Les mastocytomes cutanés chez le chien : approche diagnostic et thérapeutique

Question 1

Mastocytes

Answer 1

Cellules myéloïdes produites dans la moelle osseuse, migrant ensuite vers les tissus périphériques (peau, muqueuse, tube digestif)

Granules cytoplasmiques : histamine, héparine, protéase

Réactions allergiques et inflammatoires

Question 2

Etiologie

Answer 2

Inconnue : plusieurs hypothèses

Mutation du gène c-kit :
- KIT : récepteur membranaire de la tyrosine kinase
- Fixation SCF ( stem cell factor) : prolifération, différenciation et maturation cellulaire
- Mutation :
• Domaine extracellulaire (exons 8 et 9)
• Domaine juxtamembranaire (exons 11 et 12)
• Auto activation de KIT indépendante de SCF
• 15% des mastocytomes cutanés, 35% des mastocytomes de haut grade
• Thérapie ciblée

Question 3

épidémiologie

Answer 3

• Masse cutanée unique ou multiple
• Localisations : 40-60% thorax, 20-40% pattes, 10% tête, 4% anus
• Races : boxer, golden, carlins, sharpei, bull dog
• Age : 9 ans
• Sexe : Absence de prédisposition sexuelle

Question 4

présentation clinique

Answer 4

 apparence pléomorphe
Présentation :
• Risque faible d’agressivité : unique, < 4cm, > 6 mois d’évolution, non ulcérée, dépilée
• Risque élevé d’agressivité : Croissance rapide, ulcérée, lésions, satellites, signes systémiques, adénomégalie loco régionale, organomégalie abdominale, récidive. Localisation : préputiale, scrotale, subunguéale
 Intérêt pronostique

Question 5

syndrome paranéoplasique

Answer 5

Manifestation structurelle / fonctionnelle à distance de la tumeur ou des métastases secondaire à la sécrétion d’une substance par la tumeur :

Substances sécrétées :
• Histamine : cytokine de la réponse immunitaire
• Héparine : molécule anticoagulante
• Protéases : enzymes lysant les liaisons peptidiques des protéines

Question 6

csq histamine

Answer 6

 Signe de Darier :
- Érythème cutané
- Papules cutanés
- Spontané ou secondaires à la manipulation (cytoponction, exérèse chirurgicale)

=> Prévenir le propriétaire
=> Anticiper : antihistaminiques

 Ulcération digestive :
• Fixation de l’histamine sur récepteur H2 de la paroi gastrique : excrétion H+
• 60% estomac - 40% duodénum (Howard et al 1969)
• Ulcérations multiples : 75% des cas (Howard et al 1969)

• Signes cliniques (Howard et al 1969) :
- ⚠️ 35% des chiens présentant un ulcère
- Anorexie, dysorexie
- Vomissement, hématémèse
- Méléna
- Douleur abdominale

=> Informer le propriétaire
=> Envisager un traitement prophylactique

Question 7

csq héparine

Answer 7

 Coagulopathie
•Hématome focal ou extensif
•Gonflement, œdème, douleur
•Coagulopathie systémique

•⚠️ Spontané ou secondaire à la manipulation (cytoponction, exérèse chirurgicale)

=> Prévenir le propriétaire
=> Anticiper : administration d’antihistaminique

Question 8

protéases csq

Answer 8

Défaut de cicatrisation

⚠️ Limiter les biopsies incisionnelles, exérèse incomplète ou marginale

Prévenir le propriétaire

Question 9

tableau diagnostic différentiel

Question 10

Démarche diagnostic 3 étapes

Answer 10

1. Etablir le diagnostic
2. Etablir le stade et le sous stade
3. Etablir le grade

Question 11

Examen cytologique caractéristiques

Answer 11

• Capacité diagnostique : élevée

• Complications : dégranulation
—> Traitement prophylactique : anti-histaminiques H1

• Avantages : peu onéreux, vigile
• Inconvénients : absence de grade (grading cytologique peu utilisé)

Question 12

examen cytologique cellules

Answer 12

• Cellules rondes
• Non jointives
• Granulations basophiles
-Intracytoplasmiques
-Extracytoplasmiques
•Eosinophiles

Question 13

Si cytologie non diagnostique ou information complémentaire nécessaire

Answer 13

• Biopsie incisionnelle : biopsie de la masse sans exérèse complète
-En prévision d’une chirurgie
-Eviter les zones inflammatoires
-Risque : déhiscence de plaie
-Avantages : obtention du grade

Question 14

Pour établir le stade, il faut :

Answer 14

identifier le NL de drainage :
• Palpation ou examen d’imagerie (échographie, scanner)

• Cytologie

• Complications : dégranulation
- Traitement prophylactique : anti-histaminiques H1

Question 15

Explorer une dissémination systémique

Answer 15

 Hémogramme + frottis :
• Suspecter une infiltration médullaire : cytopénie (anémie, leucopénie, thrombocytopénie)
- Confirmer par myélogramme

• Suspecter des saignements digestifs : anémie régénérative, thrombocytose, thrombopénie

 Examen biochimique :
• Suspecter une infiltration hépatique : ↑ de l’activité des ALAT et PAL :

• Suspecter des saignements digestifs : ↓ protéines totales, ↓ albumine, ↑ urée

 Echographie abdominale et cytoponctions :
•NL : adénomégalie
• Rate : splénomégalie, rate hétérogène, rate mitée
• Foie : hépatomégalie, parenchyme hétérogène
•Cytoponctions foie/rate :
-Sensibilité de l’échographie seule : faible
-Complications : dégranulation, saignement
-Traitement prophylactique : anti-histaminiques H1

 Radiographies thoraciques :
• Nœud lymphatique
• Rare métastases pulmonaires

Question 16

Tableau stade et sous stade

Question 17

Établir le grade

Answer 17

 Analyse histologique :
• Biopsie incisionnelle
•Exérèse chirurgicale

Question 18

Que regarder lors de l’analyse histologique

Answer 18

• Le grade : grading de Patnaik (I, II, III), grading de Kiupel (bas, haut)
Facteur pronostique

• La présence d’invasion vasculaire
Intérêt d’une thérapie adjuvante – gestion du risque métastatique

• Les marges
Intérêt d’une thérapie adjuvante – gestion du risque de récidive

• L’index mitotique
Facteur pronostique

Question 19

Pronostic

Answer 19

• Grade histologique : bas grade ou grade 1 après prise en charge chirurgicale et exérèse complète - bon pronostic

• Marqueur de prolifération
- Index mitotique : nombre de mitoses sur 10 champs à fort grossissement (histologie)
< 5 : survie médiane de 70 mois
> 5 : survie médiane de 2 mois

• Mutation du gène c-kit : pronostic négatif

• Stade clinique
- Infiltration viscérale :
Foie et rate : durée médiane de survie de 3 mois
Moelle osseuse : durée médiane de survie 1 mois

• Localisation : région inguinale, jonction cutanéo-muqueuse : pronostic négatif

• Signes cliniques : pronostic négatif

Question 20

Durée médiane de survie

Answer 20

•MCT de bas grade
- Exérèse chirurgicale complète seule : 90% en vie à 30 mois

•MCT de haut grade
- Exérèse chirurgicale complète seule : 50% en vie à 6-8 mois
- Exérèse chirurgicale complète, absence de métastase + chimiothérapie : 50% en vie à 3 ans

• Stade IV (Book et al 2011)
- Infiltration viscérale (foie /rate) : 3 mois
- Infiltration moelle osseuse : 1 mois

Question 21

Traitement

Answer 21

Diagnostic cytologique de mastocytome cutané
—> Bilan d’extension
—>
Absence de métastases
Métastases nodales loco-régionales
= exérèse chirurgicale est elle possible ? :
-OUI : chirurgie —> Analyse histologique
-NON : Chimiothérapie ou ITK : exérèse encore impossible ?
Présence de métastases viscérale —W Palliatif

Question 22

l’exérèse chirurgicale est elle possible ?

Si oui

Answer 22

• Tumeur localisée +/- retrait NL

• Exérèse chirurgicale :
Marges latérales : 2-3 cm
Marge profonde : 1 fascia

• Dégranulation possible :
Traitement prophylactique : anti-histaminique H1

Question 23

Une thérapie post opératoire est elle nécessaire ?

Prise en charge du risque métastatique

Answer 23

•Analyse histologique : grade, infiltration vasculaire
• Bilan d’extension

• Chimiothérapie adjuvante :
-Indications :
Grade : MCT haut grade, grade II, métastasé ou non, infiltration vasculaire
-Protocole :
Vinblastine + prednisolone : 2 mg/m2, IV, 8 séances
Lomustine + hépatoprotecteurs: 60-90 mg/m2, PO, 6 séances
• Toxicité : toxicité digestive, hématologique, hépatique (lomustine)
• Coût : 200-250 euros par séances

Question 24

Une thérapie adjuvante post opératoire est elle nécessaire?

Prise en charge du risque de récidive locale

Answer 24

• Radiothérapie adjuvante
-Indications :
Exérèse incomplète quelque soit le grade

• Pourcentage de contrôle : 85-95% pour bas grade et grade II pendant 1 à 2 ans

• Limites :
-Disponibilité des propriétaires
-Coût : 2000 – 4000 euros
-Peu de structures de radiothérapie en France

Question 25

L’exérèse chirurgicale non possible

Answer 25

•Contre-indications chirurgicales :
-Localisation anatomique (babine, vulve, prépuce, extrémités), taille
=> Cytoréduction

       -Stade clinique : métastases viscérales
       -Tumeurs multicentriques
       - Maladies intercurrentes 	
       => Traitement cytotoxique ou palliatif

Question 26

•Cytoréduction si pas d’exérèse

Answer 26

• Prednisolone
  % de réponse : 70-75%, réponse de courte durée (Stanclift et al 2008; Dobson et al 2004)
• Chimiothérapie :
  - Vinlastine, lomustine et prednisolone : 55-65% de réponse (Singh et al 1996; Liao et al 2002)
  - Vinblastine et prednisolone : 47% de réponse (O’Keefe et al 1990)
  - Lomustine et hépatoprotecteur : 44% de réponse (Rassnick et al 2008)
  - Toxicité : toxicité digestive, hématologique, hépatique (lomustine)
• Thérapie ciblée : inhibiteurs de tyrosine kinase
  -Mutation c-KIT PCR sur tissue
  -Masitinib : 12,5 mg/kg/ jour PO
  -Toceranib : 2,7 mg/kg/ L-M-V

     -% de réponse : 40-80%
  
     -Toxicité : digestive, hématologique, hépatique, urinaire (protéinurie), hypertension artérielle systémique

Question 27

si pas d’exerese
métastases viscérales

Answer 27

•Palliative :
- Prednisolone
- Antihistaminique H1 : promethazine, chlorepheniramine, diphenhydramine
- Antihistaminique H2 : cimetidine, famotidine, ranitidine

• Chimiothérapie ou ITK :
- Vinblastine, lomustine et prednisolone
- Toceranib ou mastinib

Question 28

Tableau traitement analyse histologique