Kapitel 19 - Plak-induceret gingivale sygdomme og Kapitel 22 - Nekrotiserende parodontale sygdomme og Kapitel 23 - Effekten af parodontitis på det generelle helbred

Question 1

Gør rede for de kliniske og histologiske karakteristika ved gingivahyperplasi og angiv mulige ætiologiske faktorer. (s. 345 kapitel 18 + s. 379, kapitel 19)

Answer 1

Gingivalhyperplasi kan være delvist påvirkelig af plak. Histologiske karakteristika af gingival hyperplasi er
en generel øgning af vævskomponenterne med bl.a. et øget antal celler og en øget mængde kollagen.
Hyperplasi definition er abnorm vækst af celler og væv pga. øget celle antal.
Gingival hyperplasi kan induceres af flere ting:
• Medicinsk induceret:
o Forskellige farmaka der kan inducere en overvækst af gingiva er:
 antikonvulsiva (fx fenytoin).
 immunsupressiva (fx ciclosporin A).
 Ca-kanalblokkere (verapamil og nifedipin).
o Præventionsmidler: kliniske case reports nævner gingival hyperplasi hos sunde kvinder på p-piller og dette forsvinder ved ophør af anvendelse.

o Kliniske karakteristika ved farmaka-inducerede gingivale hyperplasier:
 Forskelle i mønster mellem patienter.
 Ofte i den anteriore gingiva.
 Højere prævalens i den yngre befolkning
 Ændringer i den gingivale kontur.
 Forstørrelse observeres først i interdentalpapillen.
 Ændringer i gingivas farve.
 Øget gingivalt exudat.
 Blødning ved provokation.
 Er ikke associeret med knogletab.
 Plaqueretention og inflammation forekommer ofte pga. besværet rengøring, men er samtidig en risikofaktor for overvækst.
 Reduktion i plak kan nedsætte læsionens alvorlighed.

• Systemiske sygdomme: (se flere af disse under forrige opgave) + diabetes
o Leukæmi: Den gingivale hyperplasi starter i interdentalpapillerne og bredes til marginale og fastbundne gingiva. Skyldes ofte en plakinduceret inflammation, da renhold er besværet.

• Arvelige og medfødte sygdomme:
o Gingival fibromatosis kan forekomme alene eller sammen med andre sygdomme så som mental retardering eller døvhed. Den gingivale overvækst er en generel øgning af cellulære og ekstracellulære komponenter. Der kan forekomme forsinket eruption samt pseudopocher.
 Kliniske og histologiske karakteristika ved arvelig gingival fibromatosis:
 Klinisk: ses en stor masse med fast, tæt, resilient, intensivt fibrøst væv, som dækker alveolekammen og ekstenderer sig over tænderne resulterende i pseudopocher. Farven går fra normal til rød ved inflammation. Afhængigt af graden kan pt have et funktionelt samt æstetisk problem – man kan i værste fald tygge på vævet. Der kan fås protrusion af læberne. Er fibromatosen tilstede før tanderuption, kan det interferere med selve eruptionen.
 Histologisk: moderat hyperplasi af lettere hyperkeratotisk epitel med ekstenderende epiteltappe (Johnson et al. 1986; Clark 1987). Bindevævet er næsten kun bestående af tætte kollagenbundter med få fibroblaster. Der kan være lokal akkumulation af inflammatoriske celler.
o Gingival granulærcelletumor: variant af myoblastoma. Langt størstedelen findes hos kvinder, hvorfor hormoner kan spille ind.
o Hæmangiom og lymfangiom: findes relativt hyppigt i parodontiet og er ofte del af et generelt syndrom (f.eks. Sturge-Weber, Fabry-syndrom).

Question 2

Beskriv den typiske mikrobielle flora i forbindelse med nekrotiserende parodontal sygdom.

Answer 2

Generelt om nekrotiserende parodontal sygdom:

• Nekrotiserende parodontal sygdom (NPD) dækker over nekrotiserende gingivitis, nekrotiserende parodontitis og nekrotiserende stomatitis.
• Læsionen en inflammatorisk og destruktiv tilstand, der er karakteriseret ved nekrose og ulcerationer af papiller og marginal gingiva. Der dannes negative papiller og gingivale kratere, der dækkes af gullig-hvid pseudomembranøs hinde bestående af fibrin og nekrotisk væv med leukocytter (neutrofile granulocyttter), erytrocytter og bakterier. Nekrotiserende gingivitis har, som andre inflammatoriske infiltrater, en dominans af neutrofile granulocytter og de dybere væv indeholder den inflammatoriske proces også monocytter og plasmaceller (Listgarten 1965; Heylings 1967).
• De udvikler sig hurtigt og er smertefulde.
• Tilstanden medfører kun sjældent dybe pocher, da nekrosen af gingiva følger med destruktionen af alveolarknoglen.

Mikrobielle flora:
- I den mikrobielle flora af NPD ses en konstant og en variabel flora.
o Den konstante flora indeholder især Treponema arter, Fusobakterium arter, bacteroides melaninogenicus underarter og Prevotella intermedia. Selvom spirokæterne stort set altid findes i de nekrotiserende læsioner, er det ikke bevist, om disse er primær ætiologisk årsag eller om der bare er tale om en sekundær overvækst. De findes typisk også i den permanente mundflora.
- Det har ikke været muligt at opstille et dyre forsøg til efterprøvning af patogenesen i NPD, men det menes, at have visse ligheder med gingivitis og parodontitis, hvor mikroorganismens evne til at invadere værten, herunder evnen til at undgå immunforsvaret.
- Forsøg viser også, at betydningen af bakteriernes exotoxiner spiller en stor rolle i NPD, da der ses øget aktivitet af disse, der nedbryder vævene direkte, eller ved aktivering og modificering af komponenterne i værtens væv.
- Man diskuterer fortsat, hvorvidt NPD kan smitte, men det har endnu ikke været påvist, et smittetilfælde, ligesom det ikke har været muligt at udvikle sygdommen hos dyreforsøg.

Question 3

Beskriv tilstanden nekrotiserende parodontal sygdom.

Answer 3

Nekrotiserende parodontal sygdom:

• er en inflammatorisk, destruktiv gingival tilstand, der er karakteriseret af nekrose og ulceration af papiller og marginale gingiva.
• Der dannes herved negative papiller og gingivale kratre, der er dækket af fibrin og nekrotisk væv med leukocytter, erythrocytter og bakterier. Fjernelse af dækket fører til en blødende og ulcereret vævsoverflade.
• De nekrotiserende læsioner udvikler sig hurtigt og er smertefulde, og smerten er den hyppigste årsag til, at patienterne søger behandling. Papillerne bliver ødematøse og mellem nekrosen og sund gingiva findes hyppigt en erytematøs zone. Et andet karakteristikum er en sødlig, rådden lugt.
• Læsionen er sjældent associeret med dannelsen af dybe pocher, fordi der ofte ses nekrose af gingiva og tab af alveoleknogle samtidigt. Det approksimale fæstetab er ofte så kraftigt, at knoglen destrueres i hele rodens længde. Knogledestruktionen kan forløbe således, at der dannes sekvestre.
• I de sværeste tilfælde kan almentilstanden være påvirket – fx hævede lymfeknuder, feber og utilpashed.
• Mundhygiejnen er ofte dårlig hos disse patienter, da mekanisk renhold af den akut inflammerede gingiva er meget smertefuld. Man kan desuden have svært ved at indtage føde.
• Meget tyder på at der er tale om en opportunistisk infektion med bl.a. treponema-arter (hører under hovedgruppen spirokæter), fusobakterie-arter og P. intermedia. Det udvikles på baggrund af ændringer i immunresponset (patienterne udviser ofte nedsat PMN-kemotaksi, proliferation og fagocytoseaktivitet). Andre prædisponerende faktorer kan være systemiske sygdomme (fx HIV), fejlernæring (især proteiner), psykogene tilstande, rygning og alkoholmisbrug.

Behandling af nekrotiserende parodontal sygdom:
- inddeles i akut og vedligeholdende.
o Akut: stoppe vævsdestruktionen samtidig med at smerten og utilpasheden forsøges at kontrolleres. Under den akutte fase bør patienten tilses dagligt. Ved første besøg scales så grundigt som muligt (gerne med ultralyd). Tandbørstning seponeres, men patienten skyller med H2O2 og klorhexidin, da ilt generer de anerobe bakteriearter i læsionen. Hos stærkt medtagede patienter kan suppleres med antibiotikabehandling.
o Når ulcerationerne er helede, instrueres i og motiveres til bedre mundhygiejne. Der må forventes permanente vævsdestruktioner, der kan være vanskelige at renholde for patienten.

Question 4

Forklar overordnet om nekrotiserende parodontal sygdom.

Answer 4

Nekrotiserende parodontal sygdom omfatter:
- nekrotiserende gingivitis (NG)
- nekrotiserende parodontitis (NP)
- nekrotiserende stomatitis (NS).
Der ses typisk et akut forløb med en meget hurtig vævsdestruktion. Hvis læsionen ikke behandles vil den akutte fase med tiden aftage og symptomerne vil blive mindre ubehagelige for patienten. Der vil dog fortsat være destruktion af de parodontale væv, men i et langsommere tempo.
Det kan være svært at skelne imellem NG og NP, men da der oftest forekommer fæstetab, så er der oftest tale om NP. Hvis læsionen spreder sig til ud over den mucogingivale grænse, så er der tale om nekrotiserende stomatitis.
Den kan ramme alle aldre, men oftest 15-30-årige.
Tilstande er meget sjælden i I-lande og den er ekstremt sjælden hos raske individer i DK.
I U-lande er det typisk børn der rammes.
Prævalensen har vist sig at være en smule højere iblandt HIV-smittede.

Question 5

Forklar kort om den nekrotiserende parodontale sygdoms læsion.

Answer 5

• Der er tale om en inflammatorisk, destruktiv tilstand hvor der ses nekrose og ulceration af papiller og den marginale gingiva. Der dannes dermed negative papiller og gingivale kratre. Disse er dækket af en hvid-gul ”pseudomembranøs” hinde. Papillerne bliver ødematøse og mellem nekrosen og sund gingiva findes hyppigt en erytematøs zone.
• De nekrotiserende læsioner udvikler sig hurtigt og er smertefulde.
• Der kan ses blødning spontant eller ved lette provokationer.
• Der ses sjældent dybe pocher, da nekrose af gingiva oftest sker samtidig med tab af alveoleknogle.
• Der kan dannes knoglesekvestre.
• Smerterne kan være så kraftige, at indtag af føde vanskeliggøres.
• Der kan være hævede lymfeknuder i f.eks. regio submandibularis og på halsen.
• Feber og utilpashed er ikke konstante fund (evt. kan der være let feber).
• MH hos patienter med NPD er ofte dårlig og der ses ofte stor plak-akkumulation. Mekanisk renhold af den inflammerede gingiva er smertefuld. Hos HIV-positive patienter behøver tilstanden ikke at være associeret med en stor plak-akkumulation.
• Meget karakteristisk er der ofte en sødlig, rådden lugt.
• Der vil aldrig være en komplet heling af de nekrotiske væv.
• Man stiller diagnosen på baggrund af kliniske fund, det er ikke indiceret med biopsi.

Question 6

Forklar kort om mikrobiologien ved den nekrotiserende parodontale sygdom.

Answer 6

Bakterierne er hovedsageligt fusobakterier og spirokæter. Der har vist sig at mikroorganismerne kan opdeles i en konstant flora og en vekslende flora.
Den kontante flora består bl.a. af fusobakterie arter, prevotella intermedia og treponema arter.
Den vekslende flora er en mere heterogen gruppe af bakteriearter.
Selvom fusobakterier og spirokæter er fundet i et stort antal i læsioner med nekrotiserende parodontal sygdom, så er der ikke nogen beviser for deres rolle som primær ætiologisk faktor. Der kan være tale om en sekundær overvækst. Der er nemlig også fundet fusobakterier og spirokæter i sunde munde og i munde med gingivitis og parodontitis.

Behandling - Inddeles i akut og vedligeholdende fase:
- Akut behandling:
o Målet er at stoppe vævsdestruktionen. Smerter og utilpashed skal dæmpes, så normal oral funktion kan genoptages.
o Der laves depuration så grundigt som det er muligt
o Der laves instruktion i kemisk plak-kontrol. H2O2 er anvendeligt pga. O2-frisættelse, som renser mekanisk, men samtidig også generer anaerobe bakterier.
o Skylning med klorhexidin 2 gange dagligt er indiceret, da klorhexidin har en bakteriostatisk effekt, hvilket skal forhindre yderlig plak-dannelse.
o Hos stærkt medtaget patienter kan brug af systemisk antibiotika være indiceret. Der kan f.eks. gives metronidazol som har vist sig at være effektive imod spirokæter eller tetracycliner (bredspektret antibiotika) eller penicillin.
o I den akutte fase bør patienter tilses dagligt.
o Når symptomerne er aftaget, skal depuration udføres mere omhyggeligt.
o Når ulcerationerne er helet instruereres der i og motiveres der til bedre MH.

• Vedligeholdende behandling:
  o Der må forventes at der er sket permanente vævsdestruktioner, som kan gøre det vanskeligt for patienten at holde rent. I vedligeholdelsesfasen skal disse renholdes og evt. korrigeres ved kirurgi.
  o Eliminering af evt. prædisponerede faktorer.

Question 7

Angiv diagnostiske kriterier for akut nekrotiserende gingivitis.

Answer 7

Nekrotiserende parodontal sygdom er en inflammatorisk, destruktiv gingival tilstand, der er karakteriseret af nekrose og ulceration af papiller og marginale gingiva.
Diagnosticering sker på baggrund af kliniske fund. Biopsi er ikke indiceret.
- Kliniske fund: dannelse af negative papiller og gingivale kratre, der er dækket af fibrin og nekrotisk væv med leukocytter, erythrocytter og bakterier.
- Fjernelse af dækket fører til en blødende og ulcereret vævsoverflade.

De nekrotiserende læsioner:

• udvikler sig hurtigt og er smertefulde
• smerten er den hyppigste årsag til, at patienterne søger behandling.
• Papillerne bliver ødematøse og mellem nekrosen og sund gingiva findes hyppigt en erytematøs zone.
• Et andet karakteristikum er en sødlig, rådden lugt.
• sjældent associeret med dannelsen af dybe pocher, fordi der ofte ses nekrose af gingiva og tab af alveoleknogle samtidigt.
• Det approksimale fæstetab er ofte så kraftigt, at knoglen destrueres i hele rodens længde.
• Knogledestruktionen kan forløbe således, at der dannes sekvestre.
• I de sværeste tilfælde kan almentilstanden være påvirket – fx hævede lymfeknuder, feber og utilpashed.
• Mundhygiejnen er ofte dårlig hos disse patienter, da mekanisk renhold af den akut inflammerede gingiva er meget smertefuld. Man kan desuden have svært ved at indtage føde.
• Andre tilstande i den orale mucosa kan til tider mistolkes som nekrotiserende parodontal sygdom – oftest primær herpetisk gingivostomatitis.

Forskel mellem NPD og PHG se tabel 22-1 s. 427

Question 8

Redegør for prædisponerende faktorer for udvikling af akut nekrotiserende gingivitis.

Answer 8

Det er en generel antagelse at NPD udvikles på baggrund af ændringer i immunresponset. Visse undersøgelser har vist en forhøjet koncentration af IgG og IgM (antistoffer) mod spirokætere og Tannerella forsythia hos pt. med NPD. Det totale antal leukocytter er ikke fundet ændret, men NPD-pt. udviser ofte nedsat PMN-kemotaksi, proliferation og fagocytoseaktivitet.
Prædisponerende faktorer omfatter:
•	Systemiske sygdomme såsom HIV
•	Fejlernæring
•	Dårlig mundhygiejne
•	Præeksisterende gingivitis
•	Tidligere NPD
•	Psykologisk stress
•	Manglende søvn
•	Rygning
•	Alkoholmisbrug
•	Alder

Systemiske tilstande der supprimerer immunforsvaret:
- omfatter især HIV, leukocytsygdomme, leukæmi, mæslinger, røde hunde, tuberkulose, herpetisk gingivostomatitis, malaria.
- I I-lande er en markant andel af patienterne med NPD HIV-positive.
o NPD kan derfor give mistanke om HIV. HIV nedsætter pt.’s resistens overfor infektioner.

Malnutrition:
- der er nedsat funktion og dannelse af cytokiner, hormonel ubalance med øgede blod og saliva koncentrationer af cortisol samt defekt mucosal integritet.

Psykogene tilstande:

• frekvensen af NPD er højere blandt personer under psykisk stresss eks soldater, studerende før eksamen, depression, søvnmangel.
• Urinkoncentration af corticosteroider har været anvendt som et fysiologisk mål for stress og dette er højere hos pt med NPD.

Rygere:
- andelen med NPD der ryger er større end andelen der ikke ryger. Den eksakte sammenhæng kendes ikke, men kan skyldes at rygning nedsætter det lokale immunrespons ved at undertrykke Th-lymfocytterne og ved at nedsætte PMN kemotaksi og fagocytose.

Ung alder:
- gennemsnitsalderenn for NPD er 22-24 år. Dette kan reflektere faktorer så som militære populations alder, rygning, alkohol.

Question 9

Hvordan kan marginal parodontitis tænkes at spille en rolle for udvikling af almensygdomme

Answer 9

Cardiovaskulære sygdom:
Atherosklerotisk hjerte-kar-sygdomme. (atherosklerose=åreforkalkning):
Studier har vist, at atherosklerotiske læsioner involverer en inflammatorisk komponent.

Infektioner i andre væv:

• blandede infektioner i parodontale væv, især med anaerobe gram negative bakterier -> fordybelse af parodontale pocher -> markant bakteriel proliferation
• Nogle af de patogene arter der er involveret i PA -> kan invadere andre væv
• kortvarig bakterieæmi ved hverdags aktiviteter som tandbørstning, tygning og ved invasive dentale procedurer
• Der dannes en række proinflammatoriske mediatorer, herunder interleukiner, lokalt i de gingivale væv -> kan komme ind i blodstrømmen og ud systematisk.

”vaskulær endotel aktivering”:

• er centralt i konceptet ift. parodontal infektion/inflammations rolle som en risikofaktor for atherosklerose.
• Man mener, at parodontale bakterier eller parodontitis-associerede inflammatoriske mediatorer er med til at initiere og opretholde forskellige steps i dannelsen af atherosklerotiske plaques. (Dette kan skyldes bakteriæmi med bakterier, der frisætter endotoksiner, som påvirker endotelet og/eller metabolismen af lipoproteiner samt blodkoagulationen.)

atherosklerotiske plaques:

• I nogle undersøgelser er der fundet orale bakterier som er associeret med parodontal sygdom i aterosklerotiske plaques, f.eks. porphyromonas gingivalis, aggregatibacter actinomycetemcomitans og prevotella intermedia.
• En undersøgelse har påvist 25% højere risiko hos individer med PA end hos individer uden. Hos mænd over 50 år og med PA eller uden tænder er risikoen 70% højere.
• En anden undersøgelse i Finland viste en proportional sammenhæng mellem antal mistede tænder og risikoen for iskæmisk hjertesygdom, selv efter korrektion for alder, hypertension, geografisk placering, uddannelsesniveau og rygning.

Uønskede BV (bakteriel vaginosis) ved graviditet: (se endvidere kompendium på s. 89)
- For tidlig fødsel og/eller for lav fødselsvægt kan have en vis sammenhæng med parodontal sygdom hos moderen.

Diabetes mellitus:

• Nogle studier foreslår, at parodontitis kan influere på diabetes.
• Parodontale infektioner resulterer i et øget antal af pro-inflammatoriske cytokiner i serum og pro-thrombiske mediatorer. Disse menes at kunne resultere i insulin-resistens, det kan påvirke den metaboliske kontrol og på lang sigt kan det føre til eller bidrage til udvikling af komplikationer i forbindelse med diabetes. Kræver flere undersøgelser for at kunne fastslå denne sammenhæng.

Kroniske nyresygdomme:
- Almindelige årsager til kroniske nyresygdomme (CKD= Chronic kidney disease) er f.eks. diabetes mellitus og kronisk hypertension. Mener at der måske kan være en sammenhæng imellem parodontitis og CKD som skyldes en parodontitis-induceret systemisk inflammation.

Lungeinfektioner:
- Evidens for at dårlig oral status kan influere på lungefunktionen og bidrage til udvikling af lungebetændelse. Gælder især for f.eks. plejehjemsbeboere og sygehusindlagte. Ved pardontitis ses en kompleks mikroflora og en sammenhæng imellem parodontitis og lungeinfektioner er derfor sandsynlig.

Question 10

Diskuter forhold der gør at PA mistænkes for at være en mulig årsag til hjertekarsygdomme.

Answer 10

Infektioner i andre væv:

• blandede infektioner i parodontale væv, især med anaerobe gram negative bakterier -> fordybelse af parodontale pocher -> markant bakteriel proliferation
• Nogle af de patogene arter der er involveret i PA -> kan invadere andre væv
• kortvarig bakterieæmi ved hverdags aktiviteter som tandbørstning, tygning og ved invasive dentale procedurer
• Der dannes en række proinflammatoriske mediatorer, herunder interleukiner, lokalt i de gingivale væv -> kan komme ind i blodstrømmen og ud systematisk.

Der er foreslået 4 ledningsbaner for at vise sammenhængen mellem kardiovaskulære sygdomme og parodontose:

• Direkte bakteriel effekt på blodplader
• Autoimmunt respons
• Invasion og/eller optag af bakterier i endotelceller og makrofager
• Endokrin-lignende effekter af pro-inflammatoriske mediatorer.

Første bane: understøttes af det faktum at P. Gingivalis og Streptococcus sanguis udtrykker en virulens faktor ”kollagen-lignende blodplade aggregations associeret protein” (PAAP) som har vist in vivo og in vitro at inducerer plade aggregation.

Anden bane: autoimmune mekanismer kan spille en rolle siden antistoffer kryds agerer med parodontale bakterier og human heat shock protein.

Tredje bane: P. Gingivalis kan invadere aorta og hjerte endothelcellerne via fimbriea. Forskellige studier har uafhængigt påvist orale patogener i ateromatøs plak. Makrofager inkuberet in vitro med P. Gingivalis og optaget LDL, vil bakterien intracellulært til ”foam” celler.

Fjerde bane: systemiske pro-inflammatoriske mediatorer er opreguleret for et endokrin-lignende effekt i vaskulært væv. Studier viser et øget CRP og fibrinogen blandt peridontal syge personer.

Det synes biologisk plausibelt at parodontale infektioner resulterer i små bakteriæmier, som kan have en effekt på den vaskulære fysiologi. Disse bakteriæmier kan evt forklare en bakteriel påvirkning af cellerne der deltager i patogenesen ved atherosklerose og arteriel trombose.