen og findes subgingivalt i pochen. Her vil der være nedbrudt en stor mængde kollagen i lamina propria, hvor der vil findes inflammationsinfiltrat. Forsvarscellerne i inflammationsinfiltratet vil her bestå mest af plasmaceller (ca. 50%), PMNs og lymfocytter.
Knogleresorption i parodontitis:
- er reguleret via interaktioner mellem osteoklaster og osteoblaster.
- Når osteoblaster stimuleres dannes et molekyle der hedder receptor-aktivator af nuclear faktor-kappa B (NF-kappaB) ligand (RANKL) der også kaldes for osteoprotegerin-L (OPG-L) der regulerer osteoklast differentiering og funktioner via dens receptor RANK.
- De aktiverede osteoklaster danner syre og hydrolaser, der de-calcificerer mineral indholdet i knoglen og nedbryder dens matrix og fagocyterer dette. Mange forskellige celler danner en afledende receptor osteoprotegrin (OPG) der binder til RANKL og forhindre RANK og osteoklast aktivitet.
- Studier har vist øgede antal af RANKL og formindsket antal OPG i gingival væsken ved parodontitis pt.
- IL-1 har en stor rolle i knogleresorption under PA sygdom og både IL-1 og TNF-alfa har vist at kunne regulere balancen mellem RANKL og OPG.
En del af forsvaret mod invaderende mikroorganismer består i altid at opretholde en 1-1,5 mm infiltratfri zone koronalt for knoglen, således at makroorganismen beskyttes mod osteomyelitis og systemisk spredning af bakterierne. Dette gøres ved en nedbrydelse af knoglevævet med osteoklaster (ved sekretion af laktatsyre og hydrolytiske enzymer), hvis uddifferentiering fra osteoklastprogenitorceller sker vha. cytokiner(bl.a. IL-1 og TNF-alfa) samt ved en ændring i RANKL/OPG forholdet. Her vil der være en større andel af RANKL end OPG ved parodontitis, hvor RANKL vil binde til RANK-receptorer på osteoklastprogenitorceller og inducere uddifferentiering. Matrix metalloproteinaser (MMPs) der bl.a. secerneres fra PMNs virker også nedbrydende på matrix. De stærke vasodilatorer, prostaglandiner, der også dannes i højere grad ved inflammation, virker inducerende på frisættelsen af MMPs.
